Actu 2010-2011

Actualités - Dernières nouvelles - Années 2010 & 2011

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« Une fois de plus la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (pour 2015), n’aura pas permis de mettre un terme à la scandaleuse rente de situation des fausses innovations extrêmement coûteuses de la liste des médicaments remboursés en sus des prestations d’hospitalisation, et cette fameuse liste n’est toujours pas gérée « indication par indication » comme le réclame depuis novembre 2010 le Conseil de l’Hospitalisation, et comme le prévoyait l’article 51 de la LFSS 2014. Dans un autre domaine qui était susceptible de fortement contribuer à générer les 50 milliards d’euros de réduction de la dépense publique attendus d’ici 2017, à savoir l’efficience de la prescription médicamenteuse en ville, il n’est malheureusement pas encore question de rendre opérante la visite des délégués de l’assurance maladie sur le médicament ou de la remplacer par une alternative plus crédible, face à la toute puissante visite médicale des firmes. Rendez-vous à l’automne 2015 ! »

08/11/2011 - Gérer « indication par indication » les médicaments de la liste en sus, une solution « dans les tuyaux », médicalement justifiée, éthique et responsable pour trouver les 700 millions d’euros d’économies manquantes afin d’abaisser l’ONDAM 2012 à 2,5%

Valérie Pécresse, ministre du budget, l'avait annoncé au Sénat lundi : sous deux semaines un Projet de Loi de la sécurité sociale pour 2012 rectificatif sera présenté au Parlement afin d’intégrer le nouveau plan de rigueur décidé ce week-end et présenté hier soir au JT 20h par le premier ministre lui-même sur TF1. Précisions de François Fillon, s'agissant des dépenses d'assurance maladie les mesures porteront essentiellement sur les médicaments...

Un ONDAM qui passe de +2,8% à 2,5% sous l’effet du rabot, ce sont 700 millions d’euros de dépenses en moins qu’il faudra bien trouver…

Comment ne pas faire le lien avec le rapport au parlement sur la tarification à l’activité (T2A) rendu public voici quelques jours, lequel met un coup de projecteur, peut être pour préparer les opinions, sur une prochaine refonte de la liste des médicaments onéreux (page 17 et 18, au point « 1.5.1 Vers plus de lisibilité du financement des médicaments et des dispositifs médicaux onéreux et innovants »). Ce chapitre décline les principes adoptés par le Conseil de l’Hospitalisation dans sa recommandation 2010-25¹ (reproduite intégralement en annexe 1 du rapport) pour inscrire, refuser l’inscription ou radier des médicaments de la liste remboursée en sus des GHS.

Décryptage :

La liste des médicaments onéreux (prévue à l'article L.162-22-7 du Code de Sécurité Sociale), qui avait originellement vocation à faciliter l’accès pour tous les patients aux innovations thérapeutiques forcément coûteuses, représente aujourd’hui 40% à 60% de la dépense totale en médicaments des grands centres hospitaliers, universitaires ou non. Une dépense total qui a plus que doublé en à peine dix ans, en grande partie avec la création de cette liste.

Selon les estimations de l’ATIH (agence), ces médicaments et DMI (dispositifs médicaux implantables) onéreux auraient représenté 2,727 milliards d’euros de dépenses en 2010 (Source : Les réalisations de la campagne budgétaire 2010. ATIH. 29/07/2011)

Ici même, dans un article du 18/08/2011 intitulé « La liste des médicaments onéreux : Propositions pour réformer un système dispendieux, opaque, irrationnel et non éthique, qui profite bien plus aux firmes qu’aux patients », nous avions présenté le tableau édifiant de la « minceur » du progrès thérapeutique réellement apporté dans leurs principales indications AMM par les 10 molécules anticancéreuses les plus coûteuses en 2008 et 2009 selon les chiffres de l’INCa (Institut national du cancer) et d’après les évaluations de l’amélioration du service médical rendu (ASMR) effectuées par la commission de la transparence de la HAS (Haute Autorité de Santé).

En effet, selon l’INCa, et dans l’attente du classement 2010, les onze molécules suivantes en tête des palmarès 2008 et 2009 des molécules anticancéreuses les plus coûteuses de la liste remboursée en sus*, bévacizumab (AVASTIN®), rituximab (MABTHERA®), trastuzumab (HERCEPTIN®), docétaxel (TAXOTERE®), pémetrexed (ALIMTA®), Cétuximab (ERBITUX®), bortézomib (VELCADE®), irinotécan (CAMPTO®), gemcitabine (GEMZAR®), doxorubicine (CAELYX®), et oxaliplatine (ELOXATINE®), représentaient plus de 92% de la dépense totale.

Seules 18% des principales indications de ces médicaments représentent un progrès majeur ou important.

Pourtant, et nous ne disposions pas de cette information lors de la rédaction de l’article susmentionné, le Conseil de l’Hospitalisation dans sa recommandation 2010-25 est très explicite quant aux critères qu’il entend suivre pour éclairer la décision du ministre sur l’inscription ou le refus d’inscription et la radiation de spécialités de la liste en sus :

« Un médicament pour lequel aucune amélioration du service médical rendu (ASMR de niveau V), ou bien une amélioration mineure du service médical rendu (ASMR de niveau IV) portant sur l’ensemble de la population cible de l’indication concernée, a été reconnue par la commission de la transparence (CT) par rapport à tous les comparateur(s) ou alternatives thérapeutiques (médicaments, dispositifs médicaux, actes) financés dans les tarifs d’hospitalisation, ne doit pas être inscrit sur la liste hors T2A »

« L’examen (portant notamment sur le niveau de l’ASMR) est conduit pour chacune des indications thérapeutiques de l’AMM »

Avant de recommander la radiation d’un médicament de la liste en sus « Il convient dans tous les cas d’examiner la situation des médicaments à même visée thérapeutique afin de préserver une égalité de traitement » (risque de report de prescription vers des médicaments maintenus sur la liste)

Cette recommandation dont nous allons bientôt fêter le premier anniversaire, n’a toujours pas été suivie d’effet par le Ministre en charge de la santé.

Le coup de rabot donné à l’ONDAM lui fourni une occasion inespérée pour la mettre en application…

Notons qu’une telle mesure ne risque pas d’être mal accueillie par les spécialistes du cancer, puisqu’elle était appelée de ses vœux par l’INCa, dans son rapport sur les chimiothérapies du Cancer en 2009², comme en attestent les extraits reproduits ci-dessous du chapitre « VII. Réflexions et propositions pour améliorer l’usage, en termes de sécurité et de maîtrise des coûts, des molécules innovantes et coûteuses en chimiothérapie anticancéreuse » :

« Pour ne pas inciter à l’utilisation de molécules non innovantes bien que coûteuses, la question de leur maintien sur la liste pourrait être posée pour les médicaments dont l’amélioration du service médical rendu est modérée mineure ou absente (niveau II, IV et V), pour ne réserver cette inscription qu’aux seules molécules ayant une ASMR majeure ou importante (niveau I et II) »

De plus, « s’il existe des niveaux des niveaux de SMR et d’ASMR différents selon des indications, l’inscription pour les seules indications de SMR majeur ou important et d’ASMR I, II serait à envisager »

Cette dernière observation implique bien évidemment une gestion « indication par indication » de la liste en sus, qu’il sera relativement facile à contrôler dans les informations codées du PMSI transmises par les établissements de santé (Les agences régionales de santé, les OMEDIT et les caisses d’assurance maladie, par l’intermédiaire de l’ATIH, disposent d’outils performants pour assurer ces contrôles de conformité aux référentiels de bon usage, en particulier en allant vérifier la compatibilité de la prescription d’une molécule onéreuse dans une indication donnée avec les diagnostic principaux, reliés ou associés…)

Y A PU KA….

Bien cordialement

François PESTY

(*) : Depuis mars 2010, 3 molécules (gemcitabine, irinotécan et oxaliplatine) qui avaient perdu leurs brevets ont été radiées de la liste.

[1] Recommandation N°2010-25 du 18 novembre 2010 relative à la liste des médicaments facturés en sus des prestations d’hospitalisation. Conseil de l’Hospitalisation.

[2] Situation de la chimiothérapie des cancers en 2009. Point VII.1 « La révision des molécules inscrites dans la liste en sus des GHS ». INCa. Novembre 2009.

22/10/2011 - A l’hôpital, et à titre expérimental, les visiteurs médicaux seraient donc contraints par la Loi à des visites « collectives » pour présenter les … tubes de vaseline officinale !

Si vous êtes visiteur médical dans l’industrie du médicament, vous avez probablement reçu le programme des prochains « Entretiens de la VM » prévus le 8 novembre 2011, une réunion annuelle à ne manquer sous aucun prétexte où sera présent tout le gotha du marketing et des ventes pharmaceutiques.

Télécharger le programme en cliquant sur l’image ci-dessous.

A noter que nous y retrouverons un ex-Directeur Général de la HAS et un ancien Rapporteur Général des Assises du médicament…

Le ton est donné par l’éditorial. C’est bien sur le projet de Loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, qui y tiendra la vedette. Et notamment, La fameuse et tant redoutée expérimentation prévue à l’hôpital d’une visite médicale « collective » ; En groupe, les médecins seraient moins influençables et l’organisation de réunions collectives serait plus complexe…

Après amendement en première lecture à l’Assemblée nationale, examinons-donc ce que prévoit le texte qui sera soumis prochainement au Sénat :

« Art. 19

I. – À titre expérimental et pour une période ne pouvant excéder deux ans, l’information par démarchage ou la prospection pour les produits de santé mentionnés à l’article L. 5311-1 du code de la santé publique, à l’exception des produits visés aux 1° à 3° de l’article R. 5121-77 du même code, effectuée dans les établissements de santé ne peut avoir lieu que devant plusieurs professionnels de santé, dans les conditions définies par convention conclue entre chaque établissement de santé et l’employeur de la personne concernée, dont les modalités sont définies par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de la Haute Autorité de santé ».

Par curiosité je vous recommande d’aller voir de plus près l’article R 5121-77 du CSP ;

En clair, les médicaments suivants ne sont donc pas (plus) concernés et continueront à pouvoir être présentés en face à face :

1° Médicament réservé à l'usage hospitalier ;

2° Médicament à prescription hospitalière ;

3° Médicament à prescription initiale hospitalière ;

On se demande alors qu’est-ce qu’il va bien rester aux visiteurs médicaux à présenter collectivement à l’hôpital ?

Ah, oui, peut être des tubes de vaseline officinale…

Bien cordialement

François PESTY

26/08/2011 – La nouvelle convention médicale récompensera aussi bien les médecins les plus efficients que ceux qui ont la main lourde sur l’ordonnance…

Que la nouvelle convention médicale¹ signée le 26 juillet avec les syndicats représentatifs des médecins, ait fait voler en éclat le système du paiement à l’acte en introduisant une part de rémunération à la performance est sans nul doute une excellente chose.

Cependant, ne nous réjouissons pas trop vite car à y regarder de plus près, il semble que l’assurance maladie ait été un peu vite en besogne pour fixer ses indicateurs « d’efficience de la prescription ».

Analyse

31% de la prime à la performance concernera les indicateurs d’efficience de la prescription de médicaments.

Revoyons tout d’abord les équations du problème, telles qu’elles sont sensées avoir été optimisées par l’assurance maladie au prix d’une négociation difficile, nous a-t-on dit, avec les syndicats, et menée de main de maître par son directeur Frédéric Van Roekeghem.

Tableau comparatif des indicateurs d’efficience de la prescription médicamenteuse – Nouvelle convention médicale¹ et ancien CAPI²

Items

Indicateur d’efficience

Objectifs cibles¹
(CAPI²)

Formulation équivalente de l’objectif cible

MEDIC’AM
2009³

Minima¹ de boites ou de patients*
(CAPI²)

Points

Montant de la prime

Antibiotiques

Nombre de boîtes d’antibiotiques prescrits dans le répertoire des génériques / nombre total d’antibiotiques prescrits

≥90%
(90%)

< 10% des boites d’ATB sous forme de : TEXODIL®/TAKETIAM®, PYOSTACINE®, KETEK®, TAVANIC®, IZILOX®

91,2%

(40)

420 €

Inhibiteurs de la pompe à protons

Nombre de boîtes d’IPP prescrits dans le répertoire des génériques / nombre total d’IPP prescrits

≥85%
(80%)

< 15% des boites d’IPP sous forme de : INEXIUM®, PARIET®

62,8%

(35)

420 €

Statines

Nombre de boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques / nombre total de statines prescrites

≥70%
(70%)

< 30% des boites de statines sous forme de : TAHOR®, CRESTOR®

44,6%

(30)

420 €

Antihypertenseurs

Nombre de boîtes d’antiHTA prescrits dans le répertoire des génériques / nombre total d’antiHTA prescrits

≥65%
(65%)

< 35% des boites d’antiHTA dans la liste des princepsnon génériqués⁴

64,6%⁴

(130)

385 €

Antidépresseurs

Nombre de boîtes d’antidépresseurs prescrits dans le répertoire des génériques / nombre total d’antidépresseurs prescrits

≥80%
(80%)

< 20% des boites d’antidépresseurs sous forme de : SEROPLEX®, CYMBALTA®, mais aussi LAROXYL®, TOFRANIL®…

81,7%
(2008)

(30)

385 €

IEC

Nombre de boîtes d’IEC prescrits / nombre total d’IEC + sartans prescrits

≥65%
(65%)

< 35% des boites d’IEC+sartans sous forme de sartans

38,9%

(50)

385 €

Aspirine

Nombre de patients traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l’ensemble des patients traités par antiagrégants

plaquettaires

≥85%
(85%)

< 15% des patients traités par antiagrégants plaquettaires sans aspirine : PLAVIX® et clopidogrel Gé, EFIENT®, TICLID®, PERSANTINE®

67,2% des boites
(2008)

10*

(10*)

385 €

Total

400

2800 €

Nous constatons que seul l’objectif cible des IPP a été légèrement relevé (de 80% à 85%) et que seul le seuil de prescription des antihypertenseurs définissant l’éligibilité à la prime a été modifié (abaissé de 130 à 30 boites ?).

Pour le reste, la convention réalise ni plus ni moins qu’un « copier-coller » des modalités déjà présentes dans feu le CAPI…

Pour les antibiotiques, les antihypertenseurs et les antidépresseurs, notons que les objectifs cibles n’ont rien d’ambitieux, puisqu’il était déjà atteints ou presque en 2009…

Pour l'essentiel, les indicateurs d’efficience retenus dans la nouvelle convention médicale ne visent qu’à favoriser le recours à des médicaments appartenant au répertoire des médicaments génériques. Il semblent borgnes à l'idée que le répertoire des génériques offre à présent un réservoir inépuisable de fausses innovations presqu'aussi onéreuses que les rares princeps "blockbusters" qui n'y figurent pas encore.

Poussons donc nos investigations un peu plus en avant afin de vérifier si le nouveau système conventionnel rémunèrera effectivement les médecins les plus efficients. A cette fin, nous proposons l’étude suivante.

Objectif de l’étude

Comparer le coût des prescriptions de deux médecins généralistes, les Dr. Remedo EFFICIUS et Innovacio PICSOU, qui obtiendront chacun en 2012 la prime maximale d’efficience, malgré des pratiques plutôt divergentes...

Méthodologie

Pour simplifier l’analyse, les deux omnipraticiens auront exactement le même nombre de patients qui les ont désigné comme médecin traitant (les patientèles sont identiques) et auront prescrit au terme de l’année 2012 autant de boites de médicaments dans chacune des classes entrant dans le champ conventionnel… L'étude est donc centré sur l'aspect qualitatif des prescriptions médicamenteuses. Au demeurant, comme les indicateurs sont exprimés en pourcentage du volume total de prescription, l'aspect quantitatif n'est pas appréhendé par la convention, ce qui en constitue déjà une importante lacune.

Les coûts de traitements ont été déterminés à partir des prix mentionnés dans la BdM_IT, base des médicaments et informations tarifaires de l’assurance maladie.

Les tableaux ci-après témoignent de l’écart de pratique entre ces deux généralistes qui au final obtiendront chacun la prime maximale.

Les graphiques permettent de comparer les coûts moyens de leurs ordonnances. A vous de juger si la performance est justement rétribuée…

Le détail des calculs est téléchargeable ici

Résultats

Passons au crible les sept thématiques du médicament faisant l'objet d'une prime à la performance pour prescription efficiente.

ANTIBIOTIQUES

Antibiotiques dans le répertoire des génériques

Coût de traitement journalier

% boites prescrites

Dr Remedo EFFICIUS

Dr Innovacio PICSOU

Amoxicilline Gé 500mg gélules

0,69 €

50%

Amoxicilline + Acide clavulanique Gé

1,58 €

20%

Cefpodoxime Gé 100mg

2,94 €

10%

50%

Ceftriaxone Gé 1G inj.

7,86 €

10%

30%

Total boites dans le répertoire des génériques

90%

A noter que l’amoxicilline seule constitue selon l’Afssaps⁵ l’antibiotique de première intention dans la majorité des indications justifiées (angine à streptocoques) et dans l’indication la plus redoutée (pneumonie communautaire).

INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS (IPP)

IPP dans le répertoire des génériques

Coût de traitement (28 jours)

% boites prescrites

Dr Remedo EFFICIUS

Dr Innovacio PICSOU

Lansoprazole Gé 15mg

9,89 €

55%

OGASTORO® 15mg

11,29 €

15%

OGASTORO® 30mg

20,51 €

40%

Oméprazole Gé 10mg

12,98 €

30%

Oméprazole Gé 20mg

16,82€

30%

Total boites dans le répertoire des génériques

85%

Remarquons que la spécialité OGASTORO®, une forme orodispersible du lansoprazole, permet en toute impunité au laboratoire TAKEDA de contourner les génériques(1,2 millions de boites remboursées en 2009, soient 20% environ des boites de lansoprazole qui échappent ainsi à la substitution). Elle permet aussi au Dr Innovacio PICSOU de prescrire dans le répertoire un médicament de marque non copié, sans rien perdre de sa prime à la performance.

STATINES

Statines dans le répertoire des génériques

Coût de traitement mensuel

% boites prescrites

Dr Remedo EFFICIUS

Dr Innovacio PICSOU

Pravastatine Gé 10mg

6,52 €

50%

Simvastatine Gé 20mg

13,67 €

Simvastatine Gé 40mg

17,30 €

10%

Fluvastatine Gé 80mg

18,49 €

20%

FRACTAL® 80mg ‘NS’ (mention « non substituable)

32,89 €

30%

ELISOR® 40mg ‘NS’ (mention « non substituable)

16,82€

10%

Total boites dans le répertoire des génériques

36,78 €

70%

Observons tous d’abord que TAHOR® devrait perdre ses brevets en Europe dans le courant de l’année 2012^6,7, ce qui ouvrira la voie à de nouvelles prescriptions coûteuses dans le répertoire des génériques.

Puisque l’ézétimibe, un hypolipémiant inhibant l’absorption intestinale du cholestérol, n’appartient pas à la classe des statines, bien qu’il soit prescrit dans les mêmes indications, un médecin pourra donc prescrire sans sanction sur ses primes autant d’ÉZÉTROL (42,20 € la boite) et d’INÉGY (55,15 € et 60,83 € la boite selon le dosage à 20 ou 40 mg de la simvastatine) qu’il le souhaitera, pour peu qu’il prescrive 30 boites dans l’année d’une statine présente au répertoire des génériques. Et ce, même si la molécule « ézétimibe » n’a toujours pas prouvé le moindre bénéfice clinique par rapport aux statines éprouvées, et qu’il a pu montrer qu’il favorisait certains cancers. C’est « banco » pour les laboratoires MSD !

ANTIHYPERTENSEURS

Antihypertenseurs dans le répertoire des génériques

Coût de traitement mensuel

% boites prescrites

Dr Remedo EFFICIUS

Dr Innovacio PICSOU

ESIDREX® 25mg (hydrochlorothiazide, HCTZ)

2,62 €

15%

Amlodipine Gé 10mg (inhibiteur calcique)

8,82 €

20%

Captopril + HCTZ Gé 50mg/25mg (IEC+HCTZ)

11,03 €

25%

BAYPRESS® 20mg NS (inhibiteur calcique)

17,32 €

10%

Losartan + HCTZ Gé 100mg/25mg (sartan + HCTZ)

19,09 €

Périndopril Gé 8mg (IEC)

22,68€

25%

COTAREG® 160mg/12,5mg NS (sartan + HCTZ)

27,28 €

30%

Total boites dans le répertoire des génériques

65%

Remarque : Pour les antihypertenseurs possédant d’autres indications que l’hypertension (exemple, l’amlodipine dans l’angor, le captopril après infarctus du myocarde…), il sera impossible de distinguer ce qui relève de l’HTA…

ANTIDÉPRESSEURS

On a beau chercher dans le répertoire des génériques établi par l’Afssaps dans sa dernière version (03/2011), certains antidépresseurs sont tellement anciens et si peu coûteux, qu’ils n’ont pas intéressé le moindre fabricant de générique. Résultats, le répertoire offre un choix restreint aux seuls médicaments de la classe des « inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine » (ISRS) et à quelques rares représentants plus récents (donc plus onéreux) de la classe « autres antidépresseurs ». C’est dommage de s’en tenir à un périmètre aussi restrictif, surtout pour des médicaments qui n’ont pas vraiment prouvé qu’ils apportaient un réel bénéfice à la prise en charge de l’épisode dépressif majeur.

Antidépresseurs dans le répertoire des génériques

Coût de traitement mensuel

% boites prescrites

Dr Remedo EFFICIUS

Dr Innovacio PICSOU

Fluvoxamine Gé 50mg

5,60 €

50%

Miansérine Gé 30 mg

7,12 €

25%

Mirtazapine Gé 15mg orodispersible

9,64 €

10%

Fluoxétine Gé 20mg

10,49 €

Venlafaxine Gé LP 75mg

13,34 €

SEROPRAM® 20mg NS

19,14 €

25%

EFFEXOR LP 75 mg NS

19,33 €

40%

Total boites dans le répertoire des génériques

80%

S’agissant des antidépresseurs, le mieux serait probablement de les prescrire le moins souvent et le moins longtemps possible, surtout chez le sujet âgé. A en croire une étude observationnelle menée chez plus de 60.000 patients âgés de 65 à 100 ans et qui vient d’être publiée ces jours-ci dans le BMJ⁸, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, antidépresseurs les plus prescrits, augmentent de 66% le risque de chute et de 52% celui d’hyponatrémie. La mortalité toutes causes est la plus augmentée (+66%) avec la classe « autres antidépresseurs », de même que les tentatives de suicide et les automutilations dont le risque est multiplié par 5. Et en définitive, les « bons vieux » antidépresseurs tricycliques sont ceux qui présentent les ratios de risque les moins préoccupants.

IEC ET SARTANS

IEC / total IEC + sartans

Coût de traitement mensuel

% boites prescrites

Dr Remedo EFFICIUS

Dr Innovacio PICSOU

Captopril + HCTZ Gé 50mg/25mg

11,03 €

30%

Enalapril Gé 20mg

13,26 €

20%

Ramipril Gé 5mg

11,81 €

15%

Ramipril Gé 10mg

17,26 €

Périndopril Gé 8mg

22,68€

BIPRETERAX® 10 mg/2,5mg

22,68€

20%

COTRIATEC®

23,87 €

35%

Total boites dans le répertoire des génériques

65%

COTRIATEC® n’est toujours pas génériqué, plusieurs années après la perte du brevet du TRIATEC®…

Pourquoi aussi ne pas avoir étendu le panier « IEC + sartans » définissant le dénominateur à un médicament voisin, le RASILEZ®, inhibiteur de la rénine, très coûteux ? Celui-ci n’apporte aucun progrès thérapeutique selon les experts de la HAS (ASMR V).

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

L’indicateur ne s'exprime pas ici en pourcentage de boites mais de patients.Comme il n’est pas précisé s’il s’agit de patients traités par aspirine seule ou si le ratio tient compte des patients traités par association d’antiagrégants plaquettaires dont l’aspirine, « tous les coups sont permis ». Il suffira au Dr Innovacio PICSOU de co-prescrire de l’aspirine le plus souvent possible avec le clopidogrel ou, le PLAVIX® assorti de la mention « NS ». Et tanpis si le malade saigne, pourvu que la prime soit préservée…

Les deux omnipraticiens ont chacun 100 patients traités par antiagrégants plaquettaires

% patients sous aspirine parmi ceux traités par antiagrégants plaquettaires

Coût de traitement (30 jours)

Nombres de patients

Dr Remedo EFFICIUS

Dr Innovacio PICSOU

Aspirine seule : KARDEGIC® 75mg, 160mg ou 300mg

2,81 €

Clopidogrel Gé 75mg seul

30,08 €

PLAVIX® 75mg NS seul

49,08 €

Clopidigrel Gé 75mg + aspirine

32,89 €

PLAVIX® 75mg NS+ aspirine

51,89 €

Nbre de patients sous antiagrégants plaquettaires

100

Nbre de patients traités par clopidogrel

Nbre de patients sous aspirine à dose cardiologique

% de patients sous aspirine

85%

SYNTHÈSE GÉNÉRALE

Classe thérapeutique

Nbre de boites/an
ou dejours de traitement/an

Coût de traitement /j ou /mois

Montants annuels des prescriptions

Dr Remedo EFFICIUS

Dr Innovacio PICSOU

Dr Remedo EFFICIUS

Dr Innovacio PICSOU

Antibiotiques

2.664 j/an

1,93 €/j

4,38 €/j

5.142 €

11.668 €

IPP

476 btes/an

10,98 €/mois

17,58 €/mois

5.226 €

8.368 €

Statines

401 btes/an

10,73 €/mois

26,85 €/mois

4.303 €

10.767 €

Antihypertenseurs

1.256 btes/an

9,03 €/mois

23,98 €/mois

11.342 €

30.119 €

Antidépresseurs

502 btes/an

6,38 €/mois

17,69 €/mois

3.203 €

8.880 €

IEC

892 btes/an

11,90 €/mois

22,90 €/mois

10.615 €

20.427 €

Antiagrégants plaquettaires

306 btes/an

11,41 €/mois

44,11 €/mois

3.491 €

13.498 €

Total général

43.331 €

103.722 €

Toute ressemblance avec des médecins généralistes existants ou ayant existé serait involontaire…

Au total, le Dr Innovacio PICSOU, friant d’innovations, ordonnera en 2012 pour plus 60 000 € de dépenses supplémentaires de médicaments que le Dr Remedo EFFICIUS. Et il faudra encore lui dire merci, car il recevra en 2013 des mains de l’assurance maladie la même prime de 3 800 € attribuée à son confrère beaucoup plus soucieux d'efficience.

Et vous trouvez ça normal ?

Conclusion

La seule prescription dans le répertoire des génériques n’est plus en mesure de garantir l’efficience, car il renferme à présent un éventail très large de rapports coût/efficacité dans chaque classe thérapeutique ;
Les indicateurs ne prennent pas en compte la pertinence des posologies retenues ;

La possibilité laissée au médecin d’inscrire « NS » (non substituable) sur l’ordonnance, réduit encore l’efficacité déjà faible du dispositif ;

Le périmètre des classes thérapeutiques défini de façon trop restrictif dans certains cas, laisse la voie libre à des prescriptions particulièrement inefficientes non sanctionnées par le présent mode de calcul.

Inversement, le système n’incite pas à la prescription vertueuse de certaines spécialités encore crédibles et très peu onéreuses, au seul motif que faute de copies existantes, elles ne figurent pas dans le répertoire des génériques (exemple : les antidépresseurs tricycliques comme l’amitriptyline) ;

Au total, les objectifs d’efficience de la prescription tels qu’ils ont été fixés dans la nouvelle convention ne favorisent que très peu la « juste prescription ».

Il est probable que d’autres motivations (électorales ?) aient pris le pas sur les intentions affichées

La Cnamts s’est bien gardée de chiffrer dans la convention le rendement des actions de maîtrise médicalisée portant sur le médicament, se contentant d’un laconique « Dans l’attente d’un avenant à la présente convention portant sur les thèmes et objectifs de maîtrise médicalisée pour l’année 2012, sont ici rappelés ceux retenus dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2011 ». Preuve s’il en était besoin, que ce dispositif a été proposé à la « va vite », sans préparation, et que l’objectif était de signer coûte que coûte…

Le nouveau dispositif conventionnel en matière d’efficience des prescriptions médicamenteuses sera-t-il incitatif ?

Que pensez-vous qu’il puisse rapporter comme économies ?

Des objectifs chiffrés se rapportant à 4 classes thérapeutiques avaient été proposés ici même, dans une « nouvelle feuille de route pour 2012, 2013 et 2014 ». Leur atteinte représenterait plus d’un milliard d’euros d’économie cumulée en 2014…

François PESTY

[1] Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011 :

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/joe_20110925_0016.pdf

[2] Décision du 9 mars 2009 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la création d’un contrat type d’amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés (CAPI) : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020534299

[3] MEDIC’AM 2009 : Fichier Excel avec le détail des remboursements de médicaments pour les années 2004-2009 :

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MEDICAM_2004-2009.zip

[4] Faute d’une définition dans le texte conventionnel signé le 26/07 par les syndicats, les classes suivantes ont été prises en compte pour l’analyse des données MEDIC’AM 2009 corrigées des grands conditionnements : « antihypertenseurs », « bétabloquants », « inhibiteurs calciques » et « médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine » (à savoir respectivement les classes ATC « C02 », « C07 », « C08 », « C09 ») et l’hydrochlorothiazide (ESIDREX®, classe ATC « C03AA02 »). La liste "rouge" des princeps non génériqués dont il conviendra d’éviter la prescription pour atteindre l’objectif cible comprendrait notamment : Un inhibiteur de la rénine, RASILEZ® ; 5 des 7 sartans : TEVETEN®, APROVEL®, KENZEN®/ATACAND®, MICARDIS®/PRITOR, OLMETEC®/ALTEIS® et leurs associations fixes à l’hydrochlorothiazide (COTEVETEN®, COAPROVEL®, COKENZEN®/HYTACAND®, MICARDPLUS®/PRITORPLUS®, COOLMETEC®/ALTEISDUO® ;des associations fixes de sartans et d’amlodipine : SEVIKAR®/AXELER®, EXFORGE® ; des IEC récents : MOEX®, ZOFENIL®/TEOULA®, TANATRIL® et leurs associations au diurétique thiazidique : ZOFENILDUO®/COTEOULA®, un IEC moins récent associé au thiazide, COTRIATEC® (toujours sans générique malgré la perte du brevet de TRIATEC®, ramipril), des associations IEC avec inhibiteurs calciques : ZANEXTRA®/LERCAPRESS®, COVERAM® ; des inhibiteurs calciques : CALDINE®, IPERTEN®, ZANIDIP®, LERCAN® ; Quelques α-bloquants peu utilisés (ALPRESS®/MINIPRESS®)

[5] Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires. Recommandation de bonne pratique. Afssaps. Novembre 2005 ;

[6] Le Top 10 à horizon 2012 - Les pipelines face à la menace générique. Pharmaceutiques – mars 2008 : www.pharmaceutiques.com/phq/mag/pdf/phq155_40_dossier.pdf

[7] guide « Marketing Communication Santé 2011 » (Edition Tarsus France / WordPress - Mars 2011) : http://www.marketing-sante-guide.fr/wp-content/uploads/2011/contenu.pdf

[8] Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. Carol Coupland et al. BMJ 2011;343:doi:10.1136/bmj.d4551 (Published 2 August 2011) : http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4551.full.pdf?sid=1fd25f41-fed5-4dff-a0ea-7fccf0fe27f6

18/08/2011 – La liste des médicaments onéreux : Propositions pour réformer un système dispendieux, opaque, irrationnel et non éthique, qui profite bien plus aux firmes qu’aux patients

Garantir à tous les français l’accès aux innovations thérapeutiques, telle était la bonne intention qui avait présidé à la création de la liste des médicaments et des dispositifs médicaux implantables pris en charge par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation. Cette liste est définie à l’article L162-22-7 du code de la sécurité sociale.

L’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) a publié le 29 juillet 2011 dans un silence assourdissant son rapport sur les dépenses d'assurance maladie relatif aux établissements de santé en 2010. Celui-ci détaille notamment le poste des médicaments et DMI remboursés en sus du GHS ;

Des dépenses galopantes dans les établissements publics de santé et sous contrôle dans le privé

Le graphique ci-après, issu des données publiées par l’ATIH (tableau en annexe page 150), atteste d’une évolution toujours très dynamique des dépenses dans les établissements publics, qui contraste avec la stabilité observée dans les hôpitaux privés.

Une décélération trompeuse des dépenses dans le public, biaisée par une modification du périmètre de la liste

Il serait cependant hâtif de conclure à une décélération des dépenses au vu d’un taux d’évolution à 4,8% en 2009/2010, inférieur de moitié aux 8,9% constatés en 2008/2009. En effet, la radiation massive au 1^er mars 2010^1,2 de 182 spécialités pharmaceutiques correspondant à 5 molécules majeures en cancérologie, la paclitaxel (TAXOL®), la vinorelbine (NAVELBINE®), l’oxaliplatine (ELOXATINE®), la fludarabine (FLUDARA®), et l’épirubicine (FARMORUBICINE®), ainsi que leurs génériques, a rétréci considérablement cette liste ;

Du même coup, faire baisser avec un train de retard l’objectif de taux national d’évolution des dépenses de médicaments et DMI remboursés en sus du GHS de 10% en 2009³, à 8% en 2010⁴ (Roselyne BACHELOT-NARQUIN), puis à 3% en 2011⁵ (Xavier BERTRAND), n’est pas très sérieux… Cela rappelle les objectifs conventionnels de dépenses de médicaments fixés chaque année aux médecins libéraux par l’assurance maladie, atteints sans qu’ils n’aient besoin de lever le stylo, car les prévisions sur lesquelles sont basés ces objectifs ne tiennent pas compte des baisses de prix des médicaments négociées par les CEPS (comité économique des produits de santé)…

Des objectifs budgétaires très généreusement et systématiquement surévalués en ce qui concerne le médicament et les DMI onéreux

Le graphique ci-dessous présente l’évolution de l’erreur prévisionnelle en faveur des hôpitaux. Une erreur de prévision entre objectif et réalisation qui va croissante pour les médicaments et dispositifs onéreux ; L’erreur relative atteint même 12% pour les hôpitaux privés pour lesquels 1,6 milliards d’euros avaient été budgétés en 2010.

L’Etat aurait-il trouvé là un moyen masqué de lâcher un peu de lest sur des tarifs gelés depuis 2010 ?

Une grande opacité dans les décisions d’inscription et de radiation de la liste

Le rationnel des décisions des radiations précitées, et qui se sont poursuivies en 2011^6,7 (102 spécialités à base de gemcitabine, GEMZAR®, d’irinotécan, CAMPTO®, et d’époïétine alpha, DYNEPO®), ce qui ne manquera pas de compliquer aussi les analyses ultérieures, pas plus que celui qui conduit à de nouvelles inscriptions, toujours plus nombreuses, est secrètement gardé par nos institutions. Chaque arrêté de radiation co-signé pour les ministres de la santé et du budget par délégation par leurs sous-directions respectives, est affublé d’un ou plusieurs « Vu la recommandation du conseil de l’hospitalisation N°… en date du … relative à la mise à jour de la liste des spécialités pharmaceutiques facturables en sus des prestations d’hospitalisation viséel’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale ». Ces recommandations du conseil de l’hospitalisation, organe dont le secrétariat est assuré par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), sont inaccessibles au commun des mortels. Mes demandes réitérées depuis un an sont restées lettres mortes, ce qui m’amenera dans les prochains jours à saisir la CADA (commission d’accès aux documents administratifs).

Pour autant, les molécules radiées n’ont pas démérité et correspondent le plus souvent encore à des « gold standards » en cancérologie. Cependant, leur retrait de la liste équivaut à un enterrement de première classe. L’équivalent d’un déremboursement en quelque sorte. Le fait qu’elles doivent être financées par les recettes de l’activité dès lors qu’elles quittent la liste, contrairement aux spécialités qui y restent et qui sont prises en charge « rubis sur l’ongle » par l’assurance maladie, créé une pression de sélection inacceptable sur le plan éthique pour les évincer des prescriptions des oncologues et radiothérapeutes ; Une médecine à deux vitesses, qui ne se justifierait que par l’assurance pour le patient de tirer le bénéfice d’un progrès thérapeutique réel et incontestable…

Les médicaments de la liste correspondent rarement à de réelles innovations thérapeutiques

Hélas, le tableau suivant ne laisse aucun doute quant au caractère très contestable de la présence des spécialités anticancéreuses sur la liste en raison du progrès thérapeutique qu’elles sont supposées apporter.

Les classements 2008 et 2009 réalisés par l’INCa (Institut National du Cancer) des 10 premières molécules onéreuses dans le traitement du cancer, totalisant plus de 90% de la dépense, sont repris et pour chacune d’elles, le « progrès thérapeutique » tel qu’il a été évalué par les experts de la commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé pour ses principales indications est reporté dans la colonne « ASMR » (amélioration du service médical rendu).

Nous aurions souhaité bien entendu pouvoir présenter le classement 2010. Mais, l’INCa ne l’a toujours pas publié en août 2011. Contrairement aux données de remboursement des médicaments par le régime général pour la médecine ambulatoire, diffusées dans leur détail, même tardivement par la CNAMTS, celles concernant l’hôpital restent « secret défense ». Seuls quelques éléments filtrent dans les analyses de l’INCa et de l’Afssaps. D'ailleurs, le rapport annuel de l'INCa se contente de donner le classement des 10 premières molécules et leurs parts (en %) dans la dépense totale pour les hôpitaux publics et les ESPIC (établissements de santé privés d’intérêt collectif, anciennement dénommés « PSPH » pour « participant au service public hospitalier ») et pas pour les privés à but lucratif. Il se garde bien de divulguer les montants pour chaque molécule. Idem pour la dernière analyse des ventes de médicaments entre 1999 et 2009 aux officines et aux hôpitaux, livrée par l'Afssaps en juillet dernier. Vous avez dit transparence ?

Quoi qu'il en soit, il est édifiant de trouver dans la liste autant de stratégie thérapeutiques caractérisées par l’absence d’amélioration du service médicale rendu (ASMR de niveau V). Autant d’améliorations mineures ou même modérées (niveaux IV et III), voire d’indication n’ayant pas fait l’objet d’un avis de la transparence.

Il est tout aussi désolant de trouver aussi peu d’améliorations « importantes » ou « majeures » (niveaux II et I).

Décidemment la liste ne reflète pas l’état de l’art et sa définition ne repose pas sur les données validées de la science.

Ajoutons que l’INCa n’a toujours pas procédé à une hiérarchisation des protocoles par indication et se contente toujours de publier ses référentiels nationaux de bon usage sous forme de simples monographies

Tableau 1 - Evaluation du « progrès thérapeutique » dans les indications principales des 10 premières molécules onéreuses en 2008 et 2009

Molécule

Nom de marque

Classement 2009

% dépenses 2009

Classement 2008

% dépenses 2008

Indications

ASMR

Remarques

Bévacizumab

AVASTIN®

19,3%

16%

Colorectal

IV^a

Sein

V^b

Indication retirée aux USA

Poumon non à petite cellule

V^c

Rein

IV^d

Rituximab

MABTHERA®

16,8%

17%

Lymphomes

I^e,f

Polyarthrite rhumatoïde

II^g

Leucémie lymphoïde Chronique

IV^h, IIIⁱ

Trastuzumab

HERCEPTIN®

12,8%

14%

Sein

I^j, II^k, V^l, absence^k,m

Estomac

IVⁿ

Docétaxel

TAXOTERE®

11,5%

12%

Poumon non à petite cellule

IV^o

Sein

II^{o, p, q}

Prostate

III^r

Estomac

IV^s

carcinomes épidermoïdes

III^t, II^u

Pémetrexed

ALIMTA®

8,1%

Mésothéliome pleural malin

III^v

Poumon non à petite cellule

V^{v, w}, IV^x

Cétuximab

ERBITUX®

6,7%

Colorectal

V^{y, z}, IV^z

Tête et cou (c. épidermoïde)

III^{aa, ab}

Bortézomib

VELCADE®

5,5%

Myélome multiple

II^ac, V^ad,
IV^ae, III^af

Irinotécan

CAMPTO®

4,8%

Colorectal

absence^ag

Radié en mars 2011

Gemcitabine

GEMZAR®

3,4%

Poumon non à petite cellule

absence^ah

Radiée en mars 2011

Sein

V^ai

Doxorubicine

CAELYX®

2,0%

Ovaire

V^aj

Sein

III^ak

Myélome multiple

V^al

Oxaliplatine

ELOXATINE®

Colorectal / Colon

III^am, absence^an

Radiée en mars 2010

Totaux

90,9%

92%

Pour rappel : ASMR V : amélioration nulle ou absence d’amélioration du service médical rendu ; ASMR IV : amélioration mineure ; ASMR III : amélioration modérée ; ASMR II : amélioration importante; ASMR I : amélioration majeure

Remarque importante : La présence d’une ASMR de niveau I (majeure) ou II (importante) dans le tableau ne signifie pas pour autant qu’il n’existe pas d’autres alternatives apportant un bénéfice de même niveau à un moindre coût. Exemple : Tout en accordant le 9 janvier 2002 une ASMR de niveau II au TAXOTERE® en association à la doxorubicine dans le cancer du sein localement avancé ou métastasé,la commission de transparence fait remarquer que « En revanche, en raison de la fréquence des effets indésirables et des arrêts de traitement occasionnés, le TAXOTERE ne constitue pas un réel progrès en terme de tolérance par rapport au TAXOL » (docétaxel) et renvoie à son avis du 10/01/1996.

Au total, pour les onze molécules onéreuses, les 26 groupes d’indications thérapeutiques et les 37 situations différentes, nous dénombrons :

- Seulement 2 progrès majeurs (5,4%)

- Seulement 5 progrès importants (13,5%)

- 8 améliorations modérées (21,6%)

- 9 améliorations mineures (24,3%)

- 9 absences d’amélioration (24,3%)

- 4 situations non évaluées par la commission de la transparence (10,8%)

C'est-à-dire que dans plus de 80% des cas l’amélioration est seulement nulle à modeste...

Comment réformer ce dispositif dispendieux, opaque, irrationnel et non éthique, pour qu’il bénéficie davantage aux patients ?

Deux alternatives :

- Supprimer cette liste honteuse si elle devait rester en l’état⁸

ou bien

- En modifier la gouvernance :

- Gérer ce dispositif par indication thérapeutique,

- N’inscrire sur la liste que les indications des molécules qui apportent un progrès thérapeutique majeur (ASMR = I) ou important (ASMR = II)

- Ne pas radier les molécules sous le seul prétexte qu’elles ont perdu leur brevet et son devenues moins onéreuses suite à l’arrivée de génériques, mais seulement si elles sont détrônées par des alternatives thérapeutiques vraiment supérieures en efficacité et/ou tolérance

Gageons que le projet de Loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé⁹ soit l’occasion d’améliorer ce dispositif.

François PESTY

[1] Arrêté du 15 février 2010 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale

[2] Arrêté du 26 février 2010 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale

[3] Arrêté du 18 février 2009 pris pour l’application de l’article L.162-22-7-2 du Code de la Sécurité Sociale

[4] Arrêté du 8 mars 2010 pris pour l’application de l’article L.162-22-7-2 du Code de la Sécurité Sociale

[5] Arrêté du 14 mars 2011 pris pour l’application de l’article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale

[6] Arrêté du 28 janvier 2011 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale

[7] Arrêté du 18 mars 2011 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale

[8] Se référer à l’article : http://puppem.com/Actualites.html#6

[9] Projet de Loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé déposé à l’Assemblée Nationale le 1^er août 2011 : http://www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/projets/pl3714.pdf

Références cités dans le tableau 1 :

[a] Avis de la commission de la transparence – HAS – 04/03/2009 – AVASTIN® - Extension d’indication « en deuxième ligne de traitement du cancer colorectal métastatique et analyse des données d’actualisation pour l’indication en première ligne » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_766045/avastin-ct-6250 (amélioration mineure par rapport au protocole FOLFOX-4 administré seul – gain de 2,2 mois de survie globale)

[b] Avis de la commission de la transparence – HAS – 25/05/2011 – AVASTIN® - Réévaluation de l’indication dans le cancer du sein métastasé en première ligne en association avec le paclitaxel : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1079730/avastin-ct-9954 (absence d’amélioration)

[c] Avis de la commission de la transparence – HAS – 14/05/2008 – AVASTIN® - « Traitement de première ligne des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, avancé et non opérable, métastatique ou en stade de rechute, dès lors que l’histologie n’est pas à prédominance épidermoïde, en association àchimiothérapie à base de sels de platine » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_672944/avastin-ct-5390 (absence d’amélioration)

[d] Avis de la commission de la transparence – HAS – 03/09/2008 – AVASTIN® - En association à l’interféron alfa-2a, en traitement de première ligne, chez les patients atteints de cancer du rein avancé et/ou métastatique : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_697216/avastin-ct-5479 (amélioration mineure par rapport à l’interféron alfa seul en termes d’efficacité – résultats sur la survie globale non interprétables, gain inférieur à 5 mois sur la survie sans progression tumorale, absence de données sur la qualité de vie, deux fois plus d’arrêts de traitement pour effets indésirables dans le groupe traité par AVASTIN, pour les plus sévères : atteinte rénale 7% versus 0%, hémorragies 3% versus 1%, perforations gastro-intestinales 1% versus 0%)

[e] Avis de la commission de la transparence – HAS – 01/10/2008 – MABTHERA® - Extension d’indication « en association à une chimiothérapie pour le traitement des patients présentant un lymphome folliculaire de stade III-IV n’ayant jamais été précédemment traités » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_703367/mabthera-ct-5656 (amélioration majeure - estimation d’un gain de survie globale de 2 à 4 ans, pour une pathologie où la médiane de survie était jusqu’alors de 8 à 10 ans)

[f] Avis de la commission de la transparence – HAS – 08/11/2006 – MABTHERA® - Extension d’indication « Mabthera en traitement d’entretien est indiqué chez les patients présentant un lymphome folliculaire en rechute ou réfractaire répondant à un traitement d’induction par chimiothérapie avec ou sans Mabthera » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_676491/mabthera-ct-3446 (amélioration majeure - taux de survie globale à 3 ans estimé à 89,2% dans le groupe MABTHERA versus 78,4%)

[g] Avis de la commission de la transparence – HAS – 13/12/2006 – MABTHERA® - « traitement de la polyarthrite rhumatoïde active, sévère, MabThera® en association au méthotrexate apporte une amélioration du service médical rendu importante (niveau II) par rapport à la stratégie actuelle chez les patients qui ont eu une réponse inadéquate ou une intolérance aux traitements de fond, dont au moins un anti-TNF » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_474408/ct-3723 (amélioration importante sur des scores évaluant l’évolution de la maladie)

[h] Avis de la commission de la transparence – HAS – 27/01/2010 – MABTHERA® - Extension d’indication « en traitement de première ligne chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique (LLC) en association à une chimiothérapie » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_930243/mabthera-ct-7017 (amélioration mineure par rapport à l’association fludarabine et cyclophosphamide seule – L’analyse à 25,4 mois de suivi montre une augmentation de la réponse complète et de l’estimation de survie sans progression, sans différence sur la survie globale)

[i] Avis de la commission de la transparence – HAS – 25/05/2011 – MABTHERA® - Réévaluation dans la « Leucémie Lymphoïde Chronique non précédemment traitée : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1067831/mabthera-ct-9841 (amélioration modérée par rapport à l’association à fludarabine/cyclophosphamide seule – bien que la médiane de survie n’ait été atteinte dans aucun des deux groupes après un suivi médian de 37,8 mois non prévu dans le protocole de l’étude initiale ayant fait l’objet de l’avis précédent en date du 27/01/2010, le nombre de décès est plus faible dans le groupe traité par MABTHERA 15,4% versus 20,6%)

[j] Avis de la commission de la transparence – HAS – 04/10/2006 – HERCEPTIN® - Extension d’indication « Herceptin est indiqué en traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée) » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_455470/herceptin-ct-3054 (amélioration majeure - diminution de moitié du risque de récidive ou de métastase à distance après un an de suivi, augmentation de la survie à deux ans 3,5% versus 5,3%)

[k] Avis de la commission de la transparence – HAS – 20/07/2005 – HERCEPTIN® - Extension d’indication « HERCEPTIN est indiqué dans le traitement du cancer du sein métastatique, avec surexpression tumorale de HER2, en association avec le docetaxel, chez les patients non pré-traités par chimiothérapie pour leur maladie métastatique » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_246948/avismedicamentct032203pdf (amélioration importante en termes d’efficacité, associé à un taxane, docétaxel ou paclitaxel – gain de survie globale de 6,9 mois pour HERCEPTIN associé au paclitaxel et de 8,4 mois en association au docétaxel dans une autre étude)

[l] Avis de la commission de la transparence – HAS – 19/03/2008 – HERCEPTIN® - Extension d’indication « Herceptin est indiqué dans le traitement du cancer du sein métastatique, avec surexpression tumorale de HER2, en association à un inhibiteur de l’aromatase, chez les patientes ménopausées ayant des récepteurs hormonaux positifs, non traitées précédemment par trastuzumab » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_657537/herceptin-ct-5302 (absence d’amélioration)

[m] Avis de la commission de la transparence – HAS – 28/03/2001 – HERCEPTIN® - « En monothérapie (cancer du sein métastatique), chez les patients en échec d’au moins deux protocoles comprenant une anthracycline et une taxane » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_241947/avismedicamentct010629pdf (pas d’ASMR délivré en monothérapie ou en association au paclitaxel, car même si la survie globale est augmentée de 6,9 mois dans ce dernier cas par rapport au paclitaxel seul, l’absence de données obtenues en association à d’autres anticancéreux que le paclitaxel ne permet pas de situer HERCEPTIN)

[n] Avis de la commission de la transparence – HAS – 16/02/2011 – HERCEPTIN® - Extension d’indication « cancer gastrique métastatique » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1036656/herceptin-ct-9411 (amélioration mineure - gain de survie global estimé à 2,7 mois avec HERCEPTIN par rapport à une chimiothérapie seule, probablement surestimé compte tenu de l’arrêt de l’étude lors d’une analyse intermédiaire)

[o] Avis de la commission de la transparence – HAS – 21/07/2004 – TAXOTERE® - Extension dans 2 indications « TAXOTERE (docétaxel) en association à la capécitabine est indiqué dans le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique après échec d’une chimiothérapie cytotoxique, ayant comporté une anthracycline. » et « TAXOTERE (docétaxel) en association au cisplatine, est indiqué dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules non résécable, localement avancé ou métastatique, chez les patients n’ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure dans cette indication » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_245190/avismedicamentct031612pdf (amélioration mineure dans le cancer du poumon localement avancé métastatique associé au cisplatine par rapport à l’association cisplatine et vinorelbine – survie globale médiane augmentée d’un mois, 11,3 versus 10,1 mois ; les nouvelles données ne sont pas de nature à modifier l’amélioration importante déjà accordée dans le cancer du sein – augmentation de 90 jours de la survie médiane avec l’association docétaxel + capécitabine par rapport à une monothérapie de docétaxel)

[p] Avis de la commission de la transparence – HAS – 09/01/2002 – TAXOTERE® - Extension dans « En association à la doxorubicine, dans le cancer du sein localement avancé ou métastatique chez les patientes n’ayant pas reçu de chimiothérapie cytotoxique antérieure dans cette affection » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_243105/avismedicamentct020899pdf (Pas d’ASMR accordée en 1^ère intention par manque de données de comparaison avec les autres protocoles de chimiothérapie possible à base d’anthracycline ; amélioration importante confirmée en 2^ème intention – mais pas de progrès par rapport au TAXOL (paclitaxel) en terme de tolérance)

[q] Avis de la commission de la transparence – HAS – 15/02/2006 – TAXOTERE® - Extension dans 2 indications « TAXOTERE (docétaxel) en association à la doxorubicine et au cyclophosphamide est indiqué dans le traitement adjuvant du cancer du sein opérable, chez des patients présentant un envahissement ganglionnaire. » et« TAXOTERE (docétaxel) en association au trastuzumab est indiqué dans le traitement du cancer du sein métastatique avec sur-expression tumorale de HER2, chez les patients non prétraités par chimiothérapie. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_247923/taxotere-ct-1808 (en adjuvant dans le cancer du sein, amélioration importante – Le taux de survie globale estimé à 5 ans est de 87% pour TAXOTERE associé à la doxorubicine et au cyclophosphamide versus 81% pour l’association doxorubicine, cyclophosphamide et fluorouracile ; Confirmation de l’amélioration importante accordée précédemment le 20/07/2005 à l’association TAXOTERE et HERCEPTIN sur le TAXOTERE seul (cf. plus haut))

[r] Avis de la commission de la transparence – HAS – 06/07/2005 – TAXOTERE® - Extension d’indication « TAXOTERE (docétaxel) en association à la prednisone ou à la prednisolone est indiqué dans le traitement du cancer de la prostate métastatique hormono-résistant. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_246105/avismedicamentct031922pdf (amélioration modérée - médiane de survie prolongée de 2 mois : 18,9 versus 16,5 mois, diminution plus fréquente de la douleur et du taux de PSA)

[s] Avis de la commission de la transparence – HAS – 29/11/2006 – TAXOTERE® - Extension d’indication « TAXOTERE en association avec le cisplatine et le 5 fluoro-uracile, est indiqué dans le traitement de l’adénocarcinome gastrique métastatique, y compris l’adénocarcinome de la jonction œsogastrique, chez des patients non prétraités par chimiothérapie pour leur maladie métastatique » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_588643/taxotere-ct-3197 (amélioration mineure par rapport à l’association cisplatine 5-fluorouracile seule – Prolongement de la médiane de survie de 19 jours : 9,2 mois vers 8,6 mois)

[t] Avis de la commission de la transparence – HAS – 18/04/2007– TAXOTERE® - Extension d’indication «« TAXOTERE (docétaxel) en association au cisplatine et au 5-fluorouracile est indiqué dans le traitement d’induction des carcinomes épidermoïdes, localement avancés et inopérables, des voies aéro-digestives supérieures. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_523438/ct-4136 (amélioration modérée par rapport à l’association cisplatine 5-fluorouraclie seule – Médiane de survie augmentée de 4 mois : 18,6 versus 14,5 mois)

[u] Avis de la commission de la transparence – HAS – 19/03/2008– TAXOTERE® - Extension d’indication « TAXOTERE (docétaxel) en association au cisplatine et au 5-fluorouracile est indiqué dans le traitement d’induction des carcinomes épidermoïdes localement avancés des voies aéro-digestives supérieures. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_657756/taxotere-ct-5360(amélioration importante par rapport à l’association cisplatine et 5-fluorouracile seule - gain de survie globale de 40,5 mois : 70,6 mois versus 30,1 mois)

[v] Avis de la commission de la transparence – HAS – 30/03/2005 – ALIMTA® - Inscription aux collectivités dans 2 indications : « Alimta en association avec le cisplatine est indiqué dans le traitement des patients atteints de mésothéliome pleural malin non résécable et qui n’ont pas reçu de chimiothérapie antérieure » et « Alimta est indiqué en monothérapie dans le traitement des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, localement avancé ou métastatique, et qui ont reçu une chimiothérapie antérieure » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_245682/avismedicamentct031778pdf (absence d’amélioration dans le cancer bronchique non à petites cellules par rapport au docétaxel/TAXOTERE ; amélioration modérée en association au cisplatine par rapport au cisplatine seul dans le mésothéliome pleural malin – Prolongement de 2,8 mois de la survie médiane : 12,1 mois versus 9,3 mois)

[w] Avis de la commission de la transparence – HAS – 26/11/2008 – ALIMTA® - Extension d’indication « traitement de 1^èreligne du cancer bronchique non à petites cellules et « modification du libellé de l’indication du traitement de 2ème ligne du cancer bronchique non à petites cellules qui désormais, est restreint au type histologique « à prédominance non épidermoïde » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_725188/alimta-ct-5800 (Pas d’amélioration par rapport à GEMZAR® en 1^ère ligne, et par rapport à TAXOTERE® en 2^ème ligne)

[x] Avis de la commission de la transparence – HAS – 05/05/2010 – ALIMTA® - Extension d’indication « en monothérapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non à petites cellules, localement avancé ou métastatique immédiatement à la suite d’une chimiothérapie à base de sel de platine, dès lors que l’histologie n’est pas à prédominance épidermoïde chez les patients dont la maladie n’a pas progressé.» : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_955417/alimta-ct-7892 (Amélioration mineure « La monothérapie par ALIMTA en traitement de maintenance du CBNPC de type non épidermoïde, localement avancé ou métastatique immédiatement à la suite d’une chimiothérapie à base de sel de platine, constitue une nouvelle modalité de prise en charge ; elle ne peut être proposée que chez les patients non traités préalablement par ALIMTA en première ligne. En l’absence de comparaison directe, la place d’ALIMTA reste à préciser : - en traitement immédiat après une chimiothérapie d’induction versus un traitement différé - en traitement de maintenance par rapport à AVASTIN »)

[y] Avis de la commission de la transparence – HAS – 16/03/2005 – ERBITUX® - Inscription aux collectivités dans l’indication « en association avec l’irinotécan, dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal métastatique exprimant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) après échec d’une chimiothérapie à base d’irinotécan » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_245631/avismedicamentct031761pdf (pas d’amélioration)

[z] Avis de la commission de la transparence – HAS – 13/05/2009 – ERBITUX® - Extension d’indication « traitement des patients présentant un cancer colorectal métastatique avec gène KRAS de type sauvage exprimant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR)- en association avec une chimiothérapie, - en monothérapie après échec d’un traitement à base d’oxaliplatine et d’irinotecan et en cas d’intolérance à l’irinotecan » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_848072/erbitux-ct-6366 (pas d’amélioration en traitement de première et de seconde ligne associé à une chimiothérapie standard ; amélioration mineure en monothérapie par rapport au traitement symptomatique seul après échec d’un traitement à base d’oxaliplatine ou d’irinotecan)

[aa] Avis de la commission de la transparence – HAS – 18/10/2006 – ERBITUX® - Extension d’indication « Erbitux, en association avec la radiothérapie, est indiqué dans le traitement des patients présentant un carcinome épidermoïde localement avancé de la tête et du cou.» : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_458751/ct-3135 (amélioration modérée par rapport à la radiothérapie seule : survie globale de 49 mois versus 20,3 mois dans le groupe radiothérapie seule, bénéfice observé uniquement dans le sous-groupe avec atteinte oropharyngée. « Cependant, on ne dispose pas de donnée comparative versus le traitement de référence reconnu à savoir une association concomitante radiothérapie-chimiothérapie à base de sel de platine…)

[ab] Avis de la commission de la transparence – HAS – 10/02/2010 – ERBITUX® - Extension d’indication « dans le traitement des patients présentant un carcinome épidermoïde de la tête et du cou en association à la chimiothérapie à base de platine en cas de maladie récidivante et/ou métastatique. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_930185/erbitux-ct-7363 (amélioration modérée par rapport à une chimiothérapie à base de sels de platine et de 5-fluoro-uracile – gain de 2,7 mois de survie globale)

[ac] Avis de la commission de la transparence – HAS – 13/10/2004 – VELCADE® - Inscription aux collectivités dans l’indication « le traitement des patients atteints de myélome multiple ayant reçu au moins deux traitements antérieurs et ayant présenté une progression de la maladie lors du dernier traitement. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_245310/avismedicamentct031654pdf (amélioration importante - Survie médiane dans une étude non comparative regroupant deux cohortes améliorée de 8,5 à 11,5 mois d’après les données de la littérature - ASMR conditionnée à la réalisation d’une étude de cohorte)

[ad] Avis de la commission de la transparence – HAS – 12/04/2006 – VELCADE® - Extension d’indication « en 2ème ligne de traitement du myélome » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_248055/avismedicamentct032576pdf (absence d’amélioration)

[ae] Avis de la commission de la transparence – HAS – 28/03/2007 – VELCADE® - Réévaluation du niveau d’ASMR suite au dépôt de nouvelles données dans l’indication « en 2ème ligne de traitement du myélome » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_523442/ct-4139 (amélioration mineure par rapport à la dexaméthasone – Augmentation du taux de réponse globale après 22 mois de suivi par rapport à l’analyse intermédiaire à 8 mois prise en compte lors de l’avis précédent de la commission de la transparence : 43% versus 38%)

[af] Avis de la commission de la transparence – HAS – 10/06/2009 – VELCADE® - Extension d’indication « en association au melphalan et à la prednisone pour le traitement des patients atteints de myélome multiple non traité au préalable, non éligibles à la chimiothérapie intensive accompagnée d’une greffe de moelle osseuse. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_818023/velcade-ct-6647 (amélioration modérée par rapport à l’association melphalan + prednisone seule – Augmentation du taux de survie estimé à 2 ans de 69,5% à 82,6%)

[ag] Pas d’avis de la commission de la transparence pour CAMPTO® - La première étude mentionnée au RCP de l’AMM en association au 5-fluorouracile et à l’acide folinique en 1^ère ligne dans le cancer colorectal métastatique avec survie globale augmentée de 2,8 mois : 16,8 mois versus 14,0 mois par rapport à l’association 5-FU AF seule ; D’où le protocole« FOLFIRI » (pour acide folinique – 5-fluorouracile et irinotécan) standard dans le traitement du cancer colorectal métastatique…

[ah] Pas d’avis de la commission de la transparence pour GEMZAR® dans le cancer bronchique

[ai] Avis de la commission de la transparence – HAS – 10/11/2004 – GEMZAR® - inscription collectivités dans l’extension d’indication : « Cancer du sein métastatique, en rechute après une chimiothérapie adjuvante/néoadjuvante, en association au paclitaxel. La chimiothérapie antérieure doit avoir comporté une anthracycline sauf si celle -ci est cliniquement contre-indiquée » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_245349/avismedicamentct031666pdf (pas d’amélioration)

[aj] Avis de la commission de la transparence – HAS – 07/03/2001 – CAELYX® - Extension d’indication dans le « Traitement du cancer ovarien à un stade avancé chez les femmes après échec d’une chimiothérapie de première intention à base de platine. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_241605/avismedicamentct010044pdf (pas d’amélioration par rapport aux autres doxorubicine)

[ak] Avis de la commission de la transparence – HAS – 10/12/2003 – CAELYX® - Extension d’indication dans le « En monothérapie chez les patients ayant un cancer du sein métastatique, avec un risque cardiaque augmenté. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_244833/avismedicamentct031490pdf (amélioration modérée par rapport à la doxorubicine chez les patients à risque cardiaque augmenté en termes de tolérance cardiaque)

[al] Avis de la commission de la transparence – HAS – 13/05/2009 – CAELYX® - Extension d’indication dans « En association au bortézomib pour le traitement du myélome multiple en progression chez les patients qui ont reçu au moins un traitement antérieur et qui ont déjà subi ou qui sont inéligibles pour une greffe de moelle osseuse. » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_809258/caelyx-ct-6273 (absence d’amélioration par rapport au bortézomib en monothérapie)

[am] Avis de la commission de la transparence – HAS – 16/11/2005 – ELOXATINE® - Extension d’indication dans « l’oxaliplatine est indiqué en association avec le 5-fluoro-uracile et l’acide folinique dans le traitement adjuvant du cancer du colon au stade III (stade C de Dukes) après résection complète de la tumeur initiale » : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_247275/avismedicamentct032312pdf (amélioration modérée par rapport à l’association 5-fluorouracile + acide folinique seule – Le taux de survie sans maladie à 3 ans est amélioré de 65,8% à 72,8% sans différence sur la survie globale)

[an] Pas d’avis de la commission de la transparence pour ELOXATINE® dans les autres indications AMM dans le cancer colorectal, notamment dans le cancer colorectal métastatique

08/07/2011 – Bien que la Cnamts reconnaisse implicitement l’échec de la visite des DAM sur le médicament, elle remet encore la maîtrise comptable au menu du PLFSS 2012…

L’assurance maladie nous gratifie cette semaine d’un nouveau « rapport charges et produits pour 2012 », sa contribution annuelle pour nourrir la réflexion du gouvernement et des parlementaires sur le contenu de la future Loi de financement de la sécurité sociale pour l’année présidentielle qui s’annonce.

Ce document devait être examiné hier par son conseil. Quel dommage que ses débats ne soient pas encore enregistrés en vidéo comme c’est le cas depuis les assises du médicament, pour l’Afssaps et bientôt pour la commission de la transparence de la HAS…

Voyons ensemble l’analyse et les propositions portant sur le médicament.

Ce document de 74 pages commence bien mal par un satisfécit, habituel, mais toujours aussi péremptoire et non documenté, portant sur la réussite de la politique de maîtrise médicalisée menée par la caisse nationale :

« L’évolution de la dépense de santé globale a été contenue, grâce à une gestion rigoureuse des prix et à un ensemble d’actions visant à délivrer les soins de manière plus pertinente et efficiente. L’assurance maladie a largement contribué à cette maîtrise, par les actions qu’elle a mises en œuvre ou qui ont été initiées à la suite de ses propositions » (page 5)

Puis le tableau suivant nous est assené sans la moindre note méthodologique. On en reste pantois, il n’y a que la foi qui sauve…

Cliquer sur l’image pour télécharger le rapport de la Cnamts (tableau en page 8)

Comment ces chiffres ont-ils donc été calculés ?

La seule explication trouvée se trouve quelques lignes avant dans une assertion incantatoire :

« Les programmes de maîtrise médicalisée menés auprès des professionnels de santé et des assurés depuis 2005 pour favoriser le respect des référentiels sanitaires et optimiser les dépenses de médicaments n’ont pas été sans effet, comme le prouve la plus faible évolution des volumes de consommation de médicaments observée en France (+0,5% en moyenne par an entre 2006 et 2009) parmi ses principaux voisins européens. Cette évolution est nettement plus forte dans les 6 autres pays européens étudiés, de +2,9% par an au Royaume-Uni au minimum à +4,6% par an en Espagne ».

Rappelons que la Loi de financement de la sécurité sociale 2008, n’est toujours pas appliquée par la Cnamts. Elle imposait pourtant de fixer les objectifs conventionnels sur le médicament en volumes et non plus en montants remboursés. (III de l’Art. 43 : « Art. L. 162-5-1-1. – Les engagements conventionnels sur les dépenses liées aux prescriptions sont exprimés en volume, indépendamment de toute évolution tarifaire ». Le biais est considérable dans l’auto-appréciation par la CNAMTS de la performance de ses campagnes de DAM mesurée sur le seul indicateur des montants.

Il n’est pas étonnant que nous apprenions dans le même temps que les syndicats de médecins soient prêts à signer la nouvelle convention. Aucun effort supplémentaire ne leur sera demandé, leurs objectifs seront atteints une fois de plus grâce aux seules baisses de prix annoncées. Elle est où la performance¹ dans ce dispositif ?

Si ces chiffres ont été estimés à partir de la différence d’évolution des dépenses de médicaments entre la France et ses voisins anglais, allemand et espagnol, alors faudrait-il expliquer aux auteurs de ce rapport que « les arbres ne montent pas jusqu’au ciel ». Notre pays était déjà largement en tête sur le niveau de dépenses par habitant. Encore heureux que nous enregistrons (enfin) un ralentissement. Celui-ci est faussé par les baisses de prix obtenues sous l’action du CEPS (Comité économique des produits de santé) et initiées en 2006 par le « Plan médicament » d’un certain « Xavier BERTRAND ». En termes de « maîtrise comptable », nous n’avions jamais été aussi loin…

Il faut atteindre la page 29 du rapport, et le chapitre « Des dépenses de médicaments supérieures aux autres pays européens », pour comprendre pourquoi la visite des DAM sur le médicament est un échec cuisant, et par là même, la « maîtrise médicalisée » des dépenses :

« En termes de dépenses, la France reste en tête sur les 8 classes étudiées² malgré une légère baisse sur la période 2006-2009 avec 114 € par habitant. Les pays voisins enregistrent des dépenses nettement moins élevées : 90 € et 94 € respectivement pour l’Italie et l’Espagne, 70 € en Allemagne »

Et pourquoi sommes-nous restés en tête ?

1/ Par ce que les médecins français continuent de reporter leurs prescriptions sur les médicaments plus récents et plus coûteux :

« En effet, la part des prescriptions dans le répertoire de médicaments génériques est moins élevée et recule sur la période 2006-2009. Le phénomène de report des prescriptions sur les produits les plus récents et les plus chers, au détriment des molécules génériquées et éprouvées, reste ainsi très ancré dans les pratiques françaises pour plusieurs classes, et notamment : IPP (inhibiteurs de la pompe à protons), statines, antihypertenseurs IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et sartans ».

Les chiffres sont alors sans appel :

- IPP : Alors que le taux de prescription de médicaments génériqués par les médecins allemands, espagnols et anglais a progressé sur la période pour dépasser 90%, en France nous avons reculé pour retomber à 63%...

- Statines : Alors que ce taux était encore de 57% en 2006, il a continué à baisser pour atteindre 44% en 2009 ; Il est de 94% en Allemagne…

- IEC et sartans : Taux inférieur à 40% en France et supérieur à 70% en Allemagne et au Royaume Uni ;

2/ Par ce que les prix des génériques sont plus bas dans les autres pays que chez nous :

Il est vrai que les graphiques ci-dessous se passent de commentaires (en page 31 du rapport).

Cliquer sur l’image pour télécharger le rapport de la Cnamts

La Cnamts propose donc de nouvelles baisses de prix pour les médicaments génériques (proposition N°20 du rapport)

Le problème, c’est que baisser les prix ne servira pas à grand-chose, si l’on ne modifie pas en même temps la structure des prescriptions.

Et sur ce point, nos analyses portant sur les données de remboursements des médicaments par le régime général (MEDIC'AM 2001-2009), montrent à l’évidence pour les statines, les IEC et sartans, les IPP et les antibiotiques, que la visite des DAM sur le médicament n’a produit aucun résultat tangible face au rouleau compresseur de la visite médicale des firmes…

Les raisons de cet échec et les leviers de réussite sont bien identifiés. C’est cela qu’il est urgent de changer, en rendant opérante la visite des DAM ou en créant un nouveau réseau public de visiteurs médicaux qui soit une véritable altérnative à l'efficacité de la visite des industriels du médicament…

Plutôt que de baisser le prix des génériques, ce qui n'a jamais incité le moindre médecin à en prescrire davantage, ne serait-il pas préférable de réhausser la performance des DAM ?

En optant pour une stratégie de baisse du prix des génériques, la Cnamts fait le jeu des firmes qui ont encore des médicaments protégés par des brevets...

François PESTY

[1] Une rémunération des médecins à la performance serait au programme de la nouvelle convention en cours de négociation...

[2] Les huit classes de médicaments comparées représentent près de 38% des dépenses de médicaments en 2009 soit environ 8 milliards d’euros : antibiotiques, antidiabétiques oraux, médicaments traitant l’asthme et la BPCO, anticholestérolémiants dont statines, les produits de l’hypertension artérielle – HTA – (antihypertenseurs, diurétiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques et médicaments agissant sur le système rénine angiotensine), antidépresseurs, tranquillisants, onhibiteurs de la pompe à proton – IPP.

29/06/2011 - Devinez qui tire encore les ficelles de la politique du médicament après l'affaire MEDIATOR® ?

Les industriels du médicament ont sauvé les meubles, ils garderont la main sur le stylo des prescripteurs. Chronique d’un toilettage réussi des mesures qui gênaient…

Est-il possible de revenir sur terre après le show à l’américaine du Ministre Xavier BERTRAND, et de retrouver un peu de sens critique ?

Sur les deux principaux leviers d’influence de la prescription médicamenteuse, rien ne changera véritablement, puisque les mesures qui permettaient de réformer efficacement le système, bien que préconisées dans les divers travaux préliminaires, ont finalement été évincées du plan dévoilé par Xavier BERTRAND le 23 juin 2011 :

- Les alternatives à la visite médicale des firmes : La visite académique ou la visite rendue opérante des DAM sur le médicament

- L’encadrement de la prescription AMM et « hors AMM », et l’amélioration de l’information du médecin sur les médicaments au moment du soin

Nous nous intéresserons ici au premier sujet, le second étant développé ailleurs ;

La visite médicale, on aura beau l’encadrer encore plus, la réduire…, sans mise en place simultanée d’une alternative crédible de type « visite académique » ou visite de DAM rendue opérante, les firmes garderont leur emprise sur une majorité de médecins…

A noter que si le ministre propose de lancer une expérimentation hospitalière de la visite médicale « collective », celle-ci est déjà pratiquée à l’hôpital avec succès depuis fort longtemps par les firmes.

Cela s’appelle faire un « staff » et consiste à présenter au moyen de diapositives son argumentaire à l’ensemble des médecins d’un service hospitalier, en servant des petits fours arrosés avec quelques bulles... C’est un levier extrêmement performant et qui colle très bien avec la collégialité fréquente des décisions à l’hôpital. Inutile de dire qu’en dehors de certains cabinets de groupe, elle n’a guère d’avenir en médecine libérale où les pratiques sont le plus souvent très individuelles…

Développons le propos :

La visite académique et la visite des DAM sur le médicament figuraient dans le rapport IGAS N°2 (« constitution d’un organisme public d’information sur le médicament « filiale commune » de l’Afssaps, la Has, l’Assurance maladie »), faisaient partie des recommandations du groupe 4 des assises (« Organiser des « visites académiques » pour favoriser l’intégration des recommandations officielles dans les pratiques / Renforcer l’efficacité des visites de l’assurance-maladie en se basant sur le professionnalisme et l’indépendance des praticiens conseils et délégués de l’assurance-maladie », voir p13-14 du « Volume I : Rapport des six groupes de travail », la recommandation « Structurer un service public d’information sur la santé, incluant le médicament »), et présentée par son Président Alain-Michel CERETTI le 31 mai 2011 (Voir la vidéo N°1, de la 14^ème minute à la 23^ème pour la VM des firmes, et entre 29’15 et 30’50 pour la « structuration d’un service public d’information sur la santé », dont les visites académiques, et le renforcement de la visite des DAM sur le médicament), mais ont curieusement disparues de la « synthèse des recommandations des assises » (voir la partie II « Des professionnels bien formés et mieux informés », page 12-14), après le passage de M. Edouard COUTY à la soirée organisée le 7 juin 2011 par l’ACIP (association des cadres de l’industrie pharmaceutique) et la réaction d’un intervenant à influence incontestable dans la sphère politique, le Dr Michel CHASSANG, Président de la CSMF (sur l’enregistrement vidéo N°2 à partir de 11’20), surtout à quelques mois d’une élection présidentielle dans notre pays…

Cliquer sur l’image, pour écouter le Dr Michel CHASSANG à 11’20
(devant Edouard COUTY et les cadres de l’industrie pharmaceutique – 07/06/2011)

Michel CHASSANG haussant le ton devant Edouard COUTY et les cadres de l’industrie du médicament, lors de la soirée organisée par l’ACIP le 7 juin 2011 : « Les assises du médicament, pour ceux qui ont eu la chance d’y assister, il y avait une synthèse, je crois que c’était mardi dernier très exactement, et chacun a pu constater qu’il y a des propositions pour le moins décoiffantes qui circulent, et qui vont avoir des répercussions si elles sont adoptées, si elles sont suivies d’effet. Il faut se rassurer en se disant que de toute façon ce n’est qu’un rapport de plus, mais qui donnera lieu à quelques prises de décisions relativement simples. Faut quand même être extrêmement prudent, par ce qu’il y a quand même dedans quelques idées qui personnellement m’ont décoiffé. La première, c’est l’instauration de quotas, ça rejoint parfaitement l’intervention qui vient d’être faite sur la visite médicale [allusion à la présentation précédente de Benoît GUILLOTIN, Président de l’Association des Directeurs de Réseaux de la Visite Médicale (ADREV)], et le développement en parallèle, dans le même temps, des visites de l’assurance maladie, à travers les délégués de l’assurance maladie. On n’a rien contre les DAM, on n’a rien non plus contre les visiteurs médicaux. Simplement, ce que nous voulons c’est recevoir qui nous voulons dans nos cabinets ! C’est aussi simple que ça. Cela veut dire en clair que si on n’a pas envie de recevoir des visiteurs médicaux, c’est bien notre droit, eh bien on ne les reçoit pas. Et si on n’a pas envie de recevoir les DAM, eh bien on ne les reçoit pas non plus. Voilà, c’est aussi simple que ça. Et ça vaut bien entendu dans le sens inverse, faut pas forcément être tout à fait négatif. Mais, nous aurons l’occasion j’imagine, de reparler de ce sujet, par ce qu’il va arriver, il va arriver sur la table, naturellement. Et je vois, jevois, par ce qu’au fil des ans on gagne un peu en expérience, je vois très bien quelques propositions qui pourraient nous être faites, qui figureraient dans la convention, où nous serions naturellement obliger de rencontrer les DAM ‘x’ fois par an, alors que nous devrions refuser la visite de visiteurs médicaux dans telle ou telle situation… Donc, nous serons extrêmement vigilants quant à garder notre libre arbitre et notre libre choix dans nos cabinets, il faut être clair. Qu’il y ait un encadrement de la visite médicale, qu’il y ait un certain nombre de règles, de chartes, enfin bref, tout ça est très positif et nécessaire, par ce qu’incontestablement il y a eu des dérives, il faut le reconnaitre, on ne va pas se raconter des histoires entre nous. Mais de là à mettre en place un carcan d’informations auprès du médecin, il n’en n’est pas question ! »

La visite médicale des firmes et celle des DAM sur le médicament, ont été discuté également par la mission sur le « Médiator et la pharmacovigilance » de l’Assemblée nationale (Rapporteur Jean-Pierre DOOR, Président Gérard BAPT)

Afin d’assurer au corps médical le bénéfice d’une information juste et équilibrée, le rapport « tiède » ne propose que deux mesures :

- Mieux encadrer la visite médicale

- Favoriser le pluralisme et la diversité de la presse médicale

Aucune préconisation ne porte sur les alternatives à la visite médicale des firmes ;

Parmi les 55 propositions de la mission parlementaire, juste une mention floue, voire ambigüe, dans la mesure N°43 « Mieux former les visiteurs médicaux sur le plan scientifique et imposer la prise en compte d’indicateurs de qualité dans le calcul de leur rémunération variable et conforter le rôle des délégués de l’assurance maladie ».

Ce bout de phrase a été ajouté lors d’une réunion du 15 juin, nous confiera le rapporteur lors de l’examen de son rapport par la commission des affaires sociales le 22 juin 2011 enregistré en vidéo. Ce qui signifie que Jean-Pierre DOOR n’y avait pas spontanément pensé… Mais au fait, qu’est-ce que « conforter » veut bien dire ?

Cliquer sur l’image pour écouter Jean-Pierre DOOR, la position du curseur
vous donnant une indication sur l’emplacement dans l’enregistrement

Ce jour là, résumant « tambour battant » son rapport, Jean-Pierre DOOR tiendra même ces propos ultraconservateurs à l’égard des firmes pharmaceutiques « Je ne suis pas convaincu par la suggestion (des inspecteurs de l’IGAS) de supprimer la visite médicale et de la remplacer par un organisme public d’information. Elle me semble conserver une utilité à coté d’autres moyens d’information dès lors qu’elle est strictement encadrée et accompagnée d’effort en matière de formation. Je ne suis pas sur en outre de la constitutionnalité d’une telle mesure de suppression dès l’instant où l’on touche à un domaine commercial extérieur également à la France »

Le rapport a été qualifié d’un peu « tiède » par le Président de la mission, Gérard BAPT, député et Cardiologue, qui a regretté publiquement l’absence de script, jugée pénalisante, malgré les enregistrements vidéo, une plainte à l’adresse du Président de la commission des affaires sociales, Pierre MEHAIGNERIE. Son collègue Jean MALLOT n’hésite pas à parler « d’omissions importantes » du rapport…

Cliquer sur l’image pour écouter Jean MALLOT, la position du curseur
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Verbatim du député Jean MALLOT : « Manquent par rapport à la question des visiteurs médicaux, dont nous pensons qu’ils doivent être mieux encadrés, et surtout que la puissance publique doit se doter d’un corps de délégués de l’assurance maladie plus performant et de nature à donner au prescripteur des informations objectives sur les médicaments ».

Rolland MUZEAU « Nous regrettons aussi vivement la trop grande modération du rapporteur vis-à-vis du rôle central des laboratoires pharmaceutiques dont l’influence reste forte, trop forte vis-à-vis des autorités de santé et des professionnels de santé » (Le groupe Gauche Démocrate et Républicaine a fait 30 propositions sur ce sujet, annexées au rapport).

Catherine LEMORTON, députée et Pharmacien d’officine, « Mon propos sera assez négatif, puisque si je ne parle pas de ce qui est positif c’est justement pour gagner du temps. Je vous remercie d’avoir cité le rapport où déjà j’allais dire, 2/3 de ce qui est préconisé là était inscrit dans le rapport du 30 avril 2008, on a perdu jamais que trois ans ».

Jean-Louis TOURAINE, député et Professeur de médecine, « L’information thérapeutique, il faut aussi en faire pour les professionnels de santé, c’est eux qui rédigent les ordonnances et les critères qui les amènent à les rédiger doivent être principalement des critères objectifs, plus que les intérêts commerciaux. Ce qui nous amène évidemment à avoir un rééquilibrage entre les visiteurs médicaux qui ont toujours leur place et les DAM, enfin les délégués de l’assurance maladie, qui apportent des informations objectives, qui devraient être plus nombreux naturellement, et donc organisons le transfert des uns vers les autres pour que le prescripteur ait des informations objectives plus que des intérêts commerciaux en tête au moment de la rédaction de l’ordonnance ».

Cliquer sur l’image pour écouter Jean-Louis TOURAINE, entouré de Catherine LEMORTON et de Gérard BAPT, la position du curseur
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Dans le rapport sont annexées les contributions des membres de la mission. A noter un verbatim de plus en annexe du rapport de Jean-Pierre DOOR :

Jean-Luc PRÉEL, député et Chef de service hospitalier : « Le rôle des délégués de l’Assurance maladie doit être renforcé pour permettre une information indépendante mais il ne faudrait pas qu’elle soit essentiellement économique ».

Mais, pour toutes celles et tous ceux qui ont suivi les débats des auditions enregistrés en vidéo, il est patent que l’analyse parlementaire la plus approfondie aura été celle réalisée par la mission sénatoriale présidée par François AUTAIN, également médecin de son Etat, rompu à ce type d’exercice (il avait également présidé avec brio la mission sénatoriale sur le vaccin de la grippe A H1N1) et avec pour rapporteur, Marie-Thérèse HERMANGE, fine connaisseuse du système sanitaire et du médicament, puisqu’elle avait déjà rédigé en 2006 avec Anne-Marie PAYET un rapport d’information prémonitoire sur le même sujet (« Les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments - Médicament : restaurer la confiance »)

Son rapport intitulé « Médiator : évaluation et contrôle des médicaments », est tellement pertinent dans ses propositions, que Xavier BERTRAND n’a pas attendu sa publication le 28 juin 2011, pour présenter son plan… Une véritable injure au travail remarquable réalisé au Sénat pendant toutes ces semaines…

Dans sa proposition N°51 « Mettre un terme à la profession de visiteur médical et la transformer en confiant à la HAS la formation et la gestion des personnels concernés », après avoir fait le constat de l’échec de la charte de la visite médicale et de l’activité promotionnelle des firmes en lieu et place d’une véritable information médicale, la mission propose de transformer le métier de visiteur médical : extinction progressive (non remplacement des départs), réinvestissement de l’Etat dans ce secteur, via la HAS, qui se chargerait de gérer le réseau public de visiteurs médicaux et de les former ; Dans sa proposition N°52, la mission propose aussi de confier à la HAS la gestion des délégués de l’Assurance Maladie ;

Toute la première partie consacrée à « La visite médicale : une mutation inévitable », dans un chapitre intitulé « le circuit thérapeutique : fonder une culture de la sécurité sanitaire sur une information et une formation médicales de qualité » est à lire in extenso (Pages 169 à 187) et les vidéos de toutes les auditions de la mission sont accessibles ici… En plus on prend un énorme plaisir à visionner ces auditions, car le Sénateur AUTAIN non seulement sait poser les bonnes questions, mais son humour, souvent au second degré, déclenche l'hilarité...

Cliquer sur l’image, pour écouter le sénateur François AUTAIN, auditionner avec

Marie-Thérèse HERMANGE, l’inspecteur de l’IGAS Pierre-Louis BRAS le 31 mars 2011

La mission sénatoriale retient l'estimation d'un coût annuel d’environ 200 millions d’euros pour ce dispositif, sur la base de la proposition analogue qui avait été faite par l’association UFC Que Choisir de créer un réseau de 1700 visiteurs médicaux publics ;

Au total, si les DAM sont absents des mesures retenues par Xavier BERTRAND, c'est bien par ce qu'ils comptent pour du beurre, et qu'il n'est pas question que cela change dans l'immédiat !

La politique du médicament, même après l’affaire du Médiator®, se décide donc encore et toujours dans les salons feutrés du Pavillon Dauphine, avec les firmes pharmaceutiques…

Nous suivrons l’épilogue en espérant que la future Loi de refondation du médicament, dite « Loi BERTRAND » puisse être largement amendée comme il se doit…

François PESTY

09/06/2011 – Visite des DAM sur le médicament : Après en avoir constaté l’échec, l’Institut PUPPEM dévoile ses préconisations faites aux assises du médicament et la nouvelle feuille de route qu’il propose à l’Assurance maladie ou à la HAS.

L’analyse des dernières données détaillées de remboursements disponibles, publiées par la CNAMTS, sur la période 2001-2009 confirme l’échec de la visite des délégués de l’assurance maladie sur le médicament telle qu’elle est pilotée actuellement par la Caisse Nationale.

En effet, l’institut PUPPEM « Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament » a examiné l’évolution de la prescription pour les 4 principaux thèmes de visites des DAM depuis 2004, à savoir, les statines et hypolipémiants, les antihypertenseurs agissant sur le système rénine angiotensine, les inhibiteurs de la pompe à protons et les antibiotiques.

Nous attendions de ces visites qu’elles apportent un réel soutien aux médicaments anciens, génériqués, présentant les meilleurs niveaux de preuve dans leurs indications respectives, mais délaissés par les firmes pharmaceutiques au profit de fausses innovations coûteuses. Aucun signe tangible n’a été mis en évidence. Ce constat implacable n’est pas nouveau. Nous venons de l’établir pour la troisième année consécutive depuis 2007.

Pourtant d’autres visites de DAM, menées à titre expérimental entre 2005 et 2007 en région Languedoc Roussillon, lors de campagnes « pilotes » de visites médicalisées sur les antibiotiques et sur les statines, avaient montré que le succès était possible. Le rapport de l’IGAS de 2007 sur « l’information des médecins généralistes sur le médicament » avait salué les pratiques et les résultats obtenus à cette occasion.

De profonds changements s’imposent donc, tant sur l’approche méthodologique de la visite des DAM sur le médicament et de la gouvernance du dispositif, que sur ses objectifs de résultats.

Après une analyse sans concession, voici donc venu le temps des propositions constructives...

1. Préconisations faites aux assises du médicament sur l’approche méthodologique et la gouvernance :

RENDRE OPÉRANTE LA VISITE DES DAM SUR LE MÉDICAMENT

Le dossier complet diffusé aux membres du groupe 4 des assises « Développer l’information sur les produits de santé » à l’occasion de mon audition du 5 avril 2011 par son Président, M. Alain-Michel CERETTI est téléchargeable ici.

La synthèse des préconisations est présentée dans le tableau ci-après

Points abordés

Constat

Préconisations

Dispositif des DAM piloté par la CNAMTS

Campagnes « expérimentales »

Résultats obtenus

Absence de résultats tangibles obtenus sur les thèmes du médicament abordés lors des visites, en termes d’impact en parts de marché exprimées en % des unités ou en %des dénombrements de patients remboursés. Source : MEDIC’AM 2001-2008 (Analyse des données de remboursement par le régime général – télécharger les présentations PowerPoint accessibles en cliquant sur les images après avoir activé les liens ci-après) : MEDIC’AM 2001-2008 :Antiagrégants plaquettaires ; Antibiotiques ; IEC et sartans ; IPP ; Statines et hypolipémiants ; MEDIC’AM 2007 : La réforme 2004 de l’Assurance maladie aura-t-elle réussi à modifier la prescription du médicament dans le champ conventionnel ? ; Le NHS bien plus malin que la Cnamts ! ;

NB : Ces analyses ont été réactualisée depuis, avec les données MEDIC'AM 2009. Voir les liens en début d'article.

- Campagne de la CPAM de l’Aude sur les ATB l’hiver 2005-2006 : 214 médecins, représentant 76% du potentiel de prescription du département, visités 3 à 4 fois entre octobre 2005 et avril 2006 ; Augmentation de 77% de la part des patients traités par amoxicilline seule, antibiotique de référence dans la plupart des infections respiratoires hautes et basses, dans le panier des 19 antibiotiques les plus prescrits (passant de 19.9% à 35.3% [1]).Cette modification profonde de la prescription est associée à une réduction de 561.5 K€ (25%) du cumul annuel des dépenses remboursées par la caisse pour ces 19 ATB, constatée en septembre 2006, un an après le début de la campagne [2]. Cette économie, dans un département très agricole pesant 0.3% des dépenses France, équivalait à l’époque à une économie nationale potentielle annuelle supérieure à 350 millions d’euros, tous régimes confondus d’assurance maladie obligatoire et complémentaire.

Rendre opérante la visite des DAM sur le médicament. Ce que le rapport de l’IGAS sur « L’information des médecins généralistes sur le médicament » appelait de ses vœux.

- Campagne des CPAM de l’Aude et de Montpellier sur les statines et hypolipémiants en 2006 – 2007 : Stabilisation chez les 207 médecins visités en part de marché (% patient) pour les statines génériquées moins coûteuses etmieux documentées cliniquement (pravastatine et simvastatine) pour la caisse de l’Aude (+0.7%) [3], récupération de parts de marché perdues pour les statines génériquées avec la caisse de Montpellier chez les 162 médecins visités (+3.1%) [4], versus poursuite des pertes de parts de marché observées chez les 549 médecins audois non visités (-0,7%) [5] et les 1.943 montpelliérains non visités (-3,6%) [6].

Cette seconde campagne « pilote » est également évoquée dans le rapport précité de l’IGAS

- Campagne ATB étendue à 5 des 6 CPAM de la région Languedoc Roussillon, l’hiver 2006-2007 : Augmentation de +59% de la part de marché exprimée en % des patients traités par amoxicilline seule dans le panier des 19 antibiotiques indiqués dans les infections respiratoires hautes et basses chez les 822 médecins généralistes visités entre le 5 décembre 2006 et le 15 avril 2007 [7], contre une hausse de +8,3% chez les 6.640 médecins non visités [8] ;

-Campagne « statines et hypolipémiants » avec la caisse « Z » : Gain de parts de marché à l’intérieur d’un panier de 11 hypolipémiants pour les statines de 1^ère intention (pravastatine, simvastatine et PRAVADUAL®) chez les médecins visités, contre une poursuite de leur baisse chez les médecins non visités [9]

- Campagne « statines et hypolipémiants » avec la caisse « W » : Mêmes résultats, gains de parts de marché pour les statines de « 1^ère intention » chez les médecins visités, contre une poursuite de leur baisse chez les médecins non visités [10].

Mesure de la performance des campagnes de DAM sur le médicament

La CNAMTS persiste à évaluer les résultats de sa gestion du risque en mélangeant maîtrise médicalisée et baisses de prix ou arrivée des génériques (maîtrise purement comptable) ; La Loi de financement de la sécurité sociale 2008 imposait pourtant de fixer les objectifs conventionnels sur le médicament en volumes et non plus en montants remboursés. (III de l’Art. 43 : « Art. L. 162-5-1-1. – Les engagements conventionnels sur les dépenses liées aux prescriptions sont exprimés en volume, indépendamment de toute évolution tarifaire ». Le biais est considérable dans l’auto-appréciation par la CNAMTS de la performance de ses campagnes de DAM mesurée sur le seul indicateur des montants [11] ;

Performance des visites et évaluation des modifications des comportements de prescription des médecins objectivées par le suivi d’indicateurs mesurant l’évolution des parts de patientèles, de manière comparative entre médecins visités et non visités.

Le biais des « grands conditionnements » est pris en compte dans les calculs, ce que ne fait la CNAMTS (La dispensation en officine est 3 fois moins fréquente pour les boites de 84 ou 90 comprimés ou gélules que pour celles de 24 ou 30 unités) [12].

Faire respecter la Loi de financement 2008, et imposer l’utilisation d’indicateurs mesurant les volumes (nombres de boites remboursées) ou mieux, les dénombrements de patients.

Publication par la CNAMTS des données détaillées de remboursement des médicaments (fichier « MEDIC’AM »)

Les chiffres détaillés du remboursement par le régime général pour l’année ‘n’ sont publiés par la CNAMTS en fin d’année ‘n+1’ (MEDIC’AM 2004-2009 en octobre 2010 ; MEDIC’AM 2004-2008 en octobre 2009…), alors que les industriels du médicament disposent en fin de chaque mois ‘n’ des ventes de médicaments du mois ‘n-1’ à la boite près, via le GIE GERS qu’ils ont constitué….

La réactualisation des tableaux de bords de suivi d’impact des campagnes « pilotes » de visites médicalisés des DAM, accompagnées par le prestataire, était réalisée dans les jours qui suivaient la consolidation des bases de données de remboursements des caisses participantes sur le serveur régionale de l’assurance maladie. C'est-à-dire dès les premiers jours du mois suivant…

Charger la CNAMTS de publier les données détaillées de remboursement des médicaments par le régime général au même rythme que le fait le GIE GERS ;

Démarche / Approche méthodologique

Dispositif des DAM piloté par la CNAMTS

« Campagnes expérimentales »

Préconisations

« Papillonnage » versus spécialisation

Les DAM ont chaque années une quinzaine de thématiques différentes à aborder successivement auprès de 4 ou 5 catégories de professionnels de santé ; Ils se forment alternativement, puis partent en campagne au fil du calendrier imposé par la CNAMTS (Aucune firme ne travaille ainsi bien sur)

Les DAM ont été fortement spécialisés sur une seule thématique. Dans le cas de la première campagne de la caisse de l’Aude, celle-ci a constitué leur principale activité pendant six mois, sinon la seule exercée.

Spécialiser les DAM par domaine thérapeutique

Simple « vernis » ou formation pointue ?

Les DAM sont formés succinctement au niveau régional par un praticien conseil (médecin ou pharmacien) selon un programme élaboré par la caisse nationale. Par exemple, les études cliniques ne sont jamais abordées…

Optimalement, la formation est complète et poussée, lors d’un séminaire intensif d’une semaine suivie de 2 à 3 semaines de travail personnel du DAM ; A la sortie, les DAM connaissent et doivent être capables de présenter toutes les études cliniques pertinentes…

Apporter aux DAM et à leur encadrement une formation très approfondie sur le thème abordé en visite

Stratégie marketing et de communication

Les messages clés imposés par la CNAMTS sont parfois surprenants et représentent des enjeux mineurs(Campagne sur les inhibiteurs de la pompe à protons visant à éviter les prescriptions dans la « dyspepsie fonctionnelle » et les co-prescriptions avec AINS chez les moins de 65 ans, alors qu’ils sont utilisés majoritairement dans le reflux gastro-œsophagien ; Campagne « statines » en relai du marketing « Pfizer » basé sur la puissance de la baisse du LDL-cholestérol…) ; L’argumentation s’appuie exclusivement sur les rapports publiés par les agences sanitaires (AFSSAPS et HAS)

Les messages clés sont issues des preuves cliniques, de l’évaluation comparative des médicaments, des coûts comparatifs des traitements ; L’argumentation se base sur les recommandations de bonne pratique (lorsqu’elles ne sont pas biaisées) réactualisée des dernières données publiées (A titre d’exemple, les recommandations AFSSAPS actuelles relatives aux antibiotiques et statines, datent de mars et novembre…2005 ; Le rapport 2010 de la HAS sur « l’efficacité et l’efficience des statines » est profondément biaisé, Cf. article « Conflits d’intérêts : Les mauvaises graisses de la HAS » sur le site du FORMINDEP [13].

Définir des objectifs de visites pertinents avec une argumentation robuste fondée sur les preuves cliniques et l’évaluation comparative des médicaments ; Ne pas prendre pour « bible » toutes les productions des agences sanitaires…

Matériel
« promotionnel »

Très succinct ; Pas de communication sur les études cliniques

Matériel professionnel, proche de ce que les médecins ont l’habitude de recevoir des firmes pharmaceutiques ; Voir l’exemple de la plaquette [14] « Antibiotiques : Bien peser l’indication, préférer un antibiotique de 1^ère intention » (CPAM de Carcassonne) ;

Doter les DAM (ou autres visiteurs) d’un matériel (promotionnel) de visite de qualité « professionnel »

Entraînement à la visite

Training des DAM entre eux, avec leur encadrement, en présence ou non d’un praticien conseil

Entrainement par un professionnel expérimenté de la visite médicale

Les entraîner avec des « professionnels » de la visite et des médecins ou pharmaciens experts

« Fleur au fusil » versus ciblage méthodique

La CNAMTS est maître d’œuvre dans la définition des cibles de médecins à visiter ; Elle ne travaille pas sur la cible des « hauts potentiels de prescription »

Ciblage systématique des médecins correspondant au moins à 75% du montant total de remboursement du « panier » de médicaments concernés ;

Opérer un ciblage efficace des médecins à visiter

Visites unique, versus « couverture de cible » analogue à celle des firmes

Une visite par an et par thématique ; Même approche à l’hôpital avec la participation à une réunion annuelle de la CME des principaux établissements de santé

Le « tempo » qui était donné était de 1 visite par mois de chaque médecin ciblé ; Il n’a été à peu près respecté que dans le cas de la 1^ère campagne ATB de la caisse de l’Aude.

Campagnes de visites itératives et inscrites dans la durée

Outils de restitution individuelle des pratiques de prescription

Les outils élaborés par la CNAMTS demeurent sommaires, peu pertinents, inadaptés et ne sont pas réactualisés au rythme voulu pour en faire un levier efficace de changement des comportements. Ils comparent le médecin visité avec une médiane dégradée du département révélatrice d’une dérive collective [15].

Deux outils de restitution individuelle des pratiques de prescription étaient remis aux médecins visités à chaque visite. Les médecins les ont accueillis avec un vif intérêt. Ces outils se sont avérés être de formidables leviers pour aider les médecins visités à modifier leurs comportements de prescription. Il s’agit du « profil détaillé [16] » et de l’analyse graphique [17] » de la prescription ;

Doubler la visite d’une approche de type EPP, avec des outils de restitution des pratiques individuelles de prescription détaillés et actualisés. La démarche s’inspirant tout autant de la visite médicale que de la visite académique telle qu’elle est pratiquée dans d’autres pays et prônée par la HAS

Pilotage / Gouvernance du dispositif

La CNAMTS et son directeur sont seuls aux commandes ; Les directeurs de caisse locale n’ont plus qu’une très mince marge de manœuvre et doivent mettre en œuvre les campagnes et le calendrier imposé par la caisse nationale ; Avec la Loi HPST et la création des ARS, la gestion du risque est restée l’apanage exclusif des caisses d’assurance maladie

Ces campagnes « pilotes » de visites médicalisées des DAM, dont l’IGAS s’est fait l’écho favorablement, furent interdites en dehors de la région Languedoc Roussillon par le Directeur de la CNAMTS, M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, dès juin 2006, comme par hasard entre deux CSIS [18]…

Confier le pilotage opérationnel du dispositif à une structure constituée de représentants des usagers du système de soins, d’assurés sociaux et de professionnels de santé, et qui soit totalement indépendante des intérêts des firmes pharmaceutiques.

Faut-il pour autant mettre le dispositif des DAM sous la tutelle de la HAS ?

L’association de consommateurs UFC Que Choisir ? a proposé en 2008 de placer le réseau des DAM sous la tutelle de la HAS ; Le rapport de la MECSS sur « La prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments » préconisait de le placer sous la double tutelle CNAMTS et HAS…

Pas certain que ce soit le meilleur choix, sauf si c’était au niveau de la commission de la transparence. Cependant, les résultats de l’action des DAM ne pourraient que s’en trouver améliorés…

[1] Voir le fichier « CPAM_Aude_214_méd_visités_ATB_2005-2006-juin07.xls »

[2] Voir le fichier « GRAPH-ATB-LR-Aude-Remb-Cum_ann-sept06.xls »

[3] Voir le fichier « ANAGRAPH-Aude-Statines-207_médecins_visités-01-2007.xls »

[4] Voir le fichier « ANAGRAPH-Montpellier-Statines-162_médecins_visités_01-2007.xls »

[5] Voir le fichier « ANAGRAPH-Aude-Statines-549_médecins__non_visités-01-2007.xls »

[6] Voir le fichier « ANAGRAPH-Montpellier-Statines-1943_médecins_non_visités_01-2007.xls »

[7] Voir le fichier « CPAM_Région_LR_822_méd_visités-juin07.xls »

[8] Voir le fichier « CPAM_LR_Région_LR_6640_méd_non_visités-juin07.xls »

[9] Voir la diapositive « Caisse-Z-campagne_statines_08-2009.pps »

[10] Voir la diapositive « CPAM_W_campagne_statines_09-2009.pps »

[11] Voir par exemple le Point d’information du 23/09/2010 de la CNAMTS sur le sujet, fichier annexé « CNAMTS_DP_Medicam_vdef_21-09-2010.pdf »

[12] La dynamique du développement des ventes en officines de boites de 3 mois a été fortement relancée avec l’instauration de la « franchise médicale » de 50 cts d’€ par boite de médicaments. Les calculs de la CNAMTS qui ne prennent pas en compte ce phénomène sont biaisés ;

[13] FORMINDEP : Association pour une formation et une information médicales indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes

[14] Voir le fichier « plaquette_antibio_CPAM_Aude_2005.pdf »

[15] Les principes de la visite académique et la HAS recommandent plutôt de comparer la pratique du médecin à un référentiel de qualité…

[16] Voir le fichier « Profil_détailléATB.pdf »

[17] Voir le fichier « Analyse_graphique_individuelle_prescription_ATB_déc06.xls »

[18] CSIS :Conseil stratégique des industries de santé, sous la houlette du Premier ministre ou même du Président de la République

Manque à ce tableau l’incroyable révélation survenue depuis, du travail à « mi-temps » (voire à « quart-temps ») des DAM sur le médicament. Un aveu soutiré de la bouche même de la Directrice du réseau médical de la Cnamts, Mme Michèle CARZON, lors de la séance de travail du 8 avril 2011 du groupe 4 des assises du médicament (voir le second enregistrement, entre 10mn 35s et 30mn 45s)

2. Proposition d’une nouvelle feuille de route pour 2012, 2013, 2014

Dans une feuille de route qu’il a élaborée, l’Institut PUPPEM propose des objectifs quantitatifs et valorisés pour la visite des DAM sur les 4 principaux thèmes du médicament dans le champ conventionnel. Ceux-ci sont déclinés en 8 sous-objectifs opérationnels, avec une progressiongraduelle chacune des 3 années suivantes.

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger la nouvelle feuille de route pour la visite des DAM sur le médicament

L’atteinte de ces objectifs de « maîtrise médicalisée » représenterait plus d’un milliard d’euros d’économie cumulée en 2014. Les comptes de notre sécurité sociale au fond du gouffre pourraient-ils s'en passer ?

3. En conclusion

Les déclarations récentes de M. Edouard COUTY, Rapporteur général des assises du médicament, sont plutôt prometteuses : « Il y a un certain consensus… diversifier les sources d’information et les moyens d’information (Sic des médecins sur le médicament)… La visite médicale est le premier média d’information juste après la presse. Il est certain que c’est difficile d’en rester là. Il faut sans doute diversifier ou utiliser d’autres moyens d’information pour compléter l’information du praticien. Ça participe de la confiance et de la transparence du système… Encourager les sources d’information indépendantes ou publiques à coté des sources d’information dont on dispose aujourd’hui… Le fait que la visite médicale est à vocation promotionnelle des produits. C’est pas à vocation premièrement de formation ou d’information, il faut que les choses soient claires et clairement dites par ce que ça va mieux ainsi… »

Cliquer sur l’image ci-dessous et écoutez Edouard COUTY à environ 10mn10s

Les assises du médicament s’apprêteraient à recommander un renforcement de la visite des DAM, comme en atteste les propos du Dr Michel CHASSANG tenus le 7 juin 2011 à la soirée de l’ACIP (association des cadres de l’industrie pharmaceutique).

Cliquer sur l’image ci-dessous et écoutez Michel CHASSANG à environ 12mn12s

Dont acte !

Encore faudra-t-il au préalable tirer les leçons de son absence de résultats tangibles pour la rendre opérante…

François PESTY

03/06/2011 - Les assises du médicament vont-elles contribuer enfin à rendre opérante la visite des DAM ou à la faire remplacer par une alternative crédible, face à la toute puissante visite médicale des firmes ?

Episode 4 : Les antibiotiques : La coupe est pleine ! Même sur ce thème devenu beaucoup plus facile, la visite des DAM a échoué…

Les antibiotiques étaient sans conteste le domaine thérapeutique de loin le plus facile pour les DAM. En effet, il ne reste plus qu’une poignée de spécialités à n’avoir pas encore été génériquées et à être promues par les firmes : PYOSTACINE®, KETEK®, TAVANIC® et IZILOX®. Aussi, s’attendait-on à observer un impact très fort de la visite des DAM sur leur prescription.

D’autre part, la Cnamts a tellement bien « métacommuniqué* » sur sa campagne audiovisuelle et radiophonique « Les antibiotiques, c’est pas automatique », que plus personne ne doute du réel succès de ses actions et de leur impact sur la baisse de prescriptions aussi inutiles que coûteuses. Même le journal Le Monde l’a écrit, alors…

(*) métacommuniquer signifie communiquer sur la communication

Chers internautes, il va être particulièrement douloureux de prendre conscience à la lumière de l’analyse qui suit, que la tendance baissière entre 2001 et 2004, s’est inversée depuis. Ni les campagnes grand public de la Caisse Nationale, ni la visite des DAM n’ont su corriger l’incroyable dérive collective de la prescription anti-infectieuse. Les médecins ont donc repris le stylo voici déjà sept ans…

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L’année 2009 fut un peu spéciale, puisque marquée par deux épidémies de grippe :

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Comme chacun sait, les antibiotiques sont totalement inutiles dans les infections virales, donc dans la grippe. Raison de plus lorsqu’il s’agit d’une « grippette ».

Malgré la désertification de cette aire thérapeutique privée de visiteurs médicaux, ce qui facilitait grandement leur tâche, les DAM n’ont rien obtenu !

L’amoxicilline, antibiotique de référence dans les infections respiratoires hautes et basses les plus fréquentes, n’a repris que quelques points, à 34%. Ce qui surestime sa place réelle, car plusieurs boites sont nécessaires pour un traitement, contrairement à la plupart des antibiotiques plus récents. Cette remontée très modeste, s’explique essentiellement par l’arrêt de la promotion par les firmes pharmaceutiques des très nombreuses molécules ayant perdu leurs brevets.

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Rien à voir avec la performance restant inégalée à ce jour de la Caisse primaire de l’Aude, l’hiver 2005-2006, lors de sa mémorable campagne « pilote » de visites médicalisées de ses DAM, où l’amoxicillineavait été « catapultée » 15 points plus haut en six mois seulement…

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En revanche, les derniers antibiotiques encore promus par les firmes, tous très onéreux, et particulièrement, la pristinamycine (PYOSTACINE®) un antibiotique puissant qu’il conviendrait d’épargner précieusement en ces temps de faillite de la recherche anti-infectieuse, et les quinolones (TAVANIC®, IZILOX®, et OFLOCET®), des antibiotiques à marge thérapeutique étroite et pouvant sélectionner des bactéries mutantes risquant de développer des résistances, ont profité de la visite inopérante des DAM pour grappiller encore quelques parts de marché.

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Dans un domaine à moindre enjeu économique, nous avons constaté aussi une dérive non médicalement justifiée de la prescription d’une quinolone. Il s’agit d’une solution auriculaire d’ofloxacine, OFLOCET®, ayant l’indication « otites et otalgies » qui a particulièrement prospéré ces dernières années. Rappelons que selon les recommandations Afssaps de novembre 2005, « les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques n’ont aucune indication dans l’OMA (otite moyenne aigue) et sont réservées au traitement des otites externes »

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger l’étude inédite sur les solutions auriculaires dans l’otite et l’otalgie

Au total, comme nous l’avions à nouveau constaté pour les statines et hypolipémiants, les antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine, et les anti-ulcéreux, les DAM n’ont pas davantage brillé lors de leurs visites sur les antibiotiques.

Dommage, car au-delà des forts enjeux de santé publique pour une juste prescription des antibiotiques, cette classe recèle encore d’important gisements d’économies, tant les écarts entre les coûts de traitement sont considérables, même avec des génériques…

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Le Dr Jean CARLET, Directeur médical « Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » à la HAS et éminent infectiologue, s’est retrouvé bien isolé aux assises du médicament, le 18 mai, lorsqu’il a exprimé son souhait de voir inscrit dans le marbre la réduction des prescriptions inutiles d’antibiotiques…

Cliquer sur l’image pour ouvrir la page et visionner la 5^ème vidéo à 2’05’’ de l’enregistrement

Nous croisons les doigts pour que les bonnes décisions soient prises à l’issue de ces assises du médicament…

Dans un prochain article, nous détaillerons les préconisations faites au groupe 4 des assises dirigé par M. Alain-Michel CERETTI, Conseiller Santé du Médiateur de la République, dont la mission était de « développer l'information sur les médicaments » ;

François PESTY

20/05/2011 - Les assises du médicament vont-elles contribuer enfin à rendre opérante la visite des DAM ou à la faire remplacer par une alternative crédible, face à la toute puissante visite médicale des firmes ?

Episode 3 : Les antiulcéreux et antiacides : Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et anti-H2

L’Institut PUPPEM « Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament » vous propose cette semaine d’évaluer l’impact des actions de « maîtrise médicalisée » menées par l’assurance maladie (visite des délégués de l’assurance maladie, entretiens confraternels) sur la prescription de l’une des classes médicamenteuses figurant encore aujourd’hui parmi les plus remboursées par la collectivité.

Cette classe est probablement la plus emblématique, puisque c’est avec ce thème que les DAM allaient inaugurer en février 2007 la visite « médicalisée » sur le médicament, après la métamorphose devenu indispensable d’un dispositif à l’origine purement « administratif ». Il est vrai qu’ayant renoncé à cette occasion de « prendre le taureau par les cornes », ce qui aurait nécessité de centrer l’objectif des visites sur l’indication principale de ces médicaments, à savoir le reflux gastro-œsophagien (RGO), la Cnamts avait alors préféré « le petit bout de la lorgnette », et choisi d’aborder les médecins généralistes sur leurs co-prescriptions IPP et AINS chez les sujets de moins de 65 ans, et sur la dyspepsie fonctionnelle, une espèce de maladie rare… Rassurez-vous, depuis, ils auraient enfin abordé en visite le RGO (Selon, le document présenté par la Cnamts aux assises du médicament ; Voir « Quelques exemples de messages sur les produits de santé » en dernière page) ;

Mais, commençons, une fois n’est pas coutume, par saluer un travail remarquable d’analyse de la part de la Caisse Nationale¹, particulièrement détaillé, daté de décembre 2010, mais bizarrement mis en ligne seulement le 18 avril 2011, et dont l’auteur est M. Vincent REDURON, à qui nous tirons un coup de chapeau. Cela faisait en effet bien longtemps qu’une analyse aussi complète, balayant pratiquement toute la pharmacopée,réalisée avec une telle minutie, n’avait été livrée par l’institution. A vrai dire, il faudrait probablement remonter aux années 2000-2003, la grande époque où Pierre-Jean LANCRY, Directeur délégué à la Gestion du Risque, inventa le fameux MEDIC’AM, et nous régalait chaque année de ses analyses des plus fournies et pertinentes, avant d’assurer le secrétariat général du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, de rejoindre la MSA, puis de se voir confier récemment l’agence régionale de santé de Basse Normandie.

L’un des mérites, et non des moindres, de cette brillante étude est de mettre en lumière à longueur de pages « l’érosion du répertoire des génériques » ou encore « l’effet structure », un phénomène que nous avons souvent décrit ici-même, et dont nous attendions précisément des DAM qu’ils en tempèrent la dynamique infernale, rythmée par la promotion des firmes pharmaceutiques …

Un aperçu nous en est donné dans l’illustration ci-dessous, empruntée à ce merveilleux travail dont nous ne pouvons que vous recommander la lecture. Cette figure montre que malgré 3 générications successives, MOPRAL® (oméprazole en avril 2004), LANZOR® / OGAST® (lansoprazole en décembre 2007) et INIPOMP® / EUPANTOL® (pantoprazole en mai 2009), le taux global de substitution dans la classe des IPP retombe à chaque fois comme un soufflé…

Cliquer sur l’image ci-dessous pour téléchargé l’excellente analyse détaillée de la Cnamts

Les auteurs notaient que « le poids des IPP non génériqués, donc plus coûteux – PARIET® (rabéprazole), OGASTORO® (lansoprazole orodispersible) et INEXIUM® (ésoméprazole), augmente régulièrement au détriment des principes actifs génériqués ».

OGASTORO® avec 20% des boites en 2009 constitue effectivement une « success story » en matière de contournement du générique ;

Seul point vraiment discutable de cette analyse : Elle reprend sans l’étayer l’affirmation péremptoire faite par la Cnamts dans son dossier de presse du 16 septembre 2010, plaçant au premier plan ses « actions de maîtrise médicalisée » comme facteur de modération de l’évolution des dépenses de médicaments remboursés ;

Livrons donc à notre tour le résultat de nos investigations :

Le maintien d’une forte croissance des volumes de prescription et l’évolution rectiligne des parts de marché réservées aux médicaments encore promus par l’industrie, ne laissent aucun doute quant à la totale inefficacité de la « maîtrise médicalisée », dont la visite des DAM sur les IPP ;

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Seul succès pour les pouvoirs publics, celui d’une maîtrise purement comptable, avec des baisses de prix ininterrompues, années après années, et la baisse du taux de remboursement des anti-H2, cimétidine et ranitidine (passées de 65% à 35% respectivement au 07/03/2008 et au 01/12/2008, puis à 15% au 17/04/2010). Un jeu à somme négative en particulier pour les fabricants de générique, lesquels voient leurs marges anéanties, et pour la maîtrise médicalisée (Le déremboursement de la ranitidine, que la commission de la transparence, aveugle aux coûts des traitements a exécuté en ratifiant une lamentable réactualisation de la recommandation Afssaps, mériterait assurément un paragraphe supplémentaire de développement, tant cette décision a été saugrenue. Mais nous renvoyons l’internaute à un article précédent) ;

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Par exemple, l’oméprazole est passé de 30,30 € en moyenne par boite en 2003, à 13,96 € en 2009. Soit une baisse de 54% ;

Le coût d’une boite de traitement est environ double pour INEXIUM® et PARIET® comparé au générique le moins cher des 3 autres IPP ayant perdu leurs brevets. Voir ci-dessous.

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Pas la peine d’épiloguer, après les statines et hypolipémiants, les antihypertenseurs (IEC, sartans et inhibiteur de la rénine), l’examen de l’évolution des comportements de prescription des antiulcéreux ne révèle, pas davantage les traces d'un passage des DAM dans les cabinets de médecins.

Vivement le 31 mai que l’on sache ce qui aura été décidé aux assises du médicament : Rendre opérante la visite des DAM sur le médicament ou la remplacer par une alternative plus crédible à la redoutable visite des firmes ?

François PESTY

[1] « Médicaments remboursables délivrés en officine : principales évolution en 2009. Point de repère N°34, Cnamts, décembre 2010 (publié le 18 avril 2011) :

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Points_de_repere_n__34.pdf

12/05/2011 - Les assises du médicament vont-elles contribuer enfin à rendre opérante la visite des DAM ou à la faire remplacer par une alternative crédible, face à la toute puissante visite médicale des firmes ?

Episode 2 : Les antihypertenseurs IEC, sartans, et l’inhibiteur de la rénine…

Après avoir vainement cherché à mettre en évidence un effet tangible de la visite des DAM (délégués de l’assurance maladie) sur la prescription des statines, l’Institut PUPPEM « Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament » vous propose aujourd’hui d’analyser l’évolution de la prescription des antihypertenseurs, très généreusement remboursés par notre système solidaire de sécurité sociale.

Cette recherche d’efficacité rejoint l’impatience des françaises et des français qui viennent de se prononcer à 87% en faveur d’une réduction de l’influence des firmes pharmaceutiques sur les professionnels de santé¹

Les antihypertenseurs de loin les plus utilisés en France, agissent sur le « système rénine angiotensine » (SRA) et appartiennent aux 3 classes médicamenteuses suivantes, par ordre d’introduction sur le marché français :

les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) apparus dès 1984, ils deviennent le « nec plus ultra » dans les années 90…
les ARA-II (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) encore appelés sartans, introduits en 1999,
les inhibiteurs de la rénine, qui ne compte encore qu’un seul représentant commercialisé en France en 2009 ;

Analyse de l’évolution des IEC, sartans et autre inhibiteur de la rénine

Avec 1,110 milliards d’euros remboursés en 2009, les « IEC-Sartans » constituent la classe pharmacologique la plus onéreuse de toute la médecine ambulatoire²

La visite des médecins généralistes sur le thème des antihypertenseurs a été inscrite pour la première fois en 2008 au programme de travail (déjà bien chargé) des délégués de l’assurance maladie³. Il est patent que dans le plan d’action 2008 prévu par la Cnamts, le thème des antihypertenseurs ne pesait pas lourd dans l’activité des DAM, avec seulement 15.000 visites programmées, soient 8% des entretiens de DAM aux cabinets des médecins. Depuis, n’étant pas dans le secret des dieux, mystère et boule de gomme…

L’analyse présentée ci-après est faite en données corrigées de l’artefact « grands conditionnements ». Ces boites trimestrielles contenant 84 ou 90 comprimés ou gélules dont l’inventeur est notre actuel ministre lors de sa première mandature, présentent l’avantage inavoué pour la Cnamts de « gommer » l’évolution réelle. En effet, chaque boite de 3 mois délivrée en officine efface 2 boites mensuelles de l’historique précédent…

La décélération des prescriptions d’antihypertenseurs n’a rien d’évident

Le premier constat est douloureux pour l’assurance maladie. Contrairement au message anesthésiant qu’elle tente de nous délivrer, la « décélération des prescriptions d’antihypertenseurs » n’est pas encore au rendez-vous.

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Le remodelage de la prescription se poursuit dans un sens défavorable aux patients et aux assurés

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Aujourd’hui encore, juste derrière les diurétiques thiazidiques, dont ESIDREX® (hydrochlorothiazide, HCTZ), par excellence la première intention dans l’HTA⁴, ce sont les 2 chefs de file des IEC, le captopril (LOPRIL®, CAPTOLANE® et leurs génériques) et l’énalapril (RENITEC® et ses génériques), qui possèdent les meilleurs niveaux de preuves cliniques sur les critères de morbi-mortalité et sont les moins onéreux.

Quinze années après la commercialisation du premier des 7 sartans actuellement sur le marché français (26 noms de marque différents avec les « co-marketing » et les partenariats entre firmes, et en comptant les associations fixes), nous ne disposons que de seulement 2 études comparatives dites de « non infériorité » entre les sartans et les IEC ; Passons sur les « travaux embarrassants du Pr Martin STRAUSS » montrant l’inefficacité des sartans à prévenir l’infarctus du myocarde (voire même un effet favorisant l’infarctus, puisque dans deux essais randomisés le placebo sort significativement meilleur que le sartan !) et les risques récemment mis en lumière de développer un cancer avec cette classe de médicament⁵. L’internaute souhaitant approfondir le sujet sur le plan médical trouvera dans l’index du site de nombreux articles pour rassasier sa curiosité.

S’agissant du premier représentant de la toute nouvelle classe des inhibiteurs de la rénine, l’aliskiren (RASILEZ®), à ce jour, seul est connu son effet puissant sur la pression artérielle. Il faudra attendre encore plusieurs années que les études en cours soient terminées et publiées pour savoir s’il apporte un bénéfice clinique…

La promotion des firmes sélectionne systématiquement les médicaments les plus coûteux

Les sartans, l’aliskiren, mais aussi les derniers IEC commercialisés, particulièrement le périndopril (COVERSYL®) et le ramipril (TRIATEC®) ainsi que leurs génériques, sont 2 à 5 fois plus coûteux que le captopril et 10 fois plus que le diurétique de référence.

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Ce point avait d’ailleurs mystérieusement échappé à la Haute Autorité de Santé dans le premier « avis médico-économique » rendu par sa nouvelle commission chargée d’évaluer les médicaments dans cette 3^ème dimension, sous la forme d’une fiche de bon usage intitulée « Comment choisir entre IEC et sartans ? ». Elle avait mis le périndopril et le ramipril dans le même sac que les autres IEC, et recommandé de privilégier aux sartans plus onéreux l’ensemble de la classe. Peut être faudrait-il chercher ce qui a motivé cette complaisance envers les fabricants qui commercialisent ces IEC dans sa mauvaise gestion des conflits d’intérêts, récemment épinglée au Conseil d’Etatsuite à une action menée par le FORMINDEP, association pour une formation et une information médicales indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes.

Toujours est-il que si nos DAM (c’est vous et moi qui finançons avec nos cotisations sociales) se sont contentés de relayer le message flou de la HAS « Les sartans étant plus coûteux que la plupart des IEC, il est recommandé de prescrire un IEC en première intention et de réserver les sartans aux patients ayant une toux sous IEC », c’est certain que rien ne pouvait en sortir… Une promotion médicale qui ne cite pas LE produit, LA dose et L’indication, n’aura aucun impact sur les comportements de prescription. Le visiteur médical des firmes propose un schéma thérapeutique précis dans une indication donnée. Cela constitue même son objectif de visite ! Mais pas pour les DAM de la Cnamts. Il s’agit d’une autre lacune importante insuffisamment mise en relief de la visite des DAM pilotée par l’assurance maladie.

Au total, l’examen des courbes tracées à partir des données du SNIIRAM (système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie) conduit à un constat navrant : La prescription dans l’HTA n’est pas conforme aux données validées de la science. En effet, le captopril génériqué dès 1999 ne totalisait plus en 2009 que seulement 1,7% des boites remboursées d’antihypertenseurs SRA, et l’énalapril, passé quelques mois plus tard dans le domaine public, seulement 3,2% ;

A 95% la prescription s’est donc reportée sur des médicaments dont l’efficacité à prévenir des événements cardiovasculaires sévères et des décès est moins évidente, et qui sont beaucoup plus onéreux…

Et ici encore, les visites de DAM n’y ont rien changé…

Après l’affaire MEDIATOR® qui n’est pas seulement un drame humain, mais aussi un désastre économique chiffré à 1,2 milliards d’euros par le Figaro, l’Etat français se doit de tirer toutes les leçons. Il lui revient à présent de remédier au plus vite à l’inefficacité de la visite des DAM sur le médicament. Il n’est plus tolérable aujourd’hui de laisser les médecins en ville comme à l’hôpital sous l’emprise d’un seul émetteur audible, les entreprises du médicament.

Le 31 mars dernier, le Pr Jerry AVORN, père spirituel de la « visite académique » et fondateur de l’IDIS, un service d’information indépendante sur le médicament, signait dans la plus prestigieuse revue médicale, le New England Journal of Medicine, un article dont le titre pourrait être traduit par « Qui doit former les médecins sur le médicament ? ».

A suivre…

François PESTY

[1] Selon un sondage TNS SOFRES commandé par la Mutualité Française et rendu public le 10 mai 2011.

[2] « Médicaments remboursables délivrés en officine : principales évolution en 2009. Point de repère N°34, Cnamts, décembre 2010 (publié le 18 avril 2011) : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Points_de_repere_n__34.pdf

[3] Voir le document très instructif de la Cnamts, téléchargeable sur le site du ministère : « Michèle Carzon – CNAMTS – Information des professionnels de santé sur les produits de santé »

[4] Voir sur ce site l’article portant sur l’étude ALLHAT ou télécharger gratuitement l’étude sur le site du JAMA

[5] Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Oncol 2010; 11: 627–36

06/05/2011 - Les assises du médicament vont-elles contribuer à rendre enfin opérante la visite des DAM ou à la faire remplacer par une alternative plus crédible, face à la toute puissante visite médicale des firmes ?

Episode 1 : Les statines et hypolipémiants…

(Article mis à jour le 06/06/2011 : Diaporama complété avec l'analyse des coûts de traitements, l'étude de l'évolution des coûts moyens de remboursement par boite, l'analyse des taux de substitution, et l'ajout des graphiques en données corrigées de l'artefact des grands conditionnements)

Huit années après sa mise en place par Daniel LENOIR, vite relayé par Frédéric VAN ROEKEGHEM, la visite des DAM sur le médicament n’a toujours pas décollé…

Bien que l’Institut PUPPEM, « Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament », ait apporté ses propres contributions¹ à la réflexion du groupe 4 des assises du médicament chargé d’élaborer des propositions pour « Développer l’information sur les médicaments » et qui planchait encore aujourd’hui tout particulièrement sur la « visite académique », nous attendrons d’avoir pu visionner cette séance de travail du 6 mai 2011 pour en parler davantage…

Pour l’heure, bien que cela se voie « comme le nez au milieu de la figure », il nous semble nécessaire de marteler à nouveau l’absence complète d’impact du pourtant très imposant dispositif des délégués de l’assurance maladie (DAM) sur la prescription des médicaments dans le champ des objectifs conventionnels et « capistes² »

Commençons par analyser cette semaine les modifications intervenues sur la prescription des statines et autres hypolipémiants. Essayons de distinguer dans cette évolution ce qui pourrait revenir à l’action des DAM.

La méthodologie est maintenant bien rodée. Muni du fichier MEDIC’AM 2004-2009 publié en octobre 2010 par la CNAMTS (Non, non, il n’y a pas d’erreur, ce sont vraiment les données les plus fraîches…). Après importation du fichier dans une base de données relationnelle Microsoft Access, les consultants de l’Institut PUPPEM le complètent des données basiques manquantes (codes ATC, conditionnements, dosages…), puis l’utilisent pour incrémenter les données précédemment compilées ; Un premier « livrable » vous est donc proposé aujourd’hui en téléchargement : MEDIC’AM 2001-2009 ; Vous disposerez désormais de 8 années d’historique des remboursements pour plus de 14.000 références de médicaments remboursés en médecine de ville.

Analyse de l’évolution des statines et hypolipémiants

Malgré les baisses de prix imposées par le CEPS³, Pfizer avec TAHOR®, AstraZénéca avec CRESTOR® et MSD/SCHERING PLOUGH avec ÉZÉTROL® et INÉGY®, ont mis une telle « claque » à la visite des DAM (seule à faire la promotion des génériques de la simvastatine et de la pravastatine) qu’ils ont même réussi à faire progresser leurs chiffres d’affaire !

Aussi n’avons-nous jamais été aussi proches du milliard d’euros de remboursements pour cette classe de médicament.

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger la présentation diapos avec ses graphiques inédits

C’est dire si, impuissante face à la promotion des firmes, la visite des DAM est toujours totalement inopérante !

En 2009 les DAM pilotés par la Cnamts n’ont toujours pas produit le moindre effet favorable sur la prescription des statines qui semble rester téléguidée par les seuls industriels du médicament, au grand mépris des intérêts premiers des patients et des assurés sociaux.

Savez-vous qu’aux assises du médicament la Cnamts a avoué sans vergogne ne pas consacrer plus de 25% à 50% du temps des DAM au médicament⁴.

Connaissez-vous un seul visiteur médical à mi-temps sur le médicament ?

Un rapide calcul des données présentées montre en effet, que les 450.000 visites annuelles des DAM, portant pour moitié sur les médecins généralistes, pour 25% à 50% sur les médicaments, fondent comme neige au soleil et ne font plus que 56.250 à 112.500 par an (une à deux par MG en moyenne) à être consacrées aux médicaments. En prenant en compte les 950 à 1.000 DAM (mais seulement 850 ETP), et les 210 jours d’activité sur l’année, cela équivaut à très exactement :

0.28 à 0.56 visites de généraliste par DAM et par jour en moyenne sur le médicament !!!!

Une productivité 10 à 20 fois inférieure à celle d’un visiteur médical « lambda » (leur standard étant 6 visites par jour)

En se rappelant, que ces quelques visites s’éparpillent entre les thèmes suivants : antibiotiques, statines, antihypertenseurs, inhibiteurs de la pompe à protons, pansements dans les plaies chroniques…

Les firmes pharmaceutiques doivent bien ricaner ;

De surcroît, la Cnamts a affirmé son refus d’adopter la démarche de la « visite académique » que les USA vont étendre prochainement à tous leurs états. Une approche pourtant « labélisée » par la HAS en démarche d’évaluation des pratiques professionnelles ;

En effet, la semaine dernière, un article publié aux USA⁵ nous rappelait que la Loi portant réforme du système de santé américain, “The American Recovery and Reinvestment Act” (ARRA), a doté le ministère US de la santé, “The Department of Health and Human Services” (HHS), d’unbudget de 1,1 milliards de dollars afin de développer l’expertise sur « l’efficacité comparative » en santé et tout particulièrement pour les médicaments. A l’intérieur de ce vaste programme, une enveloppe de300 millions de dollars est consacrée aux travaux préparatoires pour mettre en place au niveau fédéral (dans tous les États) une visite académique…

Une expérimentation de la visite académique menée en région Bretagne et dénomée « INFOPROXIMED⁶ » a d’ailleurs fait l’objet d’une présentation lors de ces assises par M. Michel LE DUFF, pharmacien hospitalier.

L’efficacité de la visite des DAM est également un sujet de discussion (et de préoccupation) pour d’autres groupes des assises⁷

A suivre…

François PESTY

[1] Les analyses contributives de l’Institut PUPPEM, assorties de préconisations sont téléchargeables pour ce qui est des synthèses, sur le site du Ministère de la Santé : « Rendre opérante la visite « médicalisée » des délégués de l’assurance maladie sur le médicament » et « Exiger d’avantage des logiciels d’aide à la prescription et des bases de données médicamenteuses »

[2] Les CAPI sont les contrats d’amélioration des pratiques dont l’impact, faute d’un accompagnement adapté et pertinent, est aussi peu probant que la visite des DAM sur le médicament, et bien éloigné des primes disproportionnées qui ont été versées aux médecins qui les ont souscrits… (Gagner 3000 ou 4000 euros pour avoir accru de seulement 2 ou 3 le nombre de ses patients diabétiques suivis par des indicateurs définis peut laisser pantois…).

[3] Comité Economique des Produits de Santé. Il n’existe pas de structure plus à l’écoute du sommet de l’Etat. Son tout nouveau Président, Gilles JOHANET, ancien Directeur de la Cnamts passé à la concurrence (assurances privées), saura bien, n’en doutez pas, trouver comment défendre les intérêts des assurés, et nos cotisations sociales, face à ceux des firmes pharmaceutiques…

[4] Voir le document très instructif de la Cnamts, téléchargeable sur le site du ministère : « Michèle Carzon – CNAMTS – Information des professionnels de santé sur les produits de santé », et visionner la vidéo de la séance du 8 avril 2011 du groupe 4, 2^ème enregistrement entre 10’35’’ et 30’45'' (Présentation faite par Mme le Dr Michèle CARZON, responsable du réseau médical de la caisse nationale) ; Voir également le 4^ème enregistrement de la même séance de travail, à 37'20'', lorsque Mme CARZON, reprend la parole pour indiquer le refus de l'assurance maladie d'entrer avec les DAM dans une démarche de type "visite académique", puis vers 38'30" le président, Alain-Michel CERETTI relatant plusieurs auditions, témoigne de l'effet "dilution" de la visite des DAM du fait de la dispersion sur les trop nombreux thèmes abordés. Ce que reconnait Mme CARZON...

[5] “A Federal Unsales Force?: “Academic Detailing” On Medical Treatments and the Oversight Imperative”. Commentaires de Thomas SULLIVAN - 29/04/2011 : http://www.policymed.com/2011/04/a-federal-unsales-force-academic-detailing-on-medical-treatments-and-the-oversight-imperative.html

[6] Voir la vidéo de la même séance de travail, la fin du 2^ème enregistrement à partir de 31’.

[7] Par exemple, lors d’un débat du groupe 1 des assises du médicament chargé de travaillé sur « Faire évoluer l’autorisation de mise sur le marché », après que le Dr Michel DETILLEUX, médecin membre de la commission d’AMM ait abordé le sujet épineux de la régulation post-AMM sur le chapitre de « l’alimentation de la connaissance (sur le médicament) et la lancinante question
« pourquoi est-ce que les règles de bonne usage pourtant correctement établies ne sont-elles pas appliquées ? (Vers 12’ de la vidéo 4^ème partie du 20/04/2011), poursuivant sur l’absence d’évaluation de l’efficacité des actions menées (visites confraternelles de la cnamts, logiciels médicaux…), Mme le Dr Laure PRESTAT de la Cnamts prend la parole (vers 14’) et parle des différentes actions dont celles de son institution. Puis le Dr Michel DETILLEUX sollicité par le président du groupe, M. Jean-François GIRARD en remet une couche : « Mais, je pense que les actions que mène la Cnamts sont bonnes, peut être un peu timides, et il faut des moyens. Mais sont-elles évaluées ? Réponse de Mme PRESTAT : « Euh… oui, oui en partie elles sont évaluées, oui oui effectivement, elles sont efficaces, ça, ça n’apporte pas toujours une amélioration, maintenant est-ce suffisant ? C’est surtout ça »

PS : Les économies potentielles restent considérables en matière d'hypolipémiants et de statines : Les génériques de la pravastatine à 10mg sont près de 3 fois moins onéreux que TAHOR 10mg ou CRESTOR 5 mg, alors que les niveaux de preuves de cette startégie thérapeutique adaptée au risque cardiovasculaire très bas de la population française en prévention primaire sont bien supérieurs… Par ailleurs, la surprescription des statines est patente !

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger la présentation diapos avec ses graphiques inédits (mise à jour du 06/06/2011)

18/08/2010 - Le NICE anglais, plus regardant sur le coût des médicaments, n’a pas empêché le Royaume Uni de faire beaucoup mieux que la France dans la lutte contre le cancer du sein. Dépenser plus ne veut pas dire soigner mieux !

Le British Medical Journal (BMJ) publie cette semaine une étude comparant les performances de 30 pays européens en matière de recul de la mortalité par cancer du sein entre 1980 et 2008. Ce travail a été réalisé à partir de la base de données de l’OMS sur les causes de mortalité.

Surprise, le Royaume Uni, pays le moins dépensier, et pour cause, probablement le seul à refuser le remboursement de nouveaux médicaments au rapport coût / bénéfice défavorable, est le plus performant, avec une réduction de la mortalité de 35% en Angleterre et au Pays-de-Galles, de 29% en Irlande du Nord, et de 30% en Ecosse.

La France, qui ne regarde pas à la dépense et a mis en place un système en « faveur de l’innovation », avec la fameuse liste des médicaments onéreux prévue à l’article L. 162-22-7 du Code de la Sécurité Sociale, arrive bonne dernière, avec seulement 11% de réduction de la mortalité par cancer du sein en près de 30 ans !

Cliquer sur l’image pour télécharger en « full-text » l’étude du BMJ

Au total, il apparaît en suivant les courbes du graphique précédent, que les sujets de sa majesté nous ont rejoint, en termes de mortalité par cancer du sein, et que la France n’a pratiquement pas progressé sur cet indicateur depuis… 1980 !

Les auteurs du BMJ concluent en précisant que « Dans plusieurs pays, des modifications plus importantes de la mortalité étaient attendues compte tenu des efforts et des ressources consacrés au combat contre le cancer du sein. Par exemple, la baisse de la mortalité a été particulièrement modeste en France, alors qu’elle dispose de l’un des nombres les plus élevés de centres de mammographie par million de femmes, que ses dépenses de médicaments anticancéreux sont les plus fortes, que ce pays se situe à la pointe des utilisateurs de nouveaux traitements coûteux, et qu’il consacre beaucoup de moyens pour renforcer le respect des recommandations ».

La mortalité par cancer du sein, dont le contrôle constitue un enjeu considérable de santé publique, n’est évidemment pas modifiée uniquement par les médicaments anticancéreux. Un travail danois, publié également dans le BMJ en début d’année, avait d’ailleurs jeté un pavé dans la mare, en mettant en doute l’efficacité du dépistage organisé du cancer du sein. La baisse sur 16 ans de la mortalité par cancer du sein était similaire ou plus faible dans les régions qui avaient mis en place son dépistage organisé, par rapport à celles qui ne l’avaient pas fait.

Pour revenir aux traitements par chimiothérapie dans le cancer du sein, nous avions évoqué récemment le refus du NICE de rembourser TYVERB®, justement dans le cancer du sein métastasé ou localement avancé, pour cause de coût exorbitant (25.000 euros de dépenses supplémentaires) et d’absence de bénéfice tangible (seulement quelques semaines gagnées de survie sans progression tumorale, mais sans réduction de la survie globale).

Mais cette observation n’est certainement pas isolée, puisqu’une revue systématique effectuée par la collaboration Cochrane et publiée l’an passé, montrait que dans le cancer du sein métastasé, l’ajout d’un médicament supplémentaire à une chimiothérapie augmentait la réponse tumorale et la toxicité (alopécie, nausées, vomissements, leucopénie), mais n’améliorerait pas la survie globale…

Dépenser plus, n’implique pas nécessairement que l’on soit mieux soigné. Rien ne vaut l’évaluation comparative des stratégies thérapeutiques pour juger de leur pertinence.

Rappelons aussi, qu’à ce jour, l’institut national du cancer (INCa) a publié des recommandations dans le cancer du sein pour ce qui concerne sa prise en charge chirurgicale, et par radiothérapie, mais rien sur les chimiothérapies.

Faisant suite aux déboires de l’AVASTIN®, qui pourrait perdre prochainement aux USA son indication dans le cancer du sein, et la radiation honteuse de la liste des médicaments remboursés en sus du GHS d’un groupe de médicaments anticancéreux efficaces et moins coûteux (dont le paclitaxel, TAXOL® et ses génériques, la vinorelbine, NAVELBINE® et ses génériques, et l’épirubicine, FARMORUBICINE® et ses génériques, trois molécules indiquées dans le cancer du sein), nous avions également proposé de supprimer cette liste et de réintégrer ces médicaments dans le financement à l’activité (T2A)

Cette nouvelle étude du BMJ, tombe bien mal à propos pour David CAMERON et son nouveau gouvernement de coalition, qui viennent de déposséder le NICE, équivalent anglais à notre Haute Autorité de Santé, pour le plus grand bonheur des industriels britanniques du médicament, de son pouvoir décisionnel, notamment de véto, pour le remboursement des innovations thérapeutiques.

Ce gouvernement avait-il une dette envers un bienfaiteur qui a pu aider au financement d’une victoire électorale obtenue à l’arrachée ? En tous les cas, c’est un joli cadeau à l’industrie, que ce démantèlement des missions du NICE ! Elle s’en frotte déjà les mains, il suffit de lire quelques coupures de presse spécialisée et complaisante : « Le message-clé du secrétaire d’état à la santé, Andrew LANSLEY est clair, le NICE n’aura plus le pouvoir de dire oui ou non aux nouveaux médicaments, de recommander à la sécurité sociale (NHS) ou pas leur utilisation. Il n’aura plus le dernier mot ».

La réforme en cours outre-manche, prévoit en effet de confier la fixation d’un prix des médicaments basé sur la valeur clinique pour le patient (« value-based pricing system ») à une commission du NHS qui sera prochainement créée (Cette réforme sera pleinement opérationnelle d’ici à 2014). Cette commission du NHS négociera l’entrée des nouveaux médicaments sur le marché et leurs prix, directement avec les industriels. D’après des rumeurs dans l’entourage du ministre, les industriels du médicament resteraient totalement libres de fixer leurs prix comme ils l’entendent, et auraient à faire face à des révisions de prix quelques temps plus tard sur la base d’une analyse d’efficacité à postériori… Le syndicat des laboratoires anglais (ABPI) aurait reçu l’assurance du ministère qu’il ne s’agirait pas de « prix de référence » comme en Allemagne ; Entre-temps, le gouvernement anglais a déjà affecté une enveloppe de 50 millions de livres sterling (60 M€) pour permettre un libre accès des patients aux nouveaux médicaments anticancéreux, un moyen de court-circuiter le véto du NICE dès le mois d’octobre 2010…

Décidemment, « Big Pharma » tient bien la corde (et les cordons de la bourse) partout, même au pays du NICE.

Dommage, le NICE anglais, était l’une des seules organisations au monde à prendre sérieusement en considération le rapport coût / bénéfice des nouveaux médicaments !

François PESTY

L’étude du BMJ “Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries : retrospective trend analysis of WHO mortality database” : http://www.bmj.com/cgi/reprint/341/aug11_1/c3620

“A revolution for the NHS - an opportunity for pharma?” (« Une révolution pour la sécu, une opportunité pour l’industrie pharmaceutique ? ») – InPharm – 09/08/2010 : http://www.inpharm.com/news/revolution-nhs-opportunity-pharma

“NICE: the end of an era” (« Le NICE, Institut national de la santé et de l’excellence Clinique : la fin d’une ère »)– InPharm – 09/08/2010 : http://www.inpharm.com/news/nice-end-era

23/07/2010 - Ne vaudrait-il pas mieux tout bonnement supprimer la liste des médicaments onéreux, au moins en ce qui concerne les anticancéreux, et réintégrer ces médicaments dans le financement par l’activité (T2A) ?

Quelle drôle d’idée en vérité ? Ce dispositif n’a-t-il pas été créé pour favoriser l’accès des patients à l’innovation thérapeutique? Alors pourquoi une proposition à priori aussi incongrue ?

Deux motifs, inspirés par l’actualité récente, me pousse à poser la question :

- Le vote cette semaine des experts de l’agence américaine du médicament, qui devrait être suivi logiquement d’une décision de la FDA de révoquer l’indication accordée initialement à AVASTIN® dans le cancer du sein,

- La décision française, passée presque totalement inaperçue au début du mois de mars, et prise dans une totale opacité, de radier 5 grandes molécules anticancéreuses de la liste des médicaments onéreux remboursés en dehors de la tarification à l’activité (T2A)

1. L’exposé des motifs

1.1. Les désillusions ou promesses non tenues d’AVASTIN® dans le cancer du sein.

Coup de tonnerre dans le microcosme de l’oncologie médicale : 12 experts sur les 13 de l’agence américaine du médicament (FDA) ont voté ce mardi 20 juillet la suppression de l’indication de l’AVASTIN® dans le cancer du sein. Cette nouvelle a notamment été rapportée dans le fameux New York Times. Le bévacizumab, fabriqué par Genentech et commercialisé sous le nom d’AVASTIN® par les laboratoires Roche, a totalisé un chiffre d’affaire planétaire proche des 6 milliards de dollars en 2009. Le groupe d’expert avait préalablement voté à l’unanimité (13 vs 0) une résolution selon laquelle une étude post-AMM de ce médicament associé au docétaxel (TAXOTÈRE®) ne démontrait pas un rapport bénéfice risque favorable. 12 experts ont répondu de la même façon en considérant l’association d’AVASTIN® à d’autres molécules ; Il semble donc que l’AMM ait été accordée un peu rapidement et que deux études de suivi post-AMM aient produit des résultats très en-deçà de l’étude initiale (en particulier sur la survie), avec des effets indésirables importants en terme de tension artérielle et de fatigue… La FDA prendra sa décision définitive le 17 septembre.

Ayant dépassé 1,5 milliards d’euros de dépenses en 2008, la chimiothérapie représente plus du quart des dépenses en médicaments dans nos hôpitaux (Source : INCa) ;

Parmi ces médicaments de chimiothérapie, ceux inscrits à la liste des médicaments onéreux ont représenté près du milliard d’euros de dépenses avec une croissance de +15% en 2008… Selon l’INCa, AVASTIN® figure en deuxième place du palmarès des molécules onéreuses :

Cliquer ci-après pour télécharger le rapport de l’INCa "Situation de la chimiothérapie des cancers en 2009 – nov 2009"

L’AFSSAPS, toujours pour l’année 2008, classe pour sa part AVASTIN® à la première place d’après le chiffre d’affaire calculé sur la base des prix réellement facturés :

Cliquer sur l’image pour télécharger le rapport de l’AFSSAPS (Analyse des ventes de médicaments 1998-2008 – mai 2010)

AVASTIN® perdra-t-il son indication dans le cancer du sein après le vote quasi unanime des experts de la FDA, agence américaine du médicament ? A suivre…

1.2. La décision opaque prise par l’Etat français à compter du 1^er mars 2010 de radier 5 molécules anticancéreuses, soient 178 spécialités pharmaceutiques, de la liste des médicaments onéreux prévue à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et remboursés par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation

Eric WOERTH n’avait sans doute pas besoin de cela, mais c’est son (ancien) ministère qui a cosigné avec celui de Madame la Ministre de la Santé l’arrêté du 15 février 2010, quelques jours seulement avant le remaniement ministériel ; Ce texte abscons ne permet absolument pas de comprendre ce qui a motivé la décision de radiation.

Exit donc, allez savoir pourquoi, le paclitaxel (TAXOL® de Bristol-Myers Squibb et ses génériques), la vinorelbine (NAVELBINE® de Pierre Fabre Médicaments, et ses génériques), l’oxaliplatine (ELOXATINE® de Sanofi-Synthélabo et ses génériques), la fludarabine (FLUDARA® de Schering SA et ses génériques), et l’épirubicine (FARMORUBICINE® de Pfizer, et ses génériques).

Ces molécules largement éprouvées et constituant la base des traitements par chimiothérapies (Cf. tableau ci-après) dans les 3 principaux cancers (bronchique, sein et digestif), ont-elles été mises au rebut, à la casse ? Et pourquoi ? Nous aimerions savoir…

Tableau 1 - Indications des molécules radiées au 01/03/2010 (AMM et PTT) :

Molécules

CBNPC

CBPC

Sein

Colorectal

Autres K digestifs

Paclitaxel (TAXOL® + Gé)

Oui

Non

Oui

Non

Vinorelbine (NAVELBINE® + Gé)

Oui

Non

Oui

Non

Oxaliplatine (ELOXATINE® + Gé)

Non

Oui

Fludarabine (FLUDARA® + Gé))

Non

Epirubicine (FARMORUBICINE® + Gé)

Non

Oui

Non

Oui

Sources : RBU oncologie thoracique, INCa 07/2007 ; RBU cancers digestifs, INCa 04/2007

NB : La fludarabine est indiquée dans la leucémie lymphoïde chronique

Notons que l’arrêté mentionne la prise en compte de 2 recommandations du Conseil de l’hospitalisation. Cet organe de l’Etat, créé lors de la réforme 2004 par arrêté du 8 octobre 2004, abrogé ultérieurement par un arrêté fixant sa composition et ses modalités de fonctionnement, et par un décret définissant ses missions, tous deux en date du 7 mai 2007, est présidé par le Directeur de la DHOS (devenue DGOS) à défaut par son vice-président, le Directeur de la sécurité sociale (DSS) ou en son absence par un représentant de la DGOS ; Outre le président et le vice-président, les personnalités suivantes siègent au conseil de l’hospitalisation : le Directeur général de la santé (DGS), le Directeur général de la CNAMTS, un représentant désigné par l’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance maladie) et une personne qualifiée désignée par la Ministre de la santé et de la sécurité sociale ; Bizarrement, les recommandations du conseil de l’hospitalisation sont introuvables sur la toile !

Pas étonnant dans ces conditions, que ce fut par le communiqué laconique reproduit ci-dessous, sans aucune sorte d’explication ou de justification, que l’Institut National du Cancer (INCa) nous a informé en mars 2010 de la suppression de ces 5 molécules de ses « référentiels de bon usage » (RBU, cf. infra) :

Cliquer ci-après pour ouvrir la page web des « référentiels de bon usage » sur le site de l’INCa

A noter que les PTT en vigueur lors des versions antérieures des RBU pour les molécules radiées, ont bien évidement disparus du site de l’INCa. Exemple, en oncologie thoracique, exit les 2 PTT du paclitaxel…

Au gré des décisions, tantôt favorisant les industriels (inscription sur la liste), tantôt les lésant (radiation), le manque de transparence est même décrié par certains d'entre-eux (Voir la présentation faite par le Directeur des relations institutionnelles de Pfizer, à l'occasion des dernières Journées Nationales d'Infectiologie)

2. Ma réflexion sur le bien-fondé de la liste des médicaments onéreux et sur leur mode de financement

2.1. La liste des médicaments onéreux introduit un biais financier qui fausse le choix thérapeutique des médecins en charge des patients cancéreux :

- Lorsque le médicament figure sur la « liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale », il est pour ainsi dire « gratuit », sa prescription ne pèsant pas sur les finances de l’hôpital car l’assurance maladie le rembourse intégralement ; En revanche, son coût est supporté par la collectivité. Rappellons néanmoins que ces médicaments, s’ils sont bien remboursés en sus du GHS, ne le sont pas en sus de nos cotisations sociales…

- Par contre, si un médicament ne figure pas ou plus sur la liste onéreuse, le coût du traitement doit être financé par les recettes liées à l’activité (Il existe un tarif défini pour chaque groupe homogène de séjour, sur la base duquel l’assurance maladie rembourse l’hôpital) ;

Ainsi, la radiation d’une spécialité de la liste des médicaments onéreux équivaut à un quasi « déremboursement », ce qui incite le prescripteur à reporter son choix sur des médicaments encore listés.

2.2. L’appellation « Référentiel de bon usage » (RBU) des productions de l’INCa est trompeuse, en ce sens qu’elle laisserait à penser que les médicaments prescrits en dehors de la liste sont actuellement obsolètes.

Ce n’est évidemment pas le cas, et ces guides publiés par l’Institut ne sont en définitive que des listes de monographies des molécules onéreuses et qui se bornent à énumérer les indications AMM et hors AMM (protocoles thérapeutiques temporaires) et les non indications (situations non acceptables). En aucune manière une hiérarchisation des stratégies thérapeutiques n’est proposée dans les RBU.

Un exemple, il n’existe à ce jour aucune étude comparative démontrant la supériorité dans le cancer bronchique non à petites cellules des molécules onéreuses petremexed (ALIMTA®), gemcitabine (GEMZAR® + Gé), docétaxel (TAXOTÈRE®) sur le paclitaxel qui coûte pourtant 9 fois moins cher !

Nous avions déjà abordé le bien trop souvent maigre apport thérapeutique des molécules onéreuses dans le cancer à l’occasion de l’article précédent rédigé suite au refus du NICE anglais de recommander le remboursement du lapatinib (TYVERB®) dans le cancer du sein avancé ;

2.3. L’absence, à quelques rares exceptions près, de véritables recommandations de bonne pratique pour les chimiothérapies, accentue singulièrement le phénomène

Une visite sur le site de l’INCa, vous permettra de constater qu’à l’exception du traitement adjuvant et de consolidation dans le Cancer de l’ovaire et de la prise en charge des rares « carcinomes épidermoïdes cutanés », les recommandations relatives aux chimiothérapies sont encore en juillet 2010 « à paraître » : Cancer du poumon non à petite cellules ;

Dans les autres localisations de cancers, seules ont été publiées des recommandations portant sur les techniques chirurgicales et/ou la radiothérapie, rien sur le médicament, et l’INCa ne parle même pas de recommandations à venir : Cancer du sein ; Cancers digestifs (notamment colorectal) ; Cancers hématologiques ; Cancers uronéphrologiques (dont les cancers de la prostate et du rein) ; Cancers de la tête et du cou…

Privé de « guidelines » ou recommandations de bonne pratique, le clinicien oncologue ou radiothérapeute se réfugie donc dans les mal nommés « référentiels de bon usage » et en oublient de prescrire les vieilles molécules aujourd’hui génériquées, dont le seul défaut est souvent d’être peu coûteuses…

Les oncologues et radiothérapeutes français doivent-ils consulter les recommandations américaines de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) ? Est-on incapable en France d’élaborer des recommandations portant sur les chimiothérapies dans le cancer ?

2.4. La non intégration dans les logiciels de prescription et dans les bases de données médicamenteuses, des données officielles de l’évaluation post-AMM et tout particulièrement de l’évaluation comparative (avis de la transparence de la HAS) des médicaments est un facteur aggravant.

Elle ne permet pas au médecin prescripteur de développer son esprit critique à l’égard des informations qu’il reçoit principalement de l’industrie du médicament, et le renvoie à la seule lecture des RBU de l’INCa, largement relayée par les messages marketing des firmes pharmaceutiques (les médicaments anticancéreux absents de la liste sont pour la plupart génériqués et ne sont plus présentés en visite médicale ou ne font plus l’objet de campagne publicitaire…). Pourtant la lecture des avis de la commission de la transparence permettrait aux prescripteurs de se rendre compte de la rareté des études cliniques comparatives et du peu d’amélioration du service médical rendu le plus souvent par les soient-disantes « innovations thérapeutiques »

3. Conclusion

Nous le voyons bien, la question du bien-fondé de la liste en sus du GHS mérite vraiment d’être posée.

Ces médicaments sont remboursés aux hôpitaux « rubis sur l’ongle » par l’assurance maladie, à la seule condition qu’ils soient prescrits dans les indications définies pour leur remboursement (AMM, PTT, SNA), et ce quelque soient les alternatives thérapeutiques existantes, y compris celles beaucoup moins coûteuses, tout aussi performantes, mais qui n’ont pas la chance de figurer sur la liste...

Cessons l’hypocrisie, l’existence même de cette liste, biaise le choix thérapeutique à l’hôpital, favorise paradoxalement l’inefficience de la prescription, et son seul intérêt semble être de maximiser les profits de quelques firmes pharmaceutiques…

Rappelons ici ce qu’écrivait le Pr Jean-Pierre GRÜNFELD dans son rapport au président de la république « Recommandations pour le Plan Cancer 2009-2013 » rendu en mars 2009 : « Actualiser annuellement la liste des molécules innovantes et coûteuses, dont 60% relèvent de la cancérologie, à la fois en termes d’entrée et de sortie des médicaments. Cette actualisation ne devra pas s’appuyer seulement sur des critères financiers. Les critères de révision et d’inscription de nouvelles molécules devront être transparents. Les trois institutions impliquées dans l’élaboration des RBU doivent être associées à cette actualisation ». Force est de constater qu’il n’a pas été entendu. Le rapport du Haut Conseil de la Santé Publique rendu en 2009, était également particulièrement critique en la matière (Absence d’indicateur de suivi et de résultats du Plan Cancer ; Retard dans l’élaboration, la diffusion et l’utilisation de recommandations de pratique clinique à destination des professionnels de santé et aux patients ; Mise en place d’un suivi public des études post-AMM non réalisée…) ; Souvenons-nous aussi, que le « Bilan du Plan Cancer » établi par la Cour des Comptes en juin 2008, n’était pas tendre non plus, qualifiant d’artisanal le suivi des dépenses de médicaments remboursés en sus du GHS, et soulignant le domaine mal couvert (par l’INCa) des analyses économiques d’aide à la décision en matière d’innovation thérapeutique…

François PESTY

Pour en savoir plus :

L’annonce sur le site de la FDA de la réunion du groupe d’expert programmée le 20 juillet 2010 : http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm213724.htm

L’article d’Andrew POLLACK “Panel Urges F.D.A. to Revoke Approval of Drug for Breast Cancer Treatment” dans The New York Times : http://prescriptions.blogs.nytimes.com/2010/07/20/panel-urges-f-d-a-to-revoke-approval-of-drug-for-breast-cancer-treatment/

Arrêté du 7 mai 2007 pris en application de l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale et fixant la composition et les modalités de fonctionnement du conseil de l’hospitalisation : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20070508&numTexte=61&pageDebut=08203&pageFin=08204

Décret no 2007-735 du 7 mai 2007 relatif aux missions du conseil de l’hospitalisation mentionné à l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale (deuxième partie : Décrets en Conseil d’Etat) : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20070508&numTexte=53&pageDebut=08198&pageFin=08199

Arrêté du 15 février 2010 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20100219&numTexte=37&pageDebut=03032&pageFin=03040

Avis d’un industriel sur l’impact de l’inscription des médicaments sur la liste T2A, présentation faite par Jean-Michel HOTTON, Directeur des relations institutionnelles, Laboratoires Pfizer, aux Journées Nationales d’Infectiologie, Lyon, juin 2009 : http://www.infectiologie.com/site/medias/JNI/JNI09/COM/HOTTON-t2a-JNI099.pdf (Le médicament antifongique de Pfizer, VFEND®, voriconazole, a été radié de la liste en septembre 2007. Ne cherchons pas ailleurs son remplacement dans les prescriptions hospitalières par le CANCIDAS®, caspofungine, malgré l’absence d’étude comparative au voriconazole dans l’aspergillose invasive…)

Le rapport GRÜNFELD (Lire particulièrement les pages 36 et 37) : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Grunfeld_-_recommandations_pour_la_plan_cancer_2009_2013_-mars_2009.pdf

Le rapport final « Evaluation du plan cancer » du Haut Conseil de Santé Publique, janvier 2009 (495 pages) : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_cancer_230209.pdf

La « Synthèse » du rapport du HCSP (23 pages) : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/synthese_cancer_230209.pdf

Le « Bilan du plan cancer », Cour des Comptes, juin 2008 : http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RPT/2008-RPT_Cancer_JO.pdf

« Situation de la chimiothérapie des cancers en 2009 », INCa (Institut National du Cancer), Novembre 2009 : http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/3998-situation-de-la-chimiotherapie-des-cancers-en-2009

10/06/2010 – Les progrès apportés par les nouveaux médicaments dans le traitement du cancer sont en réalité bien modestes, comparés à l’augmentation exponentielle de leur coût. Nous devrions plutôt prendre exemple sur nos voisins britanniques, bien plus exigeants que nous sur le rapport coût/efficacité des innovations thérapeutiques !

Notre pays, cédant aux lobbys pharmaceutiques, s'acharne à ne toujours pas vouloir prendre en compte le coût des traitements, souvent exorbitant, dans ses décisions de remboursement, notamment pour les médicaments anticancéreux.

Un exemple marquant, nous permet d’illustrer ce constat. Le NICE, acronyme pour National Institute for Health and Clinical Excellence, l’équivalent outre-manche de notre Haute Autorité de Santé, publie aujourd’hui son rapport définitif d’évaluation du lapatinib, un anticancéreux commercialisé par GSK sous le nom de TYVERB®. L’institution persiste et signe, confirmant sa décision lors de l’évaluation initiale :

« Le lapatinib, associé à la capécitabine (XELODA® des laboratoires Roche), n’est pas recommandée, à l’exception des essais thérapeutiques, chez la femme sur-exprimant des récepteurs HER2, dans le traitement du cancer du sein avancé, préalablement traité par une association anthracycline, taxane et trastuzumab et/ou métastasé ! »

Il est utile pour la bonne compréhension de retracer l’historique de cette décision. Sur la base d’une étude dite de phase III, comparant à la capécitabine seule, son association au lapatinib, dont les résultats ont été publiés en décembre 2006 dans le New England Journal of Medicine, l’Agence Européenne du médicament (EMEA) octroie en juin 2008 une autorisation européenne de mise sur le marché pour TYVERB®, en association à la capécitabine, dans l’indication précitée.

Quels sont les résultats de cette étude ?

- Le critère principal de jugement, à savoir le temps médian sans progression tumorale, évalué par les investigateurs à l’arrêt de l’étude était respectivement de 23,9 et 18,3 semaines. Soit un gain, certes significatif (p<0,008), mais de seulement 5 semaines en associant l’inhibiteur de la tyrosine kinase.

- Les critères secondaires (mais le sont-ils vraiment en réalité ?) donnent les résultats suivants : Il n’est pas observé de différence sur la survie globale, même si le temps médian de survie sans progression est amélioré de dix semaines, et si le taux de réponse globale passe de 14%, sans, à 24%, avec le lapatinib.

Ces résultats ont été analysés par les experts des deux cotés de la Manche.

> En France, la commission de la transparence, qui ne prend pas en compte dans ses décisions le coût du traitement (1.282,03 € la boite de 70 comprimés, soient 91,57 € de coût de traitement journalier), a considéré dans son avis rendu le 16 juillet 2008, que TYVERB® apportait une amélioration du service médical modérée (ASMR de niveau III*) et a prononcé un avis favorable pour son remboursement ;

> Au Royaume Uni, dès la première évaluation, mise en consultation le 3 juillet 2008, le NICE ne recommandait pas le remboursement sur la base de l’analyse coût/bénéfice, estimant à plus de 25.000 euros le coût supplémentaire du traitement pour un bénéfice clinique incertain et bien modeste. Idem, le 8 octobre 2008, « rebelote » le 4 mars 2009. Le NICE, lui, intègre dans son analyse les coûts de traitement annuel qu’il a estimé à 5.500 euros pour la capécitabine, et à 25.500 euros pour le lapatinib. Soient 31.000 euros pour le traitement associant les deux molécules, ce qui multiplie par presque 6 le coût du traitement par rapport à la capécitabine seule. GlaxoSmithKline fit appel de cette décision. En dépit d’une proposition du fabriquant d’offrir gracieusement les 3 premières semaines de traitement, et au terme d’une longue procédure, le NICE maintient sa décision dans un rapport, cette fois définitif, publié le 10 juin 2010. Il existe néanmoins encore une possibilité d’appel dans un délai de 15 jours… (Le lecteur intéressé pourra suivre l’ensemble de la procédure d’évaluation en suivant le lien : http://guidance.nice.org.uk/TA/Wave13/1)

Franchement, quel est l’intérêt de retarder de 5 semaines la progression d’une tumeur, si cela ne se traduit pas par un allongement de la survie globale ?

Qui plus est, pour un coût supplémentaire de 25.000 euros, supporté par une collectivité solidaire et surtout aveugle …

Le type de question que les sujets de sa majesté doivent se poser, et pas nous : Dans une société qui compte 4,5 millions de chômeurs, et environ 4.000 femmes atteintes d’un cancer du sein métastasé sur-exprimant les récepteurs HER2, en échec de traitement anthracycline, taxane, et trastuzumab (d’après la HAS), quel est le meilleur emploi de 25.000 euros de ressources budgétaires : Aider pendant un an un chômeur, ou se livrer vainement à un acharnement thérapeutique caractérisé par une escalade médicamenteuse extrêmement coûteuse, pour finalement (et très hypothétiquement, puisque ce n’est même pas significatif dans le cas du TYVERB®) ne repousser que de quelques semaines une issue malheureusement fatale ?

Au passage, vous aurez pris votre calculette, 4.000 x 25.000 euros, cela représente un budget de 100 millions d’euros. Ce n’est pas rien… Avec une telle somme, ne croyez-vous pas qu’il soit possible de faire des choses plus utiles pour notre société ?

Mais chez nous, on préfère « favoriser l’innovation ». Ainsi, Madame Bachelot a fixé le taux de croissance des médicaments coûteux, remboursés hors tarification à l’activité (mais pas en sus de nos cotisations…), au premier rang desquels les anticancéreux, à 8% pour 2010 (Arrêté du 8 mars 2010)…

Hélas, ce constat n’est pas limité au TYVERB®. En effet, entre le 4 et le 8 juin, se déroulait la grand-messe annuelle de la cancérologie, le congrès de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology), dont les médias se sont fait l’écho. Martine PEREZ, dans le Figaro a été l’une des seules journalistes à choisir un titre non pas tapageur mais mesuré, et qui résume à lui seul la situation : « La lutte contre le cancer avance à tous petits pas ». Si l’on examine les 3 publications publiées à grand bruit « on line » dans le New England Journal of Medicine en même temps que les résultats des essais étaient présentés aux 25.000 congressistes réunis à Chicago, il n’est pas possible de parler de progrès thérapeutiques révolutionnaires, tant ses avancées pouront paraître modestes aux malades eux-mêmes, puisqu’elles ne permettent hélas en aucun cas d'envisager une guérison, ni même une réelle rémission :

- L’ipilimumab, un nouvel anticorps, testé dans une étude phase III chez 676 patients présentant un mélanome malin non résécable et métastasé, un cancer de la peau au pronostic particulièrement sombre, fait passer de 6,4 à 10,0 mois la survie globale moyenne ;

- Dans la leucémie myéloïde chronique, le dasatinib (SPRYCEL®, BRISTOL-MYERS SQUIBB), et le nilotinib (TASIGNA®, NOVARTIS®), deux nouveaux prétendants sont venus se mesurer au GLIVEC® (imatinib, NOVARTIS), l’une des rares molécules à avoir décroché ces dernières années une ASMR I (progrès thérapeutique majeur) et à avoir été inscrite au tableau d’honneur du palmarès 2007 de la Revue PRESCRIRE. Pas de quoi fouetter un chat non plus, car les deux travaux se sont bornés à mesurer une augmentation certes tangible du taux de réponse cytogénétique globale, mais sans traduction clinique disponible dans l’immédiat.

Pour les tumeurs solides les plus fréquentes, une revue récente** de la littérature a examiné l’apport des nouvelles biothérapies, toutes beaucoup plus coûteuses que les traitements conventionnels. Elle conclue sur une amélioration très marginale, dans la majorité des cas, de leur efficacité, sans véritable bénéfice clinique pour les patients. En effet, lors des essais pivots de phase III ayant permis l’obtention de leurs autorisations de mise sur le marché dans les indications de cancers localement avancés ou métastatiques du colon, du sein, du pancréas, du poumon (non à petite cellule), du rein ou du foie, la dizaine de nouvelles molécules passées au crible, AVASTIN® (bevacizumab), ERBITUX® (cetuximab), HERCEPTIN® (trastuzumab), NEXAVAR® (sorafénib), SUTENT® (sunitinib), TARCEVA® (erlotinib), TORISEL® (temsirolimus), TYVERB® (lapatinib), et VECTIBIX® (panitumumab), ne permet d’obtenir en moyenne que seulement 2,7 mois et 2 mois respectivement de survie supplémentaire sans progression tumorale et de survie globale, dans des pathologie où hélas l’espérance de survie est comprise entre moins d’une année et deux ou trois ans... Les auteurs appellent à un relèvement significatif des objectifs assignés aux études cliniques en cancérologie, afin de sélectionner des nouveaux traitements qui apportent réellement du sens au mot « innovation »…

Cliquer sur l'image pour télécharger la revue récente sur l'apport des nouvelles biothérapies dans le cancer

Ne serait-il pas utile que la HAS, qui a été missionnée par la Loi de financement de la sécurité sociale 2008 pour émettre des avis et recommandations médico-économiques, le fasse aussi pour les médicaments anticancéreux. Les anglais accroissent l’avance considérable qu’ils ont sur nous…

François PESTY

(*) Les ASMR attribuées par la commission de la transparence, sont graduelles. I : « progrès thérapeutique majeur », II : « amélioration importante », III : « amélioration modeste » (ou « modérée »), IV : « amélioration mineure », V : « Absence d’amélioration ».

(**) Incremental advance or seismic shift? The need to raise the bar of efficacy for drug approval. Alberto SOBRERO, Paolo BRUZI. Journal of Clinical Oncology, 2009, 27:5868-73.

10/06/2010 – NICE, Rapport définitif d’évaluation de la place du lapatinib (TYVERB®) dans le traitement du cancer du sein avancé préalablement traité ou métastatique : http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11731/49197/49197.pdf

16/07/2008 – HAS – Avis de la commission de la transparence sur TYVERB® : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-08/ct-5358_tyverb.pdf

10/06/2008 – EMEA – AMM européenne (EPAR) de TYVERB® : http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tyverb/emea-combined-h795fr.pdf

28/12/2006 – NEJM – CH. E. GEYER et al. Lapatinib plus Capecitabine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer : http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/26/2733.pdf

10/06/2010 – InPharm - NICE says no to GSK breast cancer drug : http://www.inpharm.com/news/nice-says-no-gsk-breast-cancer-drug

11/06/2010 - Médicaments : les manœuvres commerciales des laboratoires – Page d’actualités de la Mutualité Française : http://www.mutualite.fr/L-actualite/Kiosque/Revues-de-presse/Medicaments-les-manaeuvres-commerciales-des-laboratoires (Il est également question de la décision concernant le TYVERB® en Angleterre)

09/04/2010 – La part de marché du générique stagne en France. Un résultat consternant, qui prouve l’inefficacité dans notre pays des politiques de maîtrise médicalisée portant sur le médicament, notamment en ce qui concerne le dispositif toujours inopérant de la visite des DAM.

La lecture cette semaine de la presse économique (Le journal Les Echos, par exemple) et médicale (Impact-Santé Pharmacie), est l’occasion de mesurer le très relatif succès de la politique du générique dans notre pays ;

En effet, dix ans après l’octroi du droit de substitution accordé aux pharmaciens d’officine, et malgré la tombée dans le domaine public de très nombreux brevets de médicaments, les limites du « générique » semblent avoir été atteintes en France :

- Stagnation de sa part de marché à seulement 12% en valeur et 23% en volume du médicament remboursable ;

- Un retard considérable avec nos voisins européens, qui ne s’est pas résorbé. La moyenne des 27 pays de l’Europe se situant pour ces indicateurs à respectivement 18% et 50% ;

Un manque à gagner que l’on peut estimer au milliard d’eurospar an, si nous nous contentions simplement de rattraper ce retard.

Un enjeu éminemment plus important financièrement parlant, que la nouvelle vague de déremboursements dont l’annonce est imminente, et qui ne constituera qu’un cataplasme sur la jambe de bois de notre système solidaire de santé moribond (Les dépenses auraient encore dérapé un peu plus en 2009, a-t-on également appris ce mois-ci) ;

Ce « surplace » des copies de médicaments, et plus largement des médicaments du répertoire des génériques (= génériques + princeps*), confirme hélas les conclusions des analyses réalisée ici même (et téléchargeables sur cette page web), à partir des données de remboursements des médicaments par le régime général (MEDIC’AM 2001-2008) pour les principaux domaines thérapeutiques (Statines et hypolipémiants ; Antibiotiques utilisés dans les infections respiratoires hautes et basses ; Inhibiteurs de la pompe à protons ; Antiagrégants plaquettaires ; Antihypertenseurs IEC et sartans ; Antidépresseurs, antipsychotiques, anxiolytiques et hypnotiques ; Antidiabétiques oraux ; Médicaments indiqués dans l’ostéoporose post-ménopausique) :

« Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament ». Au fur et à mesure de la tombée des brevets, la prescription se déplace à l’extérieur du répertoire des génériques, sous la pression des laboratoires ; Un phénomène de grande ampleur que les fabricants de génériques qualifient d’érosion du répertoire, et qu’ils ont pu mesurer :

Phénomène d’érosion du répertoire, d’après l’association « GEMME » des fabriquants de génériques

Alors que dans les principales classes pharmacologiques, ce sont le plus souvent ces bonnes « vieilles molécules » du répertoire des génériques qui possèdent les meilleurs niveaux de preuves et sont si bon marché en comparaison, qu’elles devraient occuper le devant de la scène, ce chiffre de 12% des dépenses du médicament remboursable paraît tellement dérisoire…

Le Centre d’analyse stratégique (CAS), successeur du Commissariat général au plan, dans une note datée du 07/04/2010, et consacrée aux dépenses consenties à la santé, déplore également le poids important des dépenses de médicament chez nous, relativement aux autres pays européens, et qui provient selon lui, « des volumes de consommation conséquents, du poids des produits récents et coûteux, ainsi que du développement encore insuffisant du marché des génériques » ;

Ces piètres résultats, probablement voulus et organisés, trouvent principalement leur origine dans le défaut d’accompagnement des médecins par les pouvoirs publics, en terme d’information sur ces médicaments plus anciens, mais toujours aussi efficaces, et dans l’abandon des professionnels de santé livrés à la seule promotion industrielle, par tous les « canaux » de communication qu’elle contrôle (visite médicale, formation médicale continue, presse financée par la publicité sur le médicament, prise en charge dans les congrès, influence des leaders d’opinion, association de patients…) ;

Une enquête récente, réalisée pour l’association des fabricants de génériques, GEMME, par BVA Healthcare ne concluait-elle pas sur le constat que « les médecins généralistes se considèrent comme mal informés et 94% d’entre eux sont demandeurs d’aide à la prescription en particulier en ce qui concerne leur information et ils souhaitent dans ce contexte que la CNAM s’investisse dans ce rôle d’information » ;

Tant que le dispositif des DAM sera rendu inopérant, [CQFD : Tant que les DAM ne seront pas spécialisés par domaine thérapeutique, que leur formation ne les amènera pas à un bon niveau d'expertise (avec notamment la connaissance et la maîtrise des études cliniques, des avis de la commission de la transparence), que la Cnamts n'adoptera pas de véritables stratégies marketings, avec des supports de communication professionnalisés et pertinents (type remis médecin), que des objectifs de couverture de cible et de fréquence de visites resteront aussi insuffisants (en comparaison aux standards de l'industrie), que les outils de suivi d'impact des campagnes demeureront inadaptés (imprécis, insuffisamment détaillés, non réactualisés en temps et en heure...)], la dérive collective des prescriptions sous la seule influence de la promotion industrielle se perpétuera, et parviendra à contourner efficacement le générique, en faisant glisser les prescriptions vers les fausses innovations coûteuses au fur et à mesure de la perte des brevets...

A noter que l’analyse des données de prescription du médicament à l’hôpital conduirait strictement aux mêmes observations…

François PESTY

09/04/2010 - Impact-Santé Pharmacie « Le marché du générique enregistre à nouveau une croissance à deux chiffres en 2009 » : http://www.impact-sante.fr/Pharmacie/Actualites/Le_marche_des_generiques_enregistre_a_nouveau_une_croissance_a_deux_chiffres_en_2009/9/12061

09/04/2010 – Les Echos « Génériques : Mylan grappille des parts de marché en France » : http://www.lesechos.fr/info/sante/020465513145-generiques-mylan-grappille-des-parts-de-marche-en-france.htm

20/03/2010 - Enquête BVA Healthcare, pour l’association GEMME « Les génériques et les médecins généralistes, attitudes et comportement » : http://www.bva.fr/administration/data/sondage/sondage_fiche/854/fichier_gemme0200c.pdf

Les données économiques du générique sur le site web de l’association GEMME (« Générique même médicament »), qui regroupe les laboratoires fabricants des médicaments génériques : http://www.medicamentsgeneriques.info/?page_id=44

Le blog de l’association GEMME : http://www.mon-medicament-generique.fr/

(*) Le princeps est un médicament de marque

17/03/2010 – Lors de la table ronde inaugurale du MEDEC 2010, le volet prescriptions médicamenteuses des CAPI déchaîne les passions et surtout une sacrée mauvaise foi de la part d’acteurs du système de soins, avant tout englués dans leurs conflits d’intérêt avec les industriels de la santé...

Après une démonstration plutôt brillante de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, le Directeur de l’UNCAM, multipliant les exemples pour justifier les volets prévention et suivi médical des contrats d’amélioration de la performance individuelle, et l’instillation d’une dose de paiement à la « capitation », les acteurs les plus farouchement attachés à leur sacro-sainte « liberté de prescription » n’ont pas tardé à porter quelques coups bas au dispositif ;

Déjà le titre de cette session n’incitait-il pas à la polémique « le CAPI, opportunité financière ou phénomène sociétal ? »

Le débat était animé par l’inévitable Gérard KOUCHNER, organisateur des principaux salons médicaux (MEDEC, Hôpital-Expo, HIT…) et grand magna de la presse médicale (Le Quotidien du Médecin, Le Généraliste, Décision & Stratégie Santé, VIDAL®,…), dont le financement est tributaire de la publicité sur le médicament, est-il nécessaire de le rappeler.

Pourtant, tout avait fort bien commencé ce mercredi matin, dans une salle archibondée du palais des congrès de la porte Maillot. Frédéric VAN ROEKEGHEM très pédagogue, cartes et statistiques à l’appui, démontrait le retard de la France dans les principaux programmes de prévention et de suivi médical de pathologies chroniques, que d’aucun ne conteste, et justifiait ainsi les deux premiers volets du contrat désormais signé par pas moins de 14.000 médecins généralistes ; Il énonça tour à tour les trop rares prescriptions d’hémoglobine glyquée (HbA1C) pour le suivi des patients diabétiques dans notre pays, d’après la dernière étude de l’OCDE, le faible niveau de dépistage du cancer du sein, et les fortes disparités régionales…

Poursuivant imperturbablement et serein, le dirigeant de la CNAMTS, déroule le 3^ème volet du contrat, et le justifie en choisissant d’argumenter sur les nécessaires marges financières à dégager pour le financement des actions coûteuses de prévention et d’amélioration du suivi médical prévues dans les deux premiers volets ; Le recours plus fréquent aux génériques « payant » les efforts de santé publique. En rappel, ci-après le tableau des objectifs en matière « d’optimisation de la prescription » :

Indicateurs

Niveau initial

Objectif intermédiaire

Objectif cible

Voir sur cette même page web, aux dates indiquées l’article et les données MEDIC’AM 2001-2008 correspondantes

Prescription (en nb de boîtes) dans le répertoire

pour les antibiotiques/prescription d’antibiotiques

(en nb de boîtes).

84 %

90 %

17/10/2009 – Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Coup de projecteur cette semaine sur l’évolution de la prescription des antibiotiques entre 2001 et 2008 : "Antibiotiques pas zautomatic" avez-vous dit ?

Prescription (en nb de boîtes) dans le répertoire

pour les IPP/prescription d’IPP (en nb de

boîtes).

70 %

80 %

23/10/2009 – Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Coup de projecteur cette semaine sur l’évolution de la prescription des anti-ulcéreux entre 2001 et 2008. Les IPP n’ont pas été inhibés et les Shadocks pompent toujours…

Prescription (en nb de boîtes) dans le répertoire

pour les statines/prescription de statines (en

nb de boîtes).

58 %

70 %

07/10/2009 – Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Gageons que les ARS sauront redresser la barre ! Coup de projecteur cette semaine sur l’évolution de la prescription des statines et autres hypolipémiants entre 2001 et 2008.

Prescription (en nb de boîtes) dans le répertoire

pour les antihypertenseurs/prescription d’antihypertenseurs

(en nb de boîtes).

55 %

65 %

Prescription (en nb de boîtes) dans le répertoire

pour les antidépresseurs/prescription d’antidépresseurs

(en nb de boîtes).

70 %

80 %

20/11/2009 - Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Suivons cette semaine l’évolution hallucinante de la prescription en France des principales classes de psychotropes entre 2001 et 2008. De quoi donner un sacré coup de déprime aux supporters de la maîtrise médicalisée !

Prescription d’IEC (en nb de boîtes)/prescription

d’IEC + Sartans (en nb de boîtes).

55 %

65 %

30/10/2009 - Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Notre feuilleton continue, avec cette semaine le plus bel exemple de la démission de l’État devant les intérêts du lobby pharmaceutique : l’évolution de la prescription des antihypertenseurs IEC et sartans entre 2001 et 2008 !

Nb de patients MT traités par aspirine à faible

dosage/nb de patients traités par antiagrégants

plaquettaires.

84 %

85 %

11/11/2009 - Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! Continuons à feuilleter l’album, avec cette semaine l’évolution de la prescription en France des antiagrégants plaquettaires entre 2001 et 2008. PLAVIX® a flanché un peu. Au bénéfice du doute, accordons un point à l’Assurance maladie !

Le Directeur de la caisse nationale n’avait pas encore regagné ça place, qu’aussitôt les attaques fusèrent de toutes parts.

En vérité, de bien vils arguments. L’assurance maladie avec ces CAPI va corrompre les médecins, leur faire tourner le dos à l’innovation et les aliéner ; Il en sera fini de la « liberté de prescription »… Le CAPI allaient aussi mettre en péril la relation entre le médecin et son patient selon l’un des intervenants

Seuls Michel RÉGEREAU, Président (CFDT) du conseil de la CNAMTS, et Christian SAOUT, Président du CISS, représentant des usagers (il a même été applaudi par la salle, un exploit après son lynchage récent qui avait suivi, il est vrai, des mots maladroits et surtout déplacés. Car ce n’était pas les médecins déjà télétransmetteurs et qui ont reçu des aides financières qu’il fallait stigmatiser, mais au contraire ceux qui n’en n’ont jamais reçu pour être restés aux feuilles de soins papier, un autre sujet), trouveront courageusement les mots justes pour défendre le CAPI contre ses pourfendeurs, avec peut être le Dr Claude LEICHER, Président de MG France, dont les principales critiques étaient essentiellement dirigées contre l’iniquité du mode de calcul des objectifs en fonction de la disparité géographique de l’accès aux soins primaires, le caractère individuel en non collectif (entendre conventionnel) des contrats et le faible montant des primes prévues par l’UNCAM en cas d’atteinte des objectifs ;

Alors plutôt que de s’étendre sur les propos de très mauvaise foi, parfois même à la limite du « malhonnête » que nous dûmes endurer pendant cette table ronde, voici quelques questions que j’aurais bien volontiers posées aux intervenants si les organisateurs du salon nous y avaient autorisés :

Question au Président du CNOM, le Dr Michel LEGMANN :

Parler de « l’aliénation de l’indépendance des médecins liée à l’incitation financière » en occultant totalement du débat les liens financiers des médecins avec l’industrie du médicament, n’est-ce pas complètement indécent ? En France, par ce que vous conservez secrètement les déclarations, nous n’en savons rien ! Faut-il vous rappeler ici l’exemple rapporté par l'association FORMINDEP¹ dans un article du New York Times de ce médecin américain (là-bas, les informations ont le mérite d’être disponibles pour tout un chacun), l’un des expérimentateurs de la fameuse étude ALLHAT financée par de l’argent public, qui démontre la supériorité des diurétiques thiazidiques sur les autres classes d’antihypertenseurs, et qui a reçu des laboratoires Pfizer jusqu’à 200.000 dollars par an pour faire une tournée de conférences et minimiser les résultats de cet essai thérapeutique pivot défavorable à son médicament vedette de l'époque AMLOR® ! La sécu ne rémunère pas encore les médecins pour ce type de besogne, et les DAM ne les invitent pas encore dans des congrès aux USA ou ailleurs que je sache ;

M. LEGMANN, avant de donner des leçons de morale aux représentants de l’assurance maladie, commencez donc par publier nominativement sur un site web accessible à tous les rémunérations et avantages en nature perçus par les médecins de la part des industriels de la santé !

Question à M. Michel CHASSANG, Président de la CSMF :

Doit-on sous prétexte de la liberté de prescription laisser les médecins prescrire n’importe comment ?

Or, c’est exactement ce qui s’est passé dans notre pays en laissant les praticiens entre les mains des seuls industriels pour les former et les informer sur le médicament ; Pour preuves, les dérives collectives de la prescription, sans aucun fondement clinique solide, en matière de :

- Hypertension artérielle, avec les sartans (14 ans de commercialisation, seulement 2 études de non infériorité, comparatives entre IEC et sartans, sans le moindre bénéfice clinique établi avec ces derniers…), le représentant de la CSMF à la table ronde avait pourtant bien paraphé cet objectif conventionnel de favoriser les IEC, plutôt que les sartans, et même l'influençable collège de la HAS avait validé une fiche de bon usage allant dans le même sens ;

- Hypolipémiants, où TAHOR®, CRESTOR®, EZETROL® et INEGY®, seules molécules encore promues en visite médicale et par la pub dans les journaux du groupe présidé par Gérard KOUCHNER, ne cessent de monter au détriment des 2 seules statines, pravastatine et simvastatine, pour lesquelles un bénéfice sur la réduction de la mortalité toutes causes confondues a été établi au cours de 5 essais cliniques différents menés chez des patients éligibles au traitement d'après les recommandations françaises et internationales en vigueur ;

- Les inhibiteurs de la pompe à proton, avec l’INEXIUM®, isomère de l’oméprazole, qui n’a rien prouvé de supérieur en dehors de son prix ; La HAS a aussi élaboré une fiche de bon usage pour les IPP...

Car tout bien considéré, les médicaments anciens et génériqués, objet du litige, et n’en déplaise au Président du LEEM, ne sont pas seulement les moins onéreux. Ce sont avant tout et surtout ceux qui disposent actuellement des meilleurs niveaux de preuves !

Alors, en définitive, que risquerait-on avec les CAPI ? Tout au plus de dégrader la relation patient-« mauvais médecin » (celui qui ne prescrit pas les génériques à haut niveau de preuve, et préfère les fausses innovations coûteuses et moins bien évaluées) et ça si ce n’est pas déjà un progrès…

Christian LAJOUX, pouvait jubiler. Il n’eut pratiquement pas à intervenir, les autres représentant du CNOM ou syndicalistes le faisaient à sa place… Aucune question à lui poser, tant il a dénigré les « anciens » médicaments, laissant entendre que les patients à qui ont les prescrivaient auraient moins de chance ; Mais, Il s’est montré bien incapable d’apporter la moindre démonstration de ses affirmations péremptoires pour les domaines thérapeutiques qui font l’objet des CAPI…

Triste débat en définitive ! Car cette table ronde sentait bien la poudre et le souffre, mais surtout, elle empestait à plein nez l’odeur nauséabonde du « fric » et des conflits d’intérêts entre médecins, presse médicale, politiques et industriels du médicament, bien loin des intérêts des patients, usagers, cotisants que nous sommes tous…

Alors, les CAPI, s’est fini ? Personnellement, vous l’aurez compris, je ne l’espère pas…

François PESTY

17/03/2010 - "La bataille des CAPI ouvre le MEDEC" sur le site EGORA : http://www.egora.fr/commun/script/winbreve.asp?newsid=51915&news_ref=1145

17/03/2010 - "Le CAPI mobilise au MEDEC" sur le site du Quotidien du Médecin : http://www.quotimed.com/web/index.cfm?fuseaction=viewendirect&waidx=2051

(1) FORMINDEP : Association pour une formation et une information médicale indépendantes au service des seuls professionnels de santé et des patients

10/03/2010 – Une facture salée, pour éviter des fractures chez nos ainées ! Le point sur l’évolution de la prescription en France entre 2001 et 2008 dans l’ostéoporose post-ménopausique, alors que l’utilisation prolongée des « biphosphonates » est à nouveau mise en cause !

Deux études distinctes présentées au congrès annuel de l’association américaine des chirurgiens orthopédiques, jettent le trouble en soulignant le lien de causalité possible entre certaines fractures dites « atypiques », notamment du fémur, et la prise prolongée au-delà de 4 années de biphosphonates ;

Mais plutôt que de se focaliser sur les biphosphonates, faisons le point sur l’ensemble des médicaments prescrits dans l’ostéoporose post-ménopausique. Tous ces médicaments sont en définitive assez mal évalués, au regard de l’importance en santé publique de la prévention des fractures, notamment chez la femme âgée et des dépenses toujours croissantes qu’ils occasionnent pour la collectivité (voir infra).

En l’absence d’étude comparative directe des bisphosphonates entre eux, quels sont les critères de choix thérapeutique les plus pertinents ?

Après saisine de l’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance maladie), la Commission de la transparence (HAS) a redéfini le 5 juillet 2006 le périmètre des indications remboursables des spécialités indiquées dans l’ostéoporose ; Le tableau ci-dessous reprend ses avis datant de juin et juillet 2006, concernant les biphosphonates ayant l’indication AMM dans l’ostéoporose post-ménopausique, pour FOSAMAX®, alendronate (et ses génériques), ACTONEL®, risédronate, et DIDRONEL®, étidronate et ses génériques, BONVIVA®, acide ibandronique, ainsi que les avis postérieurs à cette date pour ACLASTA®, acide zolédronique, qui a reçu une extension d’AMM chez les patients à risque élevé de fracture en octobre 2007 ;

Nom de marque / DCI

Labo

Date de mise sur le marché

Fractures vertébrales

Fractures de la hanche

Etudes cliniques

Durée suivi

Commentaires

DIDRONEL®, étidronate

Procter & Gamble

02/1991
Gé 2002

OUI

NON

niveau de preuve anti-fracturaire inférieur à celui de

l’alendronate
et du risédronate

FOSAMAX®, alendronate

MSD

04/1997
Gé 2006

OUI

FIT1

(n=2027)

FIT2

(n=4272)

3 ans

4 ans

ACTONEL®, risédronate

Procter & Gamble

03/2003

OUI

2 essais

(n=3661)

3 ans

ACLASTA®, acide zolédronique

Novartis

04/2006

OUI

HORIZON

(n=7765)

3 ans

ASMR « mineure » (IV)

BONVIVA®, acide ibandronique

Roche

01/2007

OUI

NON

BONE

(n=2946)

MOBILE

(n=1609)

3 ans

1 an

Quels sont les autres médicaments indiqués dans l’ostéoporose post-ménopausique ?

Un traitement hormonal à base de raloxifène, commercialisé depuis 1998 en partenariat par Lilly (EVISTA®) et Pierre Fabre (OPTRUMA®), est proposé avec un coût annuel de traitement voisin de celui des biphosphonates non génériqués (ACTONEL®, ACLASTA®, BONVIVA® ou du princeps FOSAMAX®). Son évaluation repose essentiellement sur les résultats de l’étude MORE qui a inclus 7705 femmes âgées de 31 à 80 ans. Il diminue uniquement le risque de fracture vertébrale ;

PROTELOS®, ranélate de strontium, Laboratoires Servier, est commercialisé en France depuis janvier 2006. Dans son avis datant de mars 2005, la commission de la transparence analysant les deux études pivots TROPOS et SOTI, bien que ne disposant pas d’étude comparative directe, considère que le ranélate de strontium permet de réduire les risques de fractures vertébrales et non vertébrales dans des proportions comparables à celles obtenu avec les biphosphonates. Le coût annuel de traitement avec PROTELOS® est 2,8 fois plus élevé que pour l’alendronate génériqué à 70mg boite de 12…

FORSTÉO®, tériparatide, Lilly, est commercialisé en France depuis janvier 2004. Réservé aux ostéoporoses sévères, c'est-à-dire compliquées d’au moins deux fractures vertébrales, il n’a pas démontré de réduction des fractures non vertébrales et son traitement est limité à 24 mois non renouvelables, le relai par biphosphonates étant proposé ; Dans son dernier avis (07/2009) après examen des dernières données disponibles, la commission de la transparence attribue une ASMR « mineure » (IV) par rapport aux bisphosphonates administrés par voie orale dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez les patientes à risque élevé de fracture, ayant au moins deux fractures vertébrales. Avec un coût annuel de traitement supérieur à 5000 euros, cette alternative est 25 fois plus onéreuse que l’alendronate 70mg !

Revenons un instant sur les travaux présentés au congrès annuel de l’académie américaine de chirurgie orthopédique.Ces observations ne sont pas nouvelles comme en attestent les clichés radiologiques publiés récemment dans le NEJM et reproduits ci-dessous :

Les données de suivi à long terme des traitements manquent, comme nous pouvons le constater à partir des travaux pris en compte par les experts de la commission de la transparence. Néanmoins, une étude clinique semble leur avoir échappée. Ne leur jetons pas la pierre, les laboratoires fabricants de médicaments qui ont perdu leurs brevets, ne vont ni se battre pour obtenir de nouvelles indications, ni modifier le RCP ou chercher le maintien du remboursement ; Résultat, ils transmettent rarement de nouvelles études concernant des produits qui ne leur rapportent plus rien... Tel est le cas probablement du laboratoire MSD et de son FOSAMAX®, alendronate, génériqué depuis 2005, avec l’étude « FLEX » de suivi à dix ans, publiée au JAMA en décembre 2006 ; Ce travail qui a comparé la poursuite ou l’arrêt après 5 ans de traitement, chez les patientes de l’étude antérieure « FIT2 », a montré une réduction du risque de fractures vertébrales, et au moins, cela pourrait être rassurant, l’absence d’augmentation du risque de fractures non vertébrales après dix ans de prise du médicament ;

Décidément, c’est bien l’alendronate qui bénéficie encore aujourd’hui du meilleur niveau de preuve, dans l’ostéoporose post-ménopausique ;

Alors, quelle a été l’évolution des prescriptions ces dernières années d’après les données de remboursement par le régime général ?

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger une présentation PowerPoint avec 8 graphiques commentés

Cette évolution semble davantage suivre les effets de la visite médicale que ceux des recommandations de bonne pratique ou des avis de la commission de la transparence.

Au total, 3 fois plus de patients en 2008 par rapport à 2001, mais 5,5 fois plus de dépenses remboursées grâce à nos cotisations ; Les médicaments plus coûteux que nous finançons collectivement sont-ils pour autant plus efficaces à réduire les risques de fractures chez nos aînées ?

Manifestement, non ! Encore de quoi occuper utilement les DAMs…

François PESTY

Pour approfondir le sujet :

Communiqué de presse de l’AAOS (Association américaine des chirurgiens orthopédiques) “Quantity vs. Quality: Long-Term Use of Bone-Building Osteoporosis Drugs May Affect Quality and Structural Integrity of Bone - Studies find possible links between prolonged bisphosphonate treatments and atypical fractures in post-menopausal women” – 10/03/2010 : http://www6.aaos.org/news/pemr/releases/release.cfm?releasenum=877

« Atypical Fractures of the Femoral Diaphysis in Postmenopausal Women Taking Alendronate » - NEJM – 20/03/2008 : http://content.nejm.org/cgi/reprint/358/12/1304.pdf

Etude FIT1 (alendronate vs placebo) publiée dans le Lancet en 1996 : http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2896%2907088-2/abstract

Etude FIT2 (alendronate vs placebo) publiée dans le JAMA en 1998 : http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/280/24/2077

Etude FIT3 = FLEX (alendronate vs placebo, arrêt ou poursuite après 5 ans) publiée au JAMA en 2006 : http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/296/24/2927

Etude BONE (acide ibandronique versus placebo) publiée dans JBMR (Journal of Bone and Mineral Research) en 2004 : http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/123199010/PDFSTART

Etude MOBILE (acide ibandronique) publiée dans le JBMR en 2005 : http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/123197442/PDFSTART

Etude HORIZON (acide zoledronique) : http://content.nejm.org/cgi/reprint/356/18/1809.pdf

Etude « MORE » (raloxifène) : http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/282/7/637

Etude « TROPOS » (ranélate de Strontium) : http://jcem.endojournals.org/cgi/reprint/90/5/2816

Etude « SOTI » (ranélate de Strontium) : http://content.nejm.org/cgi/reprint/350/5/459.pdf

« Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose » - Note de synthèse - HAS – 07/2006 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose_synthese.pdf

« Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique » - Recommandations – Actualisation 2006 - AFSSAPS – 01/2006 : http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/6c7b18b541509aa9f499484099d5f8e8.pdf

Revue systématique et évaluation économique des traitements préventifs et curatifs de l’ostéoporose post-ménopausique, commanditée et financée par le NICE et NHS, publiée dans HTA en 2005 : http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon922.pdf

« 10 pièges dans la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique » - Dr Mickael ROUSIÈRE, Service de rhumatologie, Hôpital Saint-Antoine : http://www.francis-berenbaum.com/file.axd?file=10+Pieges+dans+l+osteoporose+post+menopausique.pdf

25/02/2010 – Les américains seront-ils les premiers à retirer du marché AVANDIA® et AVANDAMET®, AVANT® qu’il ne soit trop tard ?
L’occasion de faire le point sur l’évolution en France de la prescription des médicaments dans le diabète de type 2

Le sujet n’est pourtant pas nouveau, en mai 2007, la question du retrait du marché de ces deux médicaments était déjà posée.

Mais cette fois-ci les média français n’ont semble-t-il pas relayé l’information. Et pourtant, le New York Times daté du 19 février 2010 n’affirmait-il pas que des centaines de patients diabétiques prenant de l’AVANDIA® sont victimes chaque mois de crises et d’insuffisances cardiaques. Le grand quotidien de la presse étasunienne s’est procuré un récent rapport sénatorial américain prônant le retrait pur et simple de l’antidiabétique incriminé.

Mais faisons un bref retour sur les médicaments utilisés aujourd’hui dans le diabète de type 2. Depuis la publication de l’étude UKPDS dans la prestigieuse revue médicale « The Lancet », en septembre 1998, la metformine (GLUCOPHAGE® et ses génériques), un médicament cinquantenaire, a démontré qu’elle apportait un bénéfice clinique au patient diabétique : Réduction de la mortalité toutes causes confondues avec la metformine versus traitement conventionnel ou versus insuline ou sulfamide, pour ne parler que du critère le plus « dur » (La metformine a également prouvé par rapport au traitement conventionnel, à l’insuline et aux sulfamides, qu’elle diminuait les risques d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de mortalité liée au diabète…) ;

Le lecteur trouvera un résumé en français de l’étude dans l’avis de la commission de la transparence pour le renouvellement de la prise en charge du GLUCOPHAGE® (metformine) en date du15/06/2006 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct032503.pdf

Depuis 1959, date de commercialisation de la metformine, pensez-vous que la recherche pharmaceutique ait pu découvrir une molécule plus efficace ?

Eh bien non ! Le tableau ci-dessous dresse la chronologie des mises sur le marché d’antidiabétiques et précise pour chacun d’eux quel est son apport en comparaison des molécules plus anciennes (principalement, la metformine à partir de 1998, publication de l’étude UKPDS)

Nom de marque / DCI

Labo

Classe

Date de commercialisation

Date derniers Avis CT

ASMR

GLUCOPHAGE®, metformine

MERCK SANTÉ

Biguanides

01/1959

15/03/2006

1^ère intention dans le diabète de type 2

DAONIL®, glibenclamide

SANOFI-AVENTIS

Sulfamides

10/1969

05/12/2007

Pas de modification de l’avis précédent

DIAMICRON®, gliclazide

SERVIER

Sulfamides

01/1972

20/06/2007

Pas de modification de l’avis précédent

OZIDIA®, glipizide

PFIZER

Sulfamides

07/1996

26/09/2007

Pas de modification de l’avis précédent

AMAREL®, glimépiride

SANOFI-AVENTIS

Sulfamides

09/1998

30/11/2005

« Metformine, traitement de 1^ère intention ». dans l’avis initial (05/1997 ; donc avant UKPDS), même ASMR qu’OZIDIA® et ASMR IV (mineure) par rapport aux autres sulfamides

GLUCOVANCE®, metformine + glibenclamide

MERCK SANTÉ

Association metformine et sulfamides

11/2004

16/06/2004

GLUCOR®, acarbose

BAYER

Inhibiteurs alpha-glucosidase

09/1995

20/06/2007

Pas de modification de l’avis précédent(niveau III « Modeste », datant du 21/09/1994, avant donc l’étude UKPDS)

DIASTABOL®, miglitol

SANOFI-AVENTIS

Inhibiteurs alpha-glucosidase

01/1998

20/06/2007

Pas de modification de l’avis précédent(niveau V par rapport au GLUCOR®, datant du 03/06/1998, avant donc l’étude UKPDS)

AVANDIA®, rosiglitazone

GSK

Glitazones

05/2002

15/10/2008

ACTOS®, pioglitazone

TAKÉDA

Glitazones

05/2002

02/04/2008

AVANDAMET®, rosiglitazone + metformine

GSK

Glitazone + metformine

05/2005

27/05/2009

SMR modéré ; rapport efficacité/effets indésirables faible

NOVONORM®, répaglinide

NOVO NORDISK

Glinides

10/2006

19/10/2005

2^ème intention*

COMPETACT®, pioglitazone + metformine

TAKÉDA

Glitazone + metformine

05/2007

13/12/2006

JANUVIA® et XELEVIA® / sitagliptine

MSD et PFM

Inhibiteurs DPP-4

03/2008 / 06/2008

24/06/2009

BYETTA®, exénatide

LILLY

incrétino-mimétiques

04/2008

28/02/2007

IV (mineure)

GALVUS® / vildagliptine

NOVARTIS

Inhibiteurs DPP-4**

09/2009

10/12/2008

Rappel : ASMR « V » = Absence d’amélioration du service médical rendu

(*) « La Commission se prononcera plus précisément sur la place des glinides dans la stratégie thérapeutique, après mise à jour de la recommandation sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 »

(**) Inhibiteurs DPP-4 = Inhibiteurs de la dipeptidyle peptidase 4

Notons néanmoins qu’AVANDIA® et AVANDAMET® ne sont remboursés qu'à 35% par le régime général depuis juin 2009.

Il était donc intéressant de faire un point sur l’évolution de la prescription des antidiabétiques dans le diabète de type 2 entre 2001 et 2008, à partir des données publiées par la CNAMTS.

D’autant plus que les « fausses innovations » listées dans le tableau précédent avaient toutes pour but, associées à la metformine, d’intensifier le contrôle de la glycémie. D’où des bi- ou des trithérapies d’autant plus agressives que les visiteurs médicaux ont martelé sans relâche ces dernières années auprès des médecins tout l’intérêt de faire baisser chez le diabétique le sacro saint indicateur de ce contrôle à long terme, l’hémoglobine glyquée (HbA1c). A tel point que les dernières recommandations HAS de bonne pratique dans la prise en charge du diabète de type 2 fixaient l’objectif à 6,5% d’HbA1c ;

Or, plusieurs essais thérapeutiques (notamment ACCORD), ainsi qu’une étude rétrospective de cohorte récente publiée dans l’inévitable Lancet, tendent à démontrer qu'il n'est pas bon de faire trop baisser le glucose et que la courbe établissant la relation entre la mortalité du patient diabétique et son taux d’HbA1c est en ‘U’, le point optimal se situant plutôt à 7,5% qu’à 6,5%. Il n’est donc pas prouvé que toutes ces associations souvent coûteuses, visant à faire baisser au maximum le sucre dans le sang, ne soient pas finalement néfastes dans bien des cas. Une révision des recommandations devient urgente…

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger un diaporama avec 16 graphiques commentés ;

En conclusion :

- Seul point positif, la part de la metformine non associée dans les lignes de traitement antidiabétique est passée de 44% en 2001 à 56% en 2008 (Les données MEDIC’AM 2001-2008 ne permettent pas de différentier les lignes de traitements en mono, bi- ou tri-thérapie) ; Cette augmentation s’est faite surtout au détriment des sulfamides hypoglycémiants qui ont perdu au fur et à mesure leur brevets (voir le tableau ci-dessous), mais aussi contre les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase ;

Princeps

DCI

Premiers génériques

GLUCOPHAGE®

Metformine

06/1998

DAONIL®

Glibenclamide

05/2006

AMAREL®

Glimépiride

04/2006

DIAMICRON®

Gliclazide

09/2008

- En revanche, les « fausses innovations » largement promues par l’industrie, et qui n’apportent aucune amélioration par rapport à la metformine, ont toutes progressé. Elles sont proposées à des prix très nettement supérieurs. Par exemple, AVANDIA® représente un coût moyen par ligne de traitement, 9 fois supérieur à celui de la metformine !

- En terme de coût, le pompon revient néanmoins à BYETTA®, stylo pré rempli de solution injectable, dont l’amélioration du service médicale est « mineure », et l’augmentation du coût « majeure », la marge bénéficiaire du labo est telle, qu’il peut se payer le luxe de commercialiser les dosages 5 et 10 µg au même prix… (80.000 euros de dépense annuelle par patient… Tout de même !). Il s’agit bien de microgrammes, vous imaginez la marge…

- Les glitazones seules ou associées accaparent déjà 25% des remboursements de médicaments antidiabétiques par le régime général, insulines exclues. Si l’on ajoute à ces chiffres ceux des autres médicaments récents à ASMR nulle (« V »), à savoir NOVONORM®, JANUVIA®, XELEVIA® et BYETTA®, ce sont pas moins de 38,8% des remboursements qui sont mobilisés.

- Au total, depuis 2005 et l'arrivée des génériques des sulfamides hypoglycémiants, le coût moyen mensuel d'une ligne de traitement antidiabétique, insulines exclues, n'aura baissé que de 1%, soit 6 centimes d'euros (7,80 € en 2005, 7,74 € en 2008), alors que les génériques sont proposés à des prix 40% à 50% plus bas. Trouvez l'erreur...

Va-t-on tolérer encore longtemps, dans nos démocraties « avancées », que de fausses innovations médicamenteuses du type AVANDIA® ou AVADAMET®, voire même dangereuses, engloutissent à ce point nos cotisations sociales ? En ces temps de crise économique, cela en devient même indécent.

François PESTY

PharmaTimes – 22/02/2010 « GSK defends diabetes drug as Avandia is attacked again in US » : http://www.pharmatimes.com/WorldNews/article.aspx?id=17434&src=EWorldNews

Slate.fr – 21/02/2010 « L'Avandia est dangereux mais toujours commercialisé » : http://www.slate.fr/story/17649/lavandia-est-dangereux-mais-toujours-commercialise

The New York Times – 19/02/2010 « Research Ties Diabetes Drug to Heart Woes » : http://www.nytimes.com/2010/02/20/health/policy/20avandia.html?th&emc=th

TheHeart.org – 08/02/2010 « Faut-il réviser les cibles d'HbA1c des recommandations à la hausse ? » : http://www.theheart.org/article/1045841.do

APM News – 27/01/2010 « Diabète de type 2: trop abaisser la glycémie augmente la mortalité » : http://www.apmnews.com/story.php?numero=197999

Le rapport sénatorial américain sur AVANDIA « STAFF REPORT ON GLAXOSMITHKLINE AND THE DIABETES DRUG AVANDIA » Max BAUCUS, Chuck GRASSLEY – Committee on Finance – United States Senate (342 pages, 23 Mo) 01/2010 : http://finance.senate.gov/press/Gpress/2010/prg022010a.pdf

Pharmacritique – 01/11/2008 « Les sociétés internationales d’étude du diabète déconseillent Avandia et relèguent l’Actos en traitement de troisième instance. Enfin ! » : http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/11/01/les-societes-internationales-d-etude-du-diabete-deconseillen.html

Formindep – 15/07/2008 « Quand les firmes pharmaceutiques se sucrent avec le diabète - L’exemple de la classe médicamenteuse des glitazones » : http://www.formindep.org/Quand-les-firmes-pharmaceutiques?var_recherche=AVANDIA

TheHeart.org – 08-01-2008 « Le rapport bénéfice/risque des glitazones dans la « vraie vie » correspond à celui des méta-analyses » : http://www.theheart.org/article/836591.do

Le Figaro – 14/10/2007 « Un banal antidiabétique aggrave le risque cardiaque » : http://www.lefigaro.fr/sciences/2007/05/23/01008-20070523ARTFIG90036-un_banal_antidiabetique_aggrave_le_risque_cardiaque.php

Pharmacorama – 02/06/2007 « Faut-il dire adieu à la rosiglitazone (Avandia*) ? » : http://www.pharmacorama.com/ezine/rosiglitazone-avandia.php

Grange Blanche – Le blog d’un cardiologue – 27/05/2007 « L’affaire de la rosiglitazone » : http://grangeblanche.hautetfort.com/archive/2007/05/27/l-affaire-de-la-rosiglitazone.html

Doctissimo – 23/05/2007 « Avandia ® : un antidiabétique en question » : http://news.doctissimo.fr/avandia--un-antidiabetique-en-question_article2784.html

Abstract de l’étude UKPDS : http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2898%2907037-8/abstract

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