24/06/2008 – Le Directeur de l’UNCAM, Frédéric VAN ROEKEGHEM propose pour redresser les comptes de la sécu de moins rembourser les ALD, avant même de rendre « opérante » la visite des DAM sur le médicament !
Commençons par rendre opérante la visite des DAM sur le médicament !
Quelle audace ! Vraiment de qui se moque-t-on dans ce pays ?
Alors qu’il a interdit à ses directeurs de caisses de suivre les exemples de campagnes « pilotes » de visites médicalisées des DAM menées par les caisses de la région Languedoc Roussillon sur le médicament et qui à l’échelle nationale auraient permis d’économiser des centaines de millions d’euros !
(1,8 milliard d’euro d’économie cumulée sur 4 ans, dans le projet de l’Institut PUPPEM : http://perso.wanadoo.fr/pouruneprescriptionplusefficientedumedicament/documents/PourUnePrescriptionPlusEfficiente.pdf ; Un milliard d’euro par an la cinquième année)
[Ouvrons une parenthèse et prenons juste un exemple pour marquer les esprits : Si la grande majorité des patients actuellement traités dans notre pays avec une statine (en prévention primaire donc), bénéficiaient du traitement apportant le plus grand bénéfice clinique démontré à ce jour (étude MEGA, Lancet septembre 2006), et à la dose la mieux adaptée au niveau bas de risque cardiovasculaire de notre population (en réalité, le plus bas au monde avec le Japon), à savoir la pravastatine à 10mg par jour, en lieu et place des dernières fausses innovations coûteuses et peu éprouvées, et des statines les mieux promues par l’industrie, l’économie pour l’Assurance maladie serait proche de 350 millions d’euros !
(Démonstration : d’après les chiffres de la Cnamts, MEDIC’AM 2007, les remboursements par le régime général en 2007 ont été respectivement de : TAHOR® = 287,4 Millions d’euros ; CRESTOR® = 114,5 M€ ; EZETROL® = 51,6 M€ et INEGY® = 55,0 M€ ; Soit un total de 508,5 millions d’euros déboursés par le seul régime général et de l’ordre de 1,118 milliards d’euros tous régimes confondus (Le régime général représentant 70% de l’assurance maladie obligatoire et son taux de remboursement hors ALD étant de 65%) ; TAHOR 10mg et CRESTOR 5mg, les plus faibles dosages pour ces deux statines promus par PFIZER et ASTRAZENECA, coûtent 18,82 euros la boite de 28 comprimés, soit 2,7 fois plus cher que la pravastatine 10 mg génériquée, à 6,89 euros ; EZETROL®, INEGY® 10mg/20mg et INEGY® 10mg/40mg (respectivement, 45,02 euros, 60,65 euros et 70,96 euros la boite) étant pour leurs parts 6,5 fois, 8,8 fois et 10,3 fois plus onéreux ; Si donc pour seulement la moitié des patients concernés, les prescriptions basculaient grâce à une information plus équilibrée sur un générique de la pravastatine 10mg, au prix trois fois plus bas, alors l’économie serait de : 508,5 x 2 / 3 = 339 millions d’euros !). Refermons la parenthèse]
Des campagnes sur le modèle desquelles les inspecteurs de l’IGAS dans leur rapport sur « l’information des médecins généralistes sur le médicament » ont demandé à la Cnamts de prendre exemple pour professionnaliser et approfondir son action : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000703/0000.pdf ;
Alors qu’en lieu et place, M. Frédéric VAN ROEKEGHEM a installé une « véritable usine à gaz », incapable de produire le moindre résultat macroéconomique ! Et pour cause (voir les lettres citoyennes aux députés et sénateurs des commissions des affaires sociales et des finances : ../Documents/Lettre_aux_deputes_et_senateurs_17-10-2007.pdf et : ../Documents/Lettre_aux_deputes_et_senateurs_25-03-2008.pdf) ;
(Voir aussi l'étude démontrant l'absence de résultat des actions conduites depuis trois ans par l'Assurance maladie sur la prescription du médicament dans le champ conventionnel : ../Documents/MEDICAM_etude_prescription_medicament_2002-2007_21-05-2008.pdf)
Voilà que le directeur de l’UNCAM propose de pénaliser les malades, en déremboursant dans le champ des ALD !
Ne serait-il pas possible dans ce pays, grâce à une information publique « de qualité » des médecins, d’obtenir une prescription plus efficiente sur les statines, les antihypertenseurs, les antidiabétiques oraux, les anti-ulcéreux, les antidépresseurs... qui sont LA CAUSE de l’inflation galopante des dépenses médicamenteuses sans amélioration de notre santé ?
Le mot « DAM », délégués de l’assurance maladie, cité une seule fois dans ce rapport (p 30) de 89 pages, un peu court non ! Au passage, ce directeur sans doute fort occupé, n’a toujours pas trouvé une minute pour rencontrer les représentants de l’association nationale des DAM, qui lui demandent une audience depuis le début de l’année ! Voir leur blog : http://andam.unblog.fr/
Moins rembourser les ALD, sans rendre auparavant opérante la visite des DAM, c’est mettre la charrue devant les bœufs. Pour les veaux que nous sommes tous dans son esprit, quitte à nous rendre « chèvre », surtout : Ne pas tuer la poule aux œufs d’or (sous entendu, ne nuire sous aucun prétexte aux intérêts du lobby pharmaceutique et de ses bénéficiaires...). Mais qui seront donc une fois de plus les dindons de la farce à votre avis ?
Décidément un administratif ne pourra jamais proposer que des mesures comptables ! Mais, il obéit aux ordres, vous ne croyez pas ?
Les profits de l’industrie pharmaceutiques et les conflits d’intérêt de nos HOMMES POLITIQUES valent-ils le sacrifice de l’ensemble des contribuables-assurés-payeurs-usagés-malades que nous sommes tous à un moment ou un autre ?
Est-cela que l’on appelle notre système de santé solidaire ?
Après les franchises (qui font renoncer les plus démunis aux soins), bientôt les ALD seront encore moins remboursées...
Quel scandale !
Mesdames et Messieurs les députés et sénateurs,
Commençons par rendre opérante la visite des DAM sur le médicament !
Télécharger les propositions de M. VAN ROEKEGHEM : /Documents/Cnamts_propositions_deremboursement_ALD_06-2008.pdf
François PESTY
05/06/2008 – Le dossier de presse de la Cnamts « Mieux utiliser les traitements anti-cholestérol », un modèle du genre, démontrant l’absence de culture « marketing pharmaceutique » et d’approche « client », mais aussi de grosses lacunes dans la veille scientifique opérée par la noble institution !
« Vendre » dans le bon sens du terme, impose d’adopter une démarche de conviction vis-à-vis de ses interlocuteurs, en étayant par des preuves ses affirmations, et surtout de ne pas imposer son point de vue « à prendre ou à laisser ». L’approche « client », qu’il s’agisse du grand public ou des médecins et autres professionnels de santé, n’est décidément pas entrée dans les mœurs de l’Assurance maladie…
Analyse critique d’un Dossier de presse bien peu convaincant. C’est plutôt d’actualité avec le baccalauréat qui approche, de corriger des copies…
Cliquez sur l’image pour télécharger le dossier de presse de la Cnamts, revu et corrigé par François PESTY
23/05/2008 – « La réforme 2004 de l’Assurance maladie aura-t-elle réussi à modifier la prescription du médicament dans le champ conventionnel ? » - Un étude inédite tente de répondre à cette question lancinante, pour la période 2002-2007, en passant au crible les données de remboursements de médicament du fichier MEDIC’AM (Régime Général - hors Sections Locales Mutualistes - Métropole).
« MEDIC’AM 2007 » passé au crible ; 5 classes thérapeutiques du champ conventionnel étudiées ; 41 analyses graphiques ; Des chiffres dans tous les sens ; Un impact évident de la visite médicale des firmes pharmaceutiques…
…Et pas la moindre trace de l’action de l’Assurance maladie !
RÉSUMÉ
OBJECTIF : Alors que la réussite de la réforme 2004 de l’Assurance maladie devait se mesurer à l’aune des changements comportementaux obtenus et qu’une nouvelle réforme, déjà annoncée par Madame la Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports pour le début 2009, semble à présent inévitable, il paraissait opportun d’analyser les changements intervenus sur les habitudes de prescription du médicament dans le champ conventionnel sur la période 2002-2007. Les objectifs conventionnels visaient notamment à favoriser la prescription des médicaments suivants, appartenant tous au répertoire des génériques : amoxicilline seule ou associée à l’acide clavulanique, oméprazole, simvastatine et pravastatine (faibles dosages), IEC dont captopril, énalapril, lisinopril..., aspirines cardiologiques, plutôt que celles d’autres médicaments plus onéreux.
MÉTHODE : L’analyse a été conduite à partir des données chiffrées du fichier de remboursements des médicaments « MEDIC’AM 2007 », couvrant la période 2002-2007, et récemment publié par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. Téléchargez le fichier : /Documents/medicam2002_2007_ameli.xls (A noter que la Cnamts semble avoir retiré le fichier de son site, alors qu'il était initialement présent à l’adresse : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/medicam2002_2007.zip)
Cinq classes sont étudiées : Statines et hypolipémiants ; IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) et antiulcéreux ; Antibiotiques (utilisés dans les infections respiratoires hautes et basses) ; Antihypertenseurs du système rénine angiotensine, IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et sartans ou ARAII (antagonistes de l’angiotensine II) ; Clopidogrel et autres antiagrégants plaquettaires. Pour chaque classe, une comparaison de l’évolution de la prescription en dénombrements (nombres de remboursements mensuels par bénéficiaire) et en montants remboursés a été faite entre les médicaments encore promus en visite médicale par l’industrie et ceux qui ne le sont plus. L’étude s’est attachée aussi à rechercher parmi les évolutions observées, celles qui pouvaient correspondre aux objectifs stratégiques poursuivis par la Cnamts au travers de ses campagnes institutionnelles en direction des médecins (visites des DAMs et entretiens confraternels des praticiens conseils).
RÉSULTATS : Sur la période 2002-2007, l’évolution des dénombrements est très contrastée entre les médicaments promus et non promus par les industriels : IPP et anti-ulcéreux : +94,9% versus -6,7% ; Hypolipémiants : +127,3% versus -1,6% ; Antibiotiques : +7,4% versus -20,5% ; Antihypertenseurs : +77,6% versus -36,1% ; Antiagrégants plaquettaires : +148,8% versus +21.5%. En revanche, aucune traduction « macro-économique » n’a pu être retrouvée, correspondant aux changements comportementaux que souhaitait obtenir la Cnamts au moyen de ses actions de gestion du risque.
DISCUSSION / CONCLUSION :
Au bout du compte, la réforme 2004 de l’Assurance maladie aura été encore plus « comptable » que les précédentes, et en ce sens, elle peut être considérée comme un échec ;
Il convient à présent de s’interroger sur les causes réelles, méthodologiques et politiques, de cette absence de résultats tangibles des actions de gestion du risque orchestrées par l’Assurance maladie, malgré d’importants moyens alloués aujourd’hui (Un staff dédié de 30 praticiens conseils au siège de la Cnamts, plus d’un millier de DAM et leurs managers, 350.000 visites de DAM et 62.000 entretiens confraternels attendues en 2008), et de prendre sans plus tarder toute mesure appropriée pour y remédier.
François PESTY
Expert-conseil en visite médicalisée des DAMs sur le médicament
2, Square Gay Lussac
78330 Fontenay le Fleury
Francois.PESTY@Wanadoo.fr
01 30 45 03 59 / 06 88 89 53 51
Télécharger l’étude complète (50 pages, 41 analyses graphiques...) : /Documents/MEDICAM_étude_prescription_médicament_2002-2007_21-05-2008.pdf
14/05/2008 – Le NHS bien plus malin que la Cnamts ! Pendant que l'organisme responsable de la régulation outre Manche réussissait à faire « plier » les prescriptions de TAHOR® de 15% en 2007, au profit des génériques de la simvastatine et pour la plus grande satisfaction des assurés de sa majesté, notre bonne vieille assurance maladie franchouillarde ne parvenait pas à contenir l'envolée des CRESTOR® et autres ÉZÉTROL® ou INÉGY®... Une nouvelle étude inédite : La vérité sur l'évolution de la prescription des hypolipémiants dans l'hexagone, analysée à partir des propres chiffres de la Cnamts.
Heureusement que la Cnamts a fait campagne avec ses DAM à partir de juin 2007, et auparavant avec ses praticiens conseils (entretiens confraternels) pour soutenir la prescription de la simvastatine et de la pravastatine et favoriser l'utilisation de leurs faibles dosages !
Merci à Annuaire Sécu d'avoir diffusé dans sa « Lettre » datée du 4 mai (
http://www.annuaire-secu.com/html/news298.html#2) le lien pour télécharger le fichier « MEDIC'AM 2007 » des remboursements de médicaments entre 2002 et 2007. Des chiffres rien de plus officiels.
Peut être bien d'ailleurs que la Cnamts aurait-elle mieux fait de les analyser avant de se vanter partout qu'elle avait réussi à infléchir la prescription des statines (voir ci-dessous l'actualité du 21/03/2008) !
Méthodologie :
L’étude proposée ci-après, analyse l’évolution des dénombrements (nombres mensuels de patients ayant présenté un remboursement pour l’un des médicaments suivis). Le panier comprend les principales molécules hypolipémiantes, à savoir les 5 statines (simvastatine, pravastatine, fluvastatine, atorvastatine, rosuvastatine), 2 fibrates (le gemfibrozil, LIPUR®, le mieux documenté sur le plan de son efficacité clinique, et le fénofibrate, LIPANTHYL®, de loin le plus prescrit), l’ézétimibe, inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol, seul (ÉZÉTROL®) ou associé à la simvastatine (INÉGY®), les autres associations avec statines (PRAVADUAL® associant la pravastatine à l’aspirine, et CADUET®, combinant dans une association fixe l’atorvastatine et l’amlodipine). Les autres hypolipémiants, beaucoup moins prescrits, ont été négligés (bézafibrate, ciprofibrate, colestyramine et acide nicotinique). Ceci permet donc de suivre l’évolution des comportements de prescription au travers des patientèles traitées par chaque stratégie thérapeutique, et cela indépendamment des baisses de prix ou de l’arrivée des génériques (Lesquelles introduisent un biais considérable lorsque l’on utilise les montants remboursés). Compte tenu du fiasco total des « grands conditionnements », aucune correction n’a été opérée sur les dénombrements des boites de 3 mois (84 ou 90 unités thérapeutiques, au lien de 28 ou 30). En première approximation, il aurait été licite de multiplier par 3 les chiffres de dénombrements des grandes boites (délivrées au patient pour 3 mois au lieu d’un).
Résultats :
L'ézétimibe, seul ou associé à la simvastatine, la rosuvastatine (CRESTOR®) sont les grands gagnants de la gestion du risque, version Frédéric VAN ROEKEGHEM, puisque leur essor n’a en aucune manière été contrarié depuis le début de la convention médicale ; L’atorvastatine (TAHOR®, et CADUET®) réussit à se maintenir bon an mal an autour de 25% de parts de marché, soient environ 1.000.000 de patients traités ; En revanche, rien ne semble arrêter dans leurs chutes les 2 statines soit disant soutenues par l’action des DAM et des praticiens conseils, la pravastatine et la simvastatine. Le fénofibrate est également en perte de vitesse. La part de marché cumulée pravastatine et simvastatine s’est réduite comme une peau de chagrin, passant de 43,4% en 2003 à 35,7% en 2007. Alors même que ces deux statines présentent aujourd’hui les meilleurs niveaux de preuves, tant en prévention primaire (pravastatine, études WOSCOPS et MEGA), qu’en prévention secondaire (simvastatine, études 4S, HPS, et pravastatine, études CARE et LIPID), ainsi que les coûts de traitement les plus bas !
Cliquer sur l'image pour télécharger l'étude
A noter que l’’absence de correction des valeurs de dénombrements pour les grands conditionnements est responsable d’une sous-estimation des résultats évaluée respectivement à 7 et 8% pour CRESTOR® 5mg et TAHOR® 10mg.
Il est frappant d’observer que les faibles dosages de pravastatine et de simvastatine, à savoir les présentations dosées à 10mg, restent confidentiels (respectivement 0,2% et 0,4% du panier ; 1,3% et 2,5% des prescriptions de pravastatine et de simvastatine), alors même que la posologie de 10mg de pravastatine est précisément celle utilisée avec succès dans l’étude MEGA, meilleur essai d’intervention thérapeutique conduit à ce jour avec une statine, sur une population dont les caractéristiques de risque cardiovasculaire sont les plus proches de la population française.
A l’opposé, il suffit d’observer la courbe du CRESTOR® 5mg, pour vérifier que lorsque l’industrie fait la promotion d’un faible dosage, à l’arrivée c’est un franc succès (+ 129% en 2007) !
Conclusion :
L’étude ne permet pas d’objectiver le moindre impact de l’action de la Cnamts sur la prescription des hypolipémiants entre 2002 et 2007. Celle-ci semble rester sous la seule influence des laboratoires.
Commentaires :
Cette absence d’impact contraste avec ce qui avait été obtenu lors de la campagne « pilotes » de visites médicalisées des DAM conduite par deux caisses de la région Languedoc Roussillon sur les statines (Montpellier et l’Aude). En tant que consultant, mon devoir de réserve m’interdit de lever la confidentialité sur ces résultats qui n’ont pas été publiés (contrairement, à la première campagne menée par la CPAM de l’Aude sur les antibiotiques, laquelle avait fait l’objet d’un dossier de presse). Toutefois, en cherchant dans les annexes du rapport de l’IGAS sur « l’information des médecins généralistes sur le médicament » rendu public et accessible à l’adresse :
http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000703/0000.pdf, un graphique permet d’illustrer mon propos :
Il est manifeste que le déclin des statines de 1er choix avait bien été endigué lors de cette action conduite par la CPAM de l’Aude (Celle de Montpellier avait même fait encore mieux en permettant à la pravastatine et la simvastatine de reprendre quelques précieuses parts de marché). Autre temps, autres méthodes...
Pour les résultats de la maîtrise médicalisée portant sur les statines au niveau national, peut-on parler de « mensonge d’état » comme je l’ai fait ?
Je vous laisse juge ...
En tout état de cause, laisser moi vous dire que les députés de la MECSS ont probablement raison de vouloir confier le pilotage opérationnel du dispositif des DAM à la HAS …
Et nos voisins britanniques alors, sont-ils plus futés ?
Dans la dernière lettre Pharmafocus du 9 mai, nous apprenons que LIPITOR
®, (TAHOR
® chez nous), également le champion de la pharmacie outre Manche, a vu ses prescriptions chuter de 15% en 2007, au profit des génériques de la simvastatine ! Nous avions déjà parlé ici même du dispositif anglais (voir l’actualité du 10/10/2007 : « Le pourcentage de prescription « pravastatine ou simvastatine », érigé en indicateur de performance par le NHS, la Sécurité Sociale anglaise »), avec ses « Primary Care Trusts », littéralement, les organisations de soins primaires (ou de médecine de premier recours = médecine générale dispensée en principe par le médecin traitant dans notre beau pays). Les anglophiles pourront trouver une définition à l’adresse :
http://nhs.uk/aboutnhs/howtheNHSworks/authoritiesandtrusts/Pages/Authoritiesandtrusts.aspx
Télécharger la plaquette explicative du choix de la simvastatine comme statine de 1
ère intention en soins primaires, dans les provinces anglaises du Sussex et du Surrey :
/Documents/PCTStatinChoice.pdf
13-05-2008 - Le jugement rendu par le TGI de Carcassonne devrait faire jurisprudence et libérer la Direction de la Cnamts de ses craintes infondées d’une judiciarisation avec l’industrie du médicament ! Une nouvelle qui pour un peu serait passée totalement inaperçue, et pourtant, ô combien importante !…
Eh bien, personne, ou presque (voir ci-dessous), n’en a parlé. Et pourtant quelle belle épine le tribunal de grande instance de Carcassonne vient-il de retirer du pied de l’Assurance maladie !
Voilà bien un sujet qui semblait paralyser, que dis-je tétaniser, le mot n’est pas trop fort, la direction de la Cnamts depuis de longs mois.
Les CPAM ont bien la « liberté d’expression », tel est le verdict du TGI de Carcassonne dans l’affaire qui opposait la Caisse de l’Aude au géant pharmaceutique AstraZeneca !
Le message est on ne peut plus clair : Laboratoires, vous n’êtes plus les seuls autorisés à informer les médecins sur le médicaments.
Une bonne excuse en moins que la Cnamts ne pourra plus avancer pour justifier ses actions timorées en matière d’influence des pratiques de prescription médicamenteuse !
En effet, l’institution se calfeutrait derrière ce mauvais argument, prétextant que si par mégarde elle s’aventurait à préconiser auprès des médecins tel ou tel médicament, ou classe thérapeutique, au détriment d’autres, elle risquait de se faire attaquer en justice par les laboratoires concurrents. Il suffit de relire ci-dessous la réponse que m’a faite Frédéric VAN ROEKEGHEM le 15/04/2008.
Oui, Mesdames et messieurs, la bonne nouvelle c'est que l’Assurance maladie est parfaitement légitime pour exprimer sa propre opinion sur la place de chaque médicament dans les stratégies thérapeutiques ; Elle n’est pas « le petit soldat » des agences sanitaires ou de la HAS ; Elle a tout à fait le droit de s’exprimer par elle-même !
Alors, un peu d’audace maintenant...
François PESTY
05/05/2008 – La MECSS, c’est désormais officiel, vient de publier sur le site de l’Assemblée nationale son volumineux rapport (503 pages) sur « la consommation, la prescription et la fiscalité des médicaments » (voir commentaires déjà postés ci-dessous). Il y a loin de la coupe aux lèvres et le plus difficile reste à faire : mettre en musique vos bonnes intentions, Mesdames et Messieurs les députés...
La MECS confirme donc que ses députés souhaitent bien confier le pilotage « opérationnel » de la visite des DAM sur le médicament (et peut être aussi les échanges confraternels des praticiens conseils, portant sur le médicament ?), à la HAS, émetteur unique pour promouvoir le bon usage. Le pilotage « administratif » étant lui laissé à la Cnamts...
« Quelle claque » pour le service médical national de la Cnamts et la trentaine (selon l’audition devant cette même commission de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM) de praticiens éclatés dans les différents services de l’institution et qui participent à l’élaboration des campagnes de visites des DAM !
« Quelle claque, également pour la capacité de la Cnamts à « développer l’analyse des prescriptions ». Citons la MECCS : « Actuellement, le système d’information de la CNAMTS ne permet pas de procéder à une analyse systématique de toutes les prescriptions... La MECSS souhaite que les caisses d’assurance maladie poursuivent le développement de leur capacité d’analyse des prescriptions, à l’instar du système d’information médicalisée ARCHIMED de la MSA... L’extension, voire la généralisation, du dispositif d’analyse des prescriptions est en effet une des conditions du renforcement de l’efficacité de la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie ».
Assurément, les parlementaires, bien qu’ils aient noté des premiers résultats « positifs » et « encourageants », ont considéré que ces visites se doivent d’être davantage « médicalisées » et que l’approche méthodologique gagnerait grandement en efficacité si elle était inspirée par la Haute Autorité.
Gageons que la HAS saura parfaitement relever ce challenge et mettre en application des principes qu’elle a elle-même érigés, tels que celui de la visite académique :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/traceur_fiche_epp_va.pdf. Une méthodologie dont se sont largement inspirées les campagnes « pilotes » de visites médicalisées menées en Languedoc Roussillon, et dont l’efficacité a été saluée par l’IGAS...
Cependant, Il y a « loin de la coupe aux lèvres » et le plus difficile reste à faire :
Après la réflexion, et les propositions, fussent-elles des plus pertinentes, l’action est indispensable.
Mesdames, Messieurs les députés, il va maintenant falloir « mettre en musique » vos bonnes intentions et c’est sans doute une autre paire de manches !
François PESTY
30/04/2008 – La MECSS dans son projet de rapport d’information sur « la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments » (Mme Catherine Lemorton, rapporteure), a suivi très largement les recommandations de l’IGAS et de la Cour des Comptes. Mesdames et Messieurs les députés, après la réflexion, l’action S.V.P. ... J'ai presque envie de dire « CHICHE » !
Quand ce n’est pas bon (ex : la direction de la Cnamts), il faut le dire. Mais, quand c’est bon, il faut le dire aussi. En l’occurrence, ce texte me va bien, même si placer les DAM sous double tutelle, celle de la Cnamts et celle de la HAS, n’est pas très réaliste...
En effet, ce (pré)rapport ne se contente pas de faire le constat connu de tous, mais après avoir repris à son compte les conclusions et recommandations de l’IGAS et de la Cour des Comptes, la MECSS propose des mesures qui me semblent aller dans le bon sens. Il faut bien le reconnaître. Je n’ai rien vu de scandaleux dans ces propositions, bien au contraire.
Seulement deux points troubles, tout de même :
En effet, la proposition de mettre les DAM sous double tutelle ne me parait pas très sérieuse. Lorsqu'une organisation est bicéphale, cela ne marche jamais... De plus, les députés ne semblent pas du tout avoir investigué sur les approches méthodologiques amateuristes qui rendent aujourd’hui inopérante la visite des DAM, telle que pilotée par la Cnamts (sauf à demander précisément à la HAS d’en être le nouveau pilote, mais ce n’est pas suffisamment explicite dans le texte (« rattachement administratif » des DAM à la Cnamts). Je doute qu'ils aient vraiment sifflé la fin de la récréation pour la direction de la Cnamts. Notons néanmoins, que le rattachement à la HAS de cette visite publique sur le médicament, destinée à contrebalancer les effets de la VM des laboratoires et à libérer les médecins de leur emprise hégémonique, rejoint finalement une proposition de l'association UFC - Que Choisir ? Personnellement, je préférerais 2 réseaux de visiteurs publics, qui additionneraient leurs actions. Un à la HAS, plus centré sur les RBP et les productions "maisons" (avis de la transparence, dont ASMR ; fiches de bon usage) ; et l'autres plus axé sur le rapport coût / efficacité, mais ne s'interdisant pas de présenter des études cliniques comparatives qui embarrassent l'industrie... L'idée un peu confuse, sinon "fumeuse" de la MECSS de définir un service rendu à la collectivité (SERC), intégrant les aspects économiques, sociaux et éthiques, n'est pas prête d'aboutir...
La MECSS a-t-elle enterré « le soldat THERIAQUE » ? On peut le penser. Là aussi la rédaction du rapport est implicite. Doit-on comprendre que les 3 bases que la MECSS souhaite fusionner sont celles de l’AFSSAPS (AMM), de la HAS (avis de la commission de la transparence) et du GIE-SIPS, THESORIMED ? Laquelle, au passage, aura réussi son « hold-up » en « pompant » les données de THERIAQUE (SMR, ASMR et avis de la transparence antérieurs à ceux présents sur le site de l’Afssaps, par exemple), et ce, avant que le CNHIM ne se retire en août dernier. THESORIMED, en phase de finalisation, mais toujours pas ouvert au public malgré ce qu’en dit la MECSS, détiendra ipso facto les données tarifaires, puisque le GIE SIPS n’est plus constitué que des 3 organismes de l’UNCAM (CNAMTS, MSA et RSI)...
Et, deux inconnues de taille :
La commission des affaires sociales va-t-elle entériner ce projet de rapport, ou bien l’amender ? Pour l’instant il ne s’agit que d’un projet de rapport déposé au secrétariat de la commission présidée par Pierre MEHAIGNERIE... Catherine LEMORTON a-t-elle eu l'aval de Pierre MORANGE ?...
Et après, qu’est ce que le gouvernement va en faire ?
Nous serons très vigilants, vous pouvez compter sur moi, pour que les mesures essentielles de ce projet de rapport soient mises en application !
Alors, in extenso, je vous propose ci-après l’ensemble des extraits du rapport en lien direct avec l’activité des DAM...
Bien cordialement
François PESTY
Les extraits du (pré-)rapport de la MECSS se rapportant de près ou de loin à l'activité des DAMs sur le médicament :
Rééquilibrer l’information des médecins sur le médicament :
La qualité de l’information sur le médicament est un enjeu majeur tant en termes de qualité des soins que de maîtrise des dépenses.
Les médecins s’estiment globalement bien informés sur le médicament. Mais ils trouvent l’information surabondante, éprouvent des difficultés à l’ordonner et la hiérarchiser et font aussi état de manques et de besoins non satisfaits. Par ailleurs, et peut-être surtout, le trait le plus marquant est, comme pour la formation médicale continue, le poids déterminant de l’industrie pharmaceutique dans le financement de l’information des médecins sur le médicament. Les firmes pharmaceutiques consacrent des moyens très importants à la promotion de leurs produits et jouent, par le biais de la visite médicale, un rôle essentiel dans l’information des médecins sur les médicaments. À côté de l’action des fabricants de médicaments, l’action publique est insuffisante pour contrebalancer la première.
Il est donc indispensable que les pouvoirs publics définissent une stratégie cohérente de communication sur le médicament. En effet, la promotion du bon usage des médicaments conditionne les bonnes pratiques de prescription.
Développer l’information publique :
Les médecins disent avoir besoin d’une information objective, claire, complète, mais synthétique et adaptée aux exigences de leur exercice quotidien. Ils souhaitent disposer des informations utiles concernant les modalités pratiques de prescription (forme, posologie) et susceptibles de servir de support à leurs choix thérapeutiques (place de la molécule dans la stratégie thérapeutique, comparaison avec les autres molécules…). L’information doit être simple mais non simpliste et doit permettre de satisfaire le prescripteur pressé comme le prescripteur curieux.
Les grands groupes pharmaceutiques obéissent à des stratégies industrielles et commerciales internationales, voire mondiales, et déploient leur communication à tous les niveaux et par tous les canaux possibles, les plus efficaces. Par ailleurs, la communication des firmes est très intense et diffuse. Elle intervient à tous les niveaux de la vie du prescripteur, lors des études initiales, durant les stages, à l’occasion de l’exercice de l’activité professionnelle et pendant la formation médicale continue. Il serait souhaitable que cette présence très forte de la communication des firmes pharmaceutique puisse être équilibrée par une information d’intérêt général essentiellement orientée sur le bon usage. D’autant que, selon les praticiens, la crédibilité de l’information venant de l’industrie pharmaceutique est faible ou très faible (80 %), alors que la crédibilité de l’information provenant des organismes publics (HAS et AFSSAPS) est bonne ou très bonne (90 %).
L’information publique sur le médicament destinée aux médecins devrait avoir une place plus importante. Cela correspond au souhait de voir se développer l’information par les pouvoirs publics, par des media diversifiés. Or, l’information publique est souvent dispersée, sous-utilisée et peu adaptée aux pratiques médicales. Le « bruit » promotionnel et la disproportion entre les moyens publics et ceux des laboratoires sont tels que l’information publique est peu audible. L’information publique devrait donc davantage recourir à certaines des techniques utilisées par les firmes pharmaceutiques.
La loi du 13 août 2004 a donné un rôle primordial à la HAS en matière d’information médicale des professionnels de santé et du public. L’AFSSAPS dispose, pour sa part, d’une compétence spécifique en matière de sécurité sanitaire et de contrôle de la publicité. Quant à la compétence en matière de bon usage, elle est partagée entre ces deux organismes. Il en résulte que chacun d’eux publie plusieurs types de documents d’information au contenu scientifique et pratique variable. En dépit d’efforts réels de simplification des messages et d’amélioration de leur lisibilité, la dualité des structures et la multiplicité des supports compliquent l’accès à l’information et ne favorisent pas autant qu’il le faudrait la sécurité et la qualité des prescriptions.
À cet égard, on peut rappeler que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a donné à la HAS le droit d’émettre des avis médicoéconomiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes.
La MECSS souhaite faciliter l’accès à l’information sur les médicaments, notamment en qui concerne leur bon usage, et renforcer les moyens d’actions de la HAS en ce domaine. À cet effet, la Mission préconise de faire de la HAS l’émetteur unique d’information sur le bon usage des médicaments. Elle préconise aussi de renforcer sa capacité d’analyse et d’évaluation des stratégies promotionnelles et de communication de l’industrie pharmaceutique ainsi que des prescriptions. Cela pourrait se traduire, par exemple, par la création d’un observatoire de la prescription et d’un réseau de médecins chargés de l’observation de la visite médicale. Il serait notamment utile que la HAS établisse une recommandation sur le bon usage de la visite médicale. En outre, la MECSS souhaite, par mesure de cohérence, que la mission de contrôle de la publicité soit transférée de l’AFSSAPS à la HAS. Elle demande que l’accessibilité – notamment sur le site internet de la HAS, et la lisibilité de l’information sur les médicaments soient encore améliorées et que soient multipliés les documents synthétiques et pratiques du type fiches de bon usage du médicament (qui indiquent souvent le coût du traitement). Par ailleurs, la MECSS souhaite que la HAS soit dotée de la capacité de diffuser de l’information sur le médicament aux médecins, en face à face. À cet effet, la HAS devrait pouvoir disposer d’un corps de « délégués de santé » spécialement formés et certifiés par la HAS. Ce corps, constitué à partir des délégués de l’assurance maladie, serait copiloté par la HAS et la CNAMTS et géré administrativement par la CNAMTS.
Renforcer les actions de maîtrise médicalisée des dépenses de médicaments de l’assurance maladie :
La maîtrise médicalisée des dépenses vise à inciter les médecins à réduire leurs prescriptions sur certains postes jugés prioritaires et, dans ce sens, les actions de communication de l’assurance maladie contribuent à la réalisation des objectifs conventionnels et individuels fixés et au développement du bon usage. Les diverses actions menées sur ces thèmes ont commencé à produire des résultats, mais les réserves d’économies liées au développement du bon usage sont encore importantes.
La réalisation du potentiel d’optimisation des prescriptions suppose de renforcer les outils d’analyse des prescriptions, d’amplifier la maîtrise médicalisée et de développer les outils de communication adaptés.
Développer l’analyse des prescriptions :
La conduite d’une politique d’amélioration de la sécurité et de la qualité des prescriptions de médicaments ainsi que de maîtrise des coûts suppose de pouvoir contrôler, analyser et évaluer les prescriptions.
Actuellement, le système d’information de la CNAMTS ne permet pas de procéder à une analyse systématique de toutes les prescriptions. Il ne permet que des contrôles limités du bon usage (par rapprochement de la prescription et de la pathologie) effectués à partir de l’historique des remboursements des prescriptions d’un praticien lorsque la prescription est spécifique à une pathologie ou en matière d’affections de longue durée. En 2005, la Commission nationale informatique et libertés (CNIL) a, en effet, autorisé la CNAMTS à exploiter les données rendues anonymes du fichier des ALD. La CNAMTS peut notamment contrôler le respect de l’ordonnancier bizone qui prévoit que seules les prescriptions de médicaments liées à l’ALD doivent être mentionnées dans la partie haute de l’ordonnance pour ouvrir droit au remboursement à 100 %.
La MSA a mis en place, depuis 2004, un système d’information médicalisée, dénommé ARCHIMED, généralisé à l’ensemble des services du contrôle médical. Lorsqu’une anomalie de prescription est repérée, un courrier est adressé au praticien, et le cas échéant, un entretien confraternel est organisé. Un courrier suffit d’ailleurs en général à modifier les habitudes de prescription et le succès repose sur l’implication du praticien. Le dispositif est donc conçu pour offrir aux médecins un retour sur leurs pratiques. Il a été enrichi de fonctions « observatoire du médicament », « gestion du risque » et de modules concernant la maîtrise médicalisée (polymédication des personnes âgées, interactions, génériques, respect de l’ordonnance bizone…).
La MECSS souhaite que les caisses d’assurance maladie poursuivent le développement de leur capacité d’analyse des prescriptions, à l’instar du système d’information médicalisée ARCHIMED de la MSA. Les caisses devraient ainsi pouvoir alerter les prescripteurs en cas de primo-prescription non conforme au bon usage ou de polymédication présentant des risques iatrogènes.
L’extension, voire la généralisation, du dispositif d’analyse des prescriptions est en effet une des conditions du renforcement de l’efficacité de la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie.
Renforcer l’efficacité de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé :
La convention médicale du 12 janvier 2005 et l’avenant n° 12, de mars 2006, ont fixé des objectifs de diminution des prescriptions (antibiotiques, statines, inhibiteurs de la pompe à protons, anti-ulcéreux, hypnotiques, lutte contre la iatrogénie), ou de limitation d’augmentation (sartans) ou d’augmentation de prescriptions (génériques).
La Cour des comptes, dans ses communications à la MECSS, dresse un bilan sévère des actions conventionnelles de maîtrise médicalisée. Elle considère que les objectifs qui ont été fixés en montants auraient dû être fixés en volume, afin de neutraliser les effets prix (baisses de prix décidées par le CEPS), de structure (arrivée sur le marché de nouveaux génériques) et de substitution (prescription du médecin dans le répertoire ou exercice du droit de substitution par le pharmacien). En outre, certains objectifs sont imprécis et il n’est pas précisé comment ils doivent être atteints (développement des génériques, limitation ou meilleur ciblage des prescriptions). Par ailleurs, les modalités de calcul des objectifs sont contestables. La méthode de calcul la plus favorable, c’est-à-dire la moins exigeante, a été systématiquement retenue pour les différents paramètres : base de référence, tendance d’évolution, calcul de l’évolution. Cela a conduit à surestimer les économies attendues. En dépit de ce mode de calcul favorisant quelque peu artificiellement le respect des objectifs conventionnels, ces derniers n’ont pas été atteints et l’impact sur les prescriptions a été très faible.
En 2005, seulement 17 millions d’euros d’économies ont été générés par l’infléchissement des prescriptions sur les trois classes de médicaments visées par la convention médicale (antibiotiques, statines et psychotropes). Si l’on tient compte de la pénétration des génériques, les économies de maîtrise médicalisée s’élèvent à environ 70 millions d’euros (à comparer aux 340 millions d’économies attendues). Toutefois, une stabilisation du nombre de nouveaux traitements par statines a été observée alors que l’effectif de malades à risque cardiovasculaire augmente.
En 2006, les économies nettes des effets prix, générication et déremboursement, notamment liées au plan médicament, s’élèvent à 120 millions d’euros au lieu de 222 millions d’euros d’économies attendues. Cela confirme que la maîtrise médicalisée contribue à modifier les prescriptions des médecins, mais dans des proportions moindres que ce qui était attendu.
L’avenant n° 23, de juin 2007, à la convention fixe des objectifs de réduction de la iatrogénie et prévoit la déclinaison individuelle des objectifs nationaux en ce qui concerne les génériques, les IPP, les antibiotiques et le respect de l’ordonnancier bizone. Mais les objectifs individuels ne sont pas opposables et la convention ne précise pas comment évaluer leur respect.
L’article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a apporté plusieurs améliorations. Désormais, les engagements conventionnels de maîtrise médicalisée des dépenses de prescription de médicaments devront être exprimés en volume, indépendamment de toute évolution tarifaire. Par ailleurs, les médecins peuvent conclure avec les caisses locales d’assurance maladie des contrats comportant des objectifs individuels, notamment de prescription, d’amélioration des pratiques, de formation et d’information. Ces contrats individuels prévoiront des contreparties financières liées à l’atteinte des objectifs par le praticien.
La CNAMTS a publié, au mois d’octobre 2007, une étude comparative des pratiques en France et dans quatre autres pays européens (Allemagne, Espagne, Italie et Royaume-Uni) concernant la consommation et les dépenses liées à neuf classes de médicaments qui représentent plus d’un tiers de la consommation de médicaments et 40 % des dépenses. Il en ressort que la France est en tête de la consommation pour 6 des 9 classes étudiées. Elle apparaît surtout comme la plus dispendieuse avec le montant moyen par habitant le plus élevé des cinq pays européens pour ces 9 classes de médicaments : 130 euros, soit 32 euros de plus que le deuxième pays, l’Italie. Selon la CNAMTS, ce sont plusieurs centaines de millions d’euros qui pourraient être économisés si la France avait une consommation et des coûts moyens similaires à ceux de ses voisins. Si l’on prend les trois principales classes étudiées (hypertenseurs, IPP et statines), le différentiel de la France par rapport à l’Allemagne, c’est-à-dire avec la même structure de consommation que l’Allemagne, atteint 1,5 milliard d’euros : 640 millions d’euros sur les hypertenseurs et les sartans, 430 millions d’euros sur les IPP et 400 millions d’euros sur les statines.
La consommation moyenne de statines (anti-cholestérol) est de 50 % supérieure à celle de l’Allemagne (en dose consommée par habitant, par jour). Et cet écart ne peut s’expliquer par des différences d’état de santé de la population puisque la prévalence des facteurs de risques cardio-vasculaire est la même dans les deux pays.
La marge de progrès en matière de maîtrise médicalisée apparaît donc importante. À cet égard, on peut indiquer que la MSA a décidé, pour 2007, de passer d’une logique d’obligation de moyens à une obligation de résultats en fixant un montant national d’économies à réaliser par régions.
La MECSS souhaite que les efforts de maîtrise médicalisée soient poursuivis, amplifiés et étendus à de nouvelles classes de médicaments. La Mission souhaite également, d’une part, que la politique de publication d’accords de bon usage des soins soit relancée, d’autre part, que les dispositions issues de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, et notamment celle concernant l’individualisation des objectifs de maîtrise médicalisée et d’amélioration des pratiques, soient rapidement mises en œuvre par les partenaires conventionnels. Elle souhaite que cette action s’appuie en particulier sur un effort accru des caisses d’assurance maladie en matière de communication sur la démarche qualité et le bon usage.
Amplifier la communication de l’assurance maladie :
Les caisses d’assurance maladie concourent à l’information et à la communication sur le bon usage du médicament et viennent appuyer la réalisation des objectifs de maîtrise médicalisée.
Les campagnes de communication sur les antibiotiques, ciblées à la fois sur les prescripteurs et les consommateurs, ont donné des résultats encourageants. La campagne menée depuis 2002 a notamment pour objectif de lutter contre les phénomènes de résistance aux antibiotiques qui sont un problème majeur de santé publique. Elle a contribué à la baisse sensible de la consommation d’antibiotiques, surtout chez les enfants de 0 à 5 ans qui sont la cible prioritaire du programme. Depuis 2002, le nombre de prescriptions pendant la période d’hiver a diminué de 4,5 %, en moyenne, et l’exposition aux antibiotiques a été réduite de près de 20 %. Cela prouve l’efficacité d’une action médico-économique coordonnée entre les différents acteurs et soutenue dans la durée. Mais la France continue de consommer deux fois plus d’antibiotiques que l’Allemagne et le Royaume-Uni et trois fois plus que les Pays-Bas. La marge de progression du bon usage et d’économies qui pourraient en résulter apparaît donc, là aussi, importante.
On peut également citer l’efficacité de l’action de maîtrise médicalisée et de communication de l’assurance maladie concernant les psychotropes qui a permis de réduire les remboursements des anxiolitiques et des hypnotiques. Il reste que le niveau de consommation des Français est encore, en moyenne, neuf fois plus élevé qu’en Allemagne, quatre fois plus élevé qu’en Espagne et le double de celui du Danemark ou la Norvège.
Une autre action coordonnée a été engagée par l’assurance maladie pour lutter contre la iatrogénie médicamenteuse, notamment chez les personnes âgées. Cette action s’appuie sur la diffusion de documents d’information, notamment les recommandations de l’AFSSAPS sur la iatrogénie et de la HAS sur la polymédication, auprès des prescripteurs et des patients, ainsi que sur le développement des entretiens confraternels.
L’assurance maladie diffuse aussi d’autres documents d’information claire et synthétique comme la « lettre aux médecins » et la « lettre aux pharmaciens » ou encore des supports mémos, brefs, clairs et synthétiques, sous le double timbre de la CNAMTS et de l’AFSSAPS, à visée de bonnes pratiques ou médicoéconomique et faisant apparaître le coût de traitement mensuel. Dans l’objectif de réduction des dépenses, ces fiches apparaissent particulièrement utiles. À titre d’exemple, on peut citer le cas du coût du traitement mensuel par statines qui peut, selon le médicament prescrit, aller du simple, avec la molécule la moins chère, au triple, avec la molécule la plus chère. S’agissant d’une classe de médicament très consommée et avec une forte dynamique potentielle de développement, on mesure, là encore, la marge de progrès possible en termes d’économies tout en assurant la même qualité de traitement.
La MECSS souhaite que l’assurance maladie amplifie ces actions de communication et développe des campagnes sur de nouveaux thèmes ciblés.
Poursuivre la montée en charge des actions individuelles en direction des médecins :
L’assurance maladie développe aussi des actions individuelles auprès des médecins, notamment par le biais des délégués de l’assurance maladie (DAM) qui visent à contrebalancer l’influence de la visite médicale des fabricants de médicaments.
La mise en place des DAM a commencé en 2005 par redéploiement d’effectifs au sein du régime général d’assurance maladie. Leur nombre est actuellement de 950 et devrait être porté à 1 400 à la fin de 2009. Ce nombre peut être comparé aux près de 24 000 visiteurs médicaux des 200 laboratoires pharmaceutiques. Pour 2007, les DAM avaient un objectif de 300 000 visites de praticiens.
Les DAM reçoivent une formation théorique (300 heures) et pratique (900 heures) et devraient être progressivement tous certifiés. Ils viennent en appui des actions de communication de l’assurance maladie pour faire connaître la convention médicale et sensibiliser les médecins aux objectifs de maîtrise médicalisée. Les DAM visent ainsi à favoriser la réalisation de l’important potentiel d’optimisation des prescriptions. À cet effet, ils apportent notamment aux praticiens un retour d’information sur leur pratique de prescription de médicaments au moyen de profils personnalisés et d’éléments de comparaison. L’image des DAM semble avoir évolué positivement, même si, il faut le reconnaître, des résistances subsistent. S’ils ont souvent été perçus, au départ, comme des contrôleurs, les praticiens considèrent aujourd’hui qu’ils peuvent leur apporter un retour d’information utile sur leurs pratiques. Ils sont aussi considérés comme un moyen de rompre l’isolement de la pratique individuelle et d’engager un dialogue dans un cadre différent de celui de la démarche, principalement commerciale, de la visite médicale. La visite des DAM peut aussi permettre de préparer dans de meilleures conditions un éventuel entretien confraternel avec un médecin contrôleur de la caisse d’assurance maladie.
Les premiers éléments d’évaluation de l’activité des DAM semblent démontrer leur efficacité. Par exemple, la diminution de la consommation des antibiotiques est plus forte, lorsque la visite des DAM aux praticiens est répétée tous les mois. Cela permet de vérifier que le contact direct, en face à face, est un des leviers les plus efficaces pour agir sur les comportements individuels. L’industrie pharmaceutique l’a bien compris qui utilise ce moyen depuis longtemps et dispose d’outils d’analyse très fins du rapport coût-efficacité de l’investissement promotionnel que constitue la visite médicale.
Pour sa part, la MSA utilise son réseau, dense, de délégués cantonaux pour relayer les actions qu’elle mène en matière de médicaments. Dans son plan d’action pour 2006 et 2007, elle a notamment prévu de développer le dialogue médical de groupe.
La MECSS considère que les contacts en face à face avec les médecins doivent être développés et estime que l’action conduite par les DAM est intéressante et a produit de premiers résultats positifs. Elle souhaite cependant que, dans un but de rationalisation et d’efficacité, le corps des délégués soit placé sous le contrôle de la HAS qui a une compétence essentiellement médicale et a vocation à piloter les actions de communication visant à optimiser les prescriptions et à promouvoir le bon usage des médicaments. Dans cette optique, elle souhaite un renforcement de la formation médicale des délégués de santé et que tous les délégués soient certifiés par la HAS. Par ailleurs, elle souhaite que soient développés, en coordination entre la HAS et l’assurance maladie, les outils permettant aux médecins d’évaluer leur pratique ainsi que les communications personnalisées sous la forme de courriers, de contacts téléphoniques ou d’entretiens confraternels, en particulier lorsque des anomalies de prescriptions (polymédication excessive, risques iatrogéniques, primo-prescription trop longue, choix de médicaments chers, non-respect de l’ordonnancier bizone…) sont constatées.
Veiller à la mise en œuvre rapide de la nouvelle compétence médico-économique de la Haute Autorité de santé (HAS) :
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a doté la HAS d’une compétence médico-économique.
Cet élargissement de la compétence de la HAS doit lui permettre de développer l’appréciation du rapport coût-efficacité et la transversabilité de l’approche. La HAS, à la différence de l’AFSSAPS, peut désormais procéder à des comparaisons entre le médicament et les autres possibilités thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie…). Le médicament sera replacé dans le cadre d’une stratégie globale de prise en charge, et la HAS devrait pouvoir, au regard des évaluations médico-économiques et des analyses sur la complémentarité des stratégies thérapeutiques, recommander ou non une stratégie thérapeutique médicamenteuse.
En outre, la HAS a prévu de mener, en 2008, des analyses médicoéconomiques dans le cadre de la réévaluation de plusieurs classes de médicaments : les IEC (utilisés dans le traitement de l’hypertension et de l’insuffisance cardiaque) et les sartans (diabète), les IPP (acidités de l’estomac) et les statines (cholestérol).
Elle souhaite aussi que la HAS évalue mieux l’impact de ses recommandations et mette en place des tableaux de bord pour mesurer l’évolution des comportements de prescription des médicaments. La MECSS souhaite également que la HAS puisse disposer d’un corps de délégués de santé pour promouvoir le bon usage des médicaments.
15/04/2008 – Deux questions posées à propos du dispositif des DAM à M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur de la Cnamts, à l’occasion de son allocution aux « amphis de la santé », co-organisés par la Chaire ESSEC-Santé, l’ACIP et le Quotidien du Médecin, sur le thème « Assurance maladie : faut-il réformer la réforme de 2004 ? » - Chronique d’une langue de bois et d’un dialogue de sourds…
Après une intervention monologue de plus d’une heure,
[En raccourci : La réussite du dispositif du médecin traitant ; Un DMP trop ambitieux et sous doté en moyens, qui a coincé ; La maîtrise médicalisée implique une action micro-économique, qui sans remettre en cause la liberté de prescription et le choix du médecin, doit « faire bouger les lignes » ; L’impact très important des contrôles pour les indemnités journalières ; Les instaurations de traitement sous statines ont baissé et le volume de prescription antibiotique à fléchi de 4% en moyenne chaque année, notre action ayant été saluée au niveau européen ; « Il est plus facile de réformer dans le sens souhaité » ; La réforme 2004 a été plus efficace (7 milliards d’euros de réduction du déficit) et plus populaire (d’après un sondage) que celle de 95 (La réforme conduite par Alain JUPPÉ) ; La gouvernance : Une trentaine d’organismes auront été fusionnés grâce à la capacité du Directeur Général de nommé des Directeurs par intérim (ce qui incite les caisses à discuter) et les effectifs des caisses auront baissé de 9% ; L’Assurance maladie n’est plus un payeur aveugle ; L’indépendance du DG en 2007 lui aura permis de résister aux pressions des politiques et des syndicats de médecins ; La réorganisation de la Cnamts, avec le mélange des 2 cultures, médicale et administrative (les médecins conseils ont été répartis dans les différents services administratifs, car le problème n’était pas de savoir qui allait manger l’autre !) ; Un directeur des systèmes d’information a enfin été nommé… ; L’assurance maladie va maintenant s’intéresser à l’hôpital : La T2A a davantage percuté l’hôpital que les ARH… On ne peut pas demander un effort toujours aux même professionnels de santé de la ville et pas aux hospitaliers ; L’hôpital représente presque la moitié des dépenses ; « Trop de secteur 2, va tuer le secteur 2 » ; Le système a tellement dérivé, parfois jusqu’à 10 fois le coût remboursé par l’assurance maladie pour certains honoraires de chirurgie ; Conclusion : « Faut-il réformer la réforme ? Oui, il faut continuer la réforme ! » Mais, les fondamentaux de la réforme de 2004 sont toujours valables : comment soigner mieux en dépensant mieux.]
, au cours de laquelle les mots « délégués de l’Assurance maladie » ne seront prononcés pour la première fois que dans le dernier quart d’heure [Les DAM, encore une création de la réforme*, leur action a été particulièrement efficace sur la … substitution du générique…],
, et après environ 25 minutes de réponse aux deux premières questions, Gérard de POUVOURVILLE, Directeur de la Chaire Santé de l’ESSEC, et qui officiait pour animer le débat, reprend la main. Et il faut vraiment lui rendre hommage car j’ai fait partie des quelques privilégiés qui ont pu poser leurs questions dans le peu de temps qu’il restait.
Mes 2 Questions :
François PESTY « Changer les comportements, c’est l’enjeu majeur de la réforme. Je suis convaincu que le meilleur moyen d’y parvenir c’est l’entretien en face à face. M. VAN ROEKEGHEM, j’aurais donc deux questions qui sont liées à vous poser au sujet du dispositif des DAM :
Qu’avez-vous pensé des recommandations faites par l’IGAS à la Cnamts, dans son rapport sur « l’information des médecins généralistes sur le médicament », en vous conseillant de mettre en pratique les approches méthodologiques déployées lors de 3 campagnes pilotes de visites médicalisées des DAM sur le médicament, que j’ai eu le grand plaisir et l’honneur d’accompagner sur le région Languedoc Roussillon ?
Ma seconde question découle du fait que ces recommandations ne semblent pas pour l’instant avoir été suivies d’effet, et de plusieurs observations : Monsieur VAN ROEKEGHEM, juste après avoir vanté les mérites devant les sénateurs de la campagne antibiotique menée avec les DAM de la CPAM de l’Aude, vous avez dès le mois de juin 2006, interdit à tous vos directeurs de caisses, exception faite de la région Languedoc Roussillon, d’appliquer les mêmes principes ; Vous avez par ailleurs fait échouer et avorter 4 campagnes régionales impliquant 17 autres caisses ; D’autre part, M. Bertrand FRAGONARD, Président du haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, lors de son audition du 26 septembre 2007 devant les députés de la commission de affaires sociale, a déclaré que le gouvernement avait renoncé à mettre en place en France la mesure dite des « prix de référence », comme en Allemagne, au motif, je cite qu’il « l’a jugée trop brutale pour un secteur industriel dont il souhaite soutenir le développement »…
Ma seconde question est donc la suivante : Le gouvernement, qui est votre commanditaire et à qui vous obéissez, a-t-il aussi sacrifié l’efficacité de la visite des DAM sur le médicament au profit des bonnes relations qu’il souhaite entretenir avec l’industrie du médicament ? »
Les réponses de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM (à peu de chose près, j’espère qu’il ne m’en voudra pas, car je n’ai fait aucun enregistrement) :
« S’agissant de l’efficacité de la visite des DAM : Non ! Le gouvernement n’a pas sacrifié… Nous pensons que le métier des DAM fait partie du « core business » de l’Assurance maladie ; C’est pourquoi nous ne voulons pas l’externaliser… Nous avons souhaité professionnaliser les DAM, et nous avons créer une certification professionnelle,… et bientôt (se tournant vers Marie-Renée BABEL, Directrice de la CPAM de Paris, assise au premier rang) avec la caisse de Paris, nous allons certifier la visite(**)… S’agissant de la CPAM de l’Aude, le président d’un grand labo est descendu à Carcassonne et le médecin chef national l’a accompagné, cela ne s’était jamais produit… Nous devons faire très attention à ce que nous disons aux médecins pour ne pas risquer des contentieux avec les industriels du médicament…Maintenant Monsieur (PESTY), ce n’est pas en envoyant constamment des messages partout que vous arriverez à quelque chose avec l’Assurance maladie » (ou quelque chose comme ça, un tantinet moralisateur, avec un certain agacement qu’il ne parvenait plus à dissimuler, et en faisant vraisemblablement allusion plus particulièrement à ma récente lettre aux députés et sénateurs des commissions des affaires sociales et des finances :
/Documents/Lettre_aux_députés_et_sénateurs_25-03-2008.pdf...)
On reste évidemment sur sa faim, puisque qu’aucune réponse n’a été véritablement apportée à la première question, qu’il ne pouvait naturellement pas répondre à la seconde autrement qu'en l'éludant du revers de la main…, et que nos gouvernants se tournent déjà pour la nouvelle réforme annoncée vers une refonte du financement (transfert vers les complémentaires), abandonnant toute ambition de changer vraiment les comportements de prescription !
A suivre donc…
(*) : Rendons à César ce qui lui revient, le dispositif des DAM était déjà en 2004 dans les tiroirs de la Cnamts et avait été imaginé par Daniel LENOIR, prédécesseur de M. VAN ROEKEGHEM…
(**) : La CPAM de Paris (très probablement à la demande de la Cnamts) a lancé à l’automne dernier une consultation publique pour « prestations d'accompagnement pour la construction d'un référentiel qualité des délégués de l'assurance Maladie en vue de l'engagement d'une procédure de certification ». A noter que l’avis d’attribution de cette consultation n’a toujours pas à ce jour été publié au BOAMP (Annonce n° 113, BOAMP 152 B du 9 août 2007 et rectificatif Annonce N°46, publiée le 31/08/2007 dans le BOAMP 167 B). Et que personnellement j’avais « planché » deux bonnes semaines pour proposer une méthodologie originale et empruntée à celle de la HAS pour la certification des LAP en médecine ambulatoire, qui proposait pas moins de 8 groupes de travail (« visite des DAM » : capitaliser sur l’expérience des DAM de la CPAM de Paris et prendre en compte d’autres expériences ; « Charte et référentiel de la visite médicale » : identifier les critères d’exigence transposables ; « visite académique » : enrichir la réflexion avec les critères de succès de ce mode d’influence des pratiques usité aux USA, au Canada et en Belgique ; « Echanges confraternels » : certaines expériences ont réussi ; « Retours individualisés sur la pratique du professionnel de santé : comment optimiser ce levier ; « Apports des techniques d’entretien force de vente à la visite des DAM » : identifier les techniques utiles à l’amélioration de la performance du DAM ; « Contribution du management à la qualité de la visite des DAM » : tout un programme… ; « Attentes des professionnels de santé » : il faut bien en tenir compte…), tant le sujet m’apparaissait complexe… Nous serons très attentifs à ce référentiel lorsqu’il sera publié…
25/03/2008 - En signant de sa main le « plan national d’accompagnement des professionnels de santé libéraux et des établissements de santé pour 2008 », Frédéric VAN ROEKEGHEM endosse l’entière responsabilité d’une usine à gaz qui rend totalement inopérante la visite des DAM, et réjouira surtout le lobby du médicament !
Examinons ensemble aujourd’hui cette fameuse lettre réseau « LR-DDO-16/2008 » du 25 janvier 2008 » qui lève le voile sur la stratégie 2008 de la Cnamts en matière de gestion du risque.
Je tiens à signaler que ma source d’information est extérieure au réseau de l’Assurance maladie...
Bien sur, nous ne limiterons pas le propos à la critique de ce plan d’action « donquichottesque ». Bien au contraire, nous ferons comme à l’accoutumée des propositions très constructives...
En préambule disons tout simplement que si les industriels du médicament pilotaient de la même manière leurs réseaux de visiteurs médicaux (VM), nous ne parlerions plus du déficit de la sécu, mais de son excédent, et les auteurs d’une stratégie aussi abracadabrantesque seraient tous « virés » sur le champ !
La Cnamts souhaiterait « torpiller » le dispositif des DAM, qu’elle ne s’y prendrait pas autrement...
Pour nos DAM, modifier les comportements des professionnels de santé en appliquant ce plan d’action élaboré par la Direction de la Cnamts est tout bonnement ...impossible. Et à l’impossible, nul n’est tenu ! Explications :
1 / Qu’est-ce qui « cloche » dans le plan d’action de gestion du risque élaboré par la Cnamts pour 2008 ?
Une productivité attendue des DAM toujours très basse : La Cnamts a fixé à ses 950 DAM (nombre officiel en novembre 2007) un objectif total de 350.000 visites en 2008, dont 275.000 « en figures imposées » par le ciblage national. Les caisses locales auront néanmoins davantage de liberté cette année, puisqu’elles ont été autorisées à définir les 21% de visites restantes (« en figures pas totalement libres » car les CPAM auront à choisir parmi les thématiques conventionnelles). Cela représente 1,75 visites par jour (1,4 pour le ciblage Cnamts) contre un « standard » de 6 visites quotidiennes dans l’industrie du médicament (221 jours par an, 210 si l’on retire les séminaires).
Un ciblage des médecins à visiter toujours aussi hasardeux : Les médecins à haut-potentiel de prescription (> 5.000 actes par an et « potentiel TVF Cegedim » > 600 :
http://www.cegedim-crm.fr/) représentent environ 35% de la population des généralistes, mais aussi et surtout 70 à 85% des prescriptions dans la plupart des classes thérapeutiques (Source C.BaX :
http://www.cbax.fr/pages_html/medibax.htm), soit au total, environ 19.000 médecins généralistes. Tous les labos font leur ciblage en privilégiant ce segment, mais pas la Cnamts. Pour sa part, elle décompte 15.000 MG à « forte activité de prescription », 15.000 à « faible activité » et 25.000 à « activité intermédiaire » (dont seuls 10.000 sont concernés en 2008 par le ciblage national, les autres 15.000 devant être visités 5 fois dans l’année sur une thématique choisie localement, ce qui soit dit en passant restreint sensiblement la « marge de manœuvre » laissée aux caisses...).
Ainsi, le ciblage national revient à ne consacrer que 30 à 35% seulement des visites au segment à fort potentiel de prescription, là-même où 100% de l’effort était porté lors de nos campagnes « pilotes » réalisées avec les caisses de la région Languedoc Roussillon ! (Voir un outil optimisé de ciblage :
../Documents/Ciblage.pdf)
Un émiettement des thématiques à aborder et une priorisation très chaotique : Si l’on considère les 5 thématiques médicamenteuses prioritaires, ayant totalisé près de 5 milliards de remboursement en 2007, le tableau ci-dessous montre que
l’effort de visite demandé aux DAM est inverse de l’enjeu économique. Pourquoi une telle distorsion ? Les laboratoires doivent se frotter les mains...
Thème principal / Classes de médicaments (*) | Dépense 2007
(millions d’euros)
| Nombres de visites
(thème principal)
| Dépense 2007
(%)
| % des visites |
| HTA / Antihypertenseurs (*) | 1.794 | 15.000 | 37,0% | 7,9% |
| Statines / Hypolipémiants (*) | 937 | 28.000 | 19,4% | 14,7% |
| IPP / Antiacides et antiulcéreux (*) | 774 | 32.500 | 16,0% | 17,1% |
| Asthme / Antiasmathiques (*) | 746 | 40.000 | 21,0% | 15,4% |
| ATB / Antibiotiques (*) | 585 | 75.000 | 12,1% | 39,4% |
| Totaux | 4.836 | 190.500 | 100,0% | 100,0% |
(*) Pour les dépenses, se reporter au dossier de presse de la Cnamts en date du 13/03/2007 accessible en suivant le lien : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Note_croissance_medicaments_2007.pdf
Les DAM devront également réaliser 50.000 visites supplémentaires chez les généralistes sur les thèmes administratifs : Arrêt de travail, ALD, AT MP (Accident de travail et maladie professionnelle ?) ;
Une explosion du nombre de catégories différentes de professionnels de santé à visiter par les DAM : S’il n’y avait que les généralistes et le médicament. Mais non, les « travaux d’Hercule » du DAM ne s’arrêtent pas là ! 5.000 visites de radiologues sont programmées, ainsi qu’un total de 42.000 visites supplémentaires auprès des infirmières, masseurs kinésithérapeutes, biologistes, transporteurs... Sans oublier, les pharmaciens officinaux qui devront être rencontrés au moins une fois (23.000 officines)...
Un abord trop timide de l’hôpital : En effet, nos DAM auront aussi des messages à porter aux établissements de santé et aux EHPAD. Une visite au minimum de la CME (commission médicale d’établissement), 3 visites par établissement dans les services les plus prescripteurs, couvrir les changements d’internes (2 fois par an), visiter les pharmaciens hospitaliers. Tous ceux qui connaissent l’approche spécifique que les laboratoires pharmaceutiques ont de l’hôpital, seront ahuris de connaitre l’abord du monde hospitalier imaginé par la Cnamts. Une firme comme AstraZeneca possède un réseau hospitalier d’au moins 50 délégués rien que pour la promotion de sa gamme cardiologique, ce qui correspond à plus de 65.000 contacts « utiles » dans l’année... La présence envisagée par la Cnamts à l’hôpital, fusse-t-elle pour une première prise de contact, apparaît tout aussi atomisée qu’en ville.
Un pilotage des visites qui n’est ni opérationnel ni optimisé sur l’ensemble du réseau: Si les outils de pilotage opérationnels semblent se mettre lentement en place, ils demeurent néanmoins sommaires, peu pertinents, inadaptés sur certains aspects et surtout ne sont pas réactualisés au rythme voulu pour en faire un levier efficace de changement des comportements. Nous apprenons avec plaisir qu’un logiciel de gestion de la relation client (CRM), testé en Alsace sera progressivement déployé en 2008 (Il est vrai que Med’@m était assez critiqué par ses utilisateurs) ; Par ailleurs un premier outil permettant de « suivre le comportement des professionnels rencontrés par rapports aux professionnels non rencontrés » importe des fichiers de visites (DAM et échanges confraternels des praticiens conseils) et des requêtes effectuées dans les bases de données régionales (ERASME). Il était temps ! Mais, je doute fort que cet outil soit aussi performant que celui que nous avions élaboré voici près de deux ans déjà lors des campagnes « pilotes » de la région Languedoc Roussillon :
../Documents/ATB_Comparaison_Impact_Médecins_visités_ou_non.pdf
Surtout les profils ne sont pas réactualisés au bon rythme. Avec un décalage de 3 mois entre l’action et l’évaluation, ils sont inutilisables en pratique. D’autant plus si entre temps le DAM change de thématique et de cible de médecins. Ainsi, la lettre réseau précise-t-elle bien dans le cas des établissements de santé, que les profils du premier trimestre 2008 ne seront disponibles qu’en juin, ceux du second trimestre en septembre, et en décembre pour le troisième...
Enfin, répétons-le ici, la comparaison de la pratique du PS visité, à la médiane ou à la moyenne départementale, n’est ni pertinente ni tout à fait opportune. Sur les thématiques conventionnelles portant sur le médicament, les comportements ont dérivé collectivement vers de la non qualité. Si bien que d’une part, il serait préférable d’isoler la pratique du professionnel et de la comparer avec l’état de l’art (référentiel de bonne pratique), plutôt qu’avec une moyenne dégradée. D’autre part, puisque statistiquement parlant la moitié des PS font mieux que la moyenne départementale, leurs présenter un tel profil ne les incitera guerre à changer leurs habitudes de prescription. Des profils plus proches dans l’esprit de ce que recommande la HAS (Haute autorité de santé) dans le cadre de l’EPP (évaluation des pratiques professionnelles) individuelle, peuvent être consultés aux adresses suivantes :
La Cnamts n’a toujours pas adopté ce type d’outils qui se sont pourtant avérés très performants pour accompagner les changements de pratique et ont reçu un accueil très favorable de la part du millier de médecins visités lors des 3 campagnes « pilotes » couronnées de succès que nous avons réalisées avec les cinq caisses de la région Languedoc Roussillon entre octobre 2005 et avril 2007.
On remarquera que pour les antibiotiques, les analyses graphiques réalisées en Languedoc Roussillon étaient basées sur une historisation mensuelle avec plus d’un an de recul sur les cumuls annuels glissants (absolument indispensable dans des pathologies aussi sujettes à de hautes variations épidémiologiques, comme les infections respiratoires aiguës) et que deux ans d’historique mensuel étaient nécessaires pour mesurer les évolutions de la prescription des médicaments chroniques (statines par exemple). Toute étude se bornant à comparer des cumuls de données trimestrielles d’une année sur l’autre conduit inéluctablement à des erreurs d’interprétation...
Enfin, malgré quelques incitations, les caisses restent finalement libres de former, ou non, tout ou partie de leurs DAM aux thématiques du médicament...
Les résultantes logiques de tous ces avatars sont donc :
- l’impossibilité de former les DAM avec l’expertise suffisante pour dominer correctement chaque thématique,
- l’absence de persistance d’action,
- l’effet de dilution et de dispersion,
- l’impossibilité de disposer en temps utiles des résultats d’évaluation de la pratique du médecin,
- la non pertinence de la mesure d’impact des visites.
Et in fine, l’absence de tout effet favorable à en attendre dans les modifications pourtant tellement nécessaires des comportements de prescription médicamenteuse observés dans notre pays.
N’oublions pas non plus, ce qui sort du cadre de la « lettre réseau », l’absence d’un « contenu de qualité » des visites institutionnelles (voir l’actualité précédente, avec deux bons exemples).
A noter que la faible productivité des DAM tient aussi à leur détachement fréquent du terrain pour cause de formation perpétuelle aux toujours plus nombreuses thématiques qu’ils doivent successivement aborder.
Ce plan d’action prend donc totalement le contrepied des recommandations formulées à la Cnamts par le rapport de l’IGAS sur « l’information des médecins généralistes sur le médicament », et connues d’elle depuis le mois d’août 2007 : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=074000703&brp_file=0000.pdf (Voir ci-après l’actualité du 31/10/2007).
La Caisse nationale « persiste donc et signe » pour une visite (très partiellement) médicalisée des DAM rendue inopérante par ses soins sur le médicament...
2/ Les principes à respecter si l’on souhaitait vraiment rendre opérante la visite des DAM
Pour obtenir les changements de comportements attendus des prescripteurs visités, il serait absolument indispensable de mettre en œuvre :
- Une spécialisation des DAM par domaine thérapeutique : par exemple cardiologie (statine, HTA), médecine interne (ATB, IPP)... ; Les DAM « médicaments » n’interviendraient pas sur les autres thématiques, notamment à caractère purement administratif ; En prenant véritablement la mesure du niveau de qualification à atteindre en terme de formation scientifique et médicale des DAM et d’entraînement aux entretiens en face à face... ;
- De véritables campagnes de visites monothématiques, s’inscrivant suffisamment dans la durée : Un minimum de 4 à 6 visites chez le même médecin, par le même DAM sur la même thématique de médicament, sur une durée au minimum de 6 mois ! C’est un pré requis indispensable ;
- Une réelle qualité dans le contenu des visites, et une approche réellement pédagogique (démarche de conviction) ;
- Des outils de pilotage adaptés : Pour cibler l’action, en mesurer immédiatement les impacts et les suivre dans le temps, aux niveaux individuels et collectifs (médecins visités et non visités, par DAM, au niveau d’une caisse ou d’une région). Un exemple de mesure d’impact réalisée lors d’une campagne « pilote » antibiotique à l’échelle d’une région est accessible à l’adresse : ../Documents/TabBordATB.pdf
3 / Alors, pourquoi la Cnamts a-t-elle conçu une telle usine à gaz ?
Remarquons en premier lieu que si le Directeur de l’UNCAM se porte en 1ère ligne pour annoncer à ses troupes sa stratégie institutionnelle, il renâcle encore à « mettre les mains dans le cambouis », puisqu’il n’a toujours pas rencontré les représentants des DAM.
Est-ce par manque d’écoute de la base, par mépris des subalternes DAM ou par cynisme (dans le cas où son plan d’action aurait été conçu précisément pour ne générer aucune nuisance aux intérêts des laboratoires pharmaceutiques...). Lire à ce propos « Quel chemin des DAM ? » sur le blog de l’ANDAM, association nationale des délégués de l’assurance maladie : http://andam.unblog.fr/2008/02/29/quel-chemin-des-dam/ Où l’on apprend que : « Il est regrettable de souligner le peu d’attention porté au métier des DAM par l’institution ». La démotivation des DAM est d’ailleurs très palpable. Il y est question de la démission des premiers agents certifiés, du recrutement externe devenu de rigueur, de la disparité des statuts, de l’insuffisance des rémunérations... Leur dernier message se termine par ces mots terribles : « L’inquiétude et le désappointement de tous les DAM qui ont rejoint notre association et avec lesquels nous échangeons de plus en plus de messages d’incertitude nous poussent aujourd’hui à interpeller la CNAMTS sur notre métier »... En désespoir de cause, l’ANDAM vient justement d’adresser une lettre à la direction de la caisse nationale.
Ce plan d’action pour 2008 est donc EDIFIANT, et démontre (une fois de plus) :
- Soit une approche totalement irréaliste de la part des technocrates qui dirigent l’assurance maladie. Lesquels n’ont jamais pris « la sacoche » pour se rendre au cabinet d’un médecin ou d’un autre professionnel de santé (et encore moins à l’hôpital et dans les EHPAD) pour s’entretenir en face à face sur l’une des thématiques qu’ils souhaiteraient porter aux professionnels de santé !
- Soit l’objectif inavoué de « planter » le dispositif afin de garantir à l’industrie pharmaceutique, et par ricochet aux hommes politiques qui bénéficient vraisemblablement de ses largesses pour le financement de leurs campagnes et autres menues dépenses, que ses intérêts ne seront pas mis en danger !
Personnellement, je penche plutôt pour la deuxième hypothèse, lorsque l’on a en tête la cagnotte de 600 millions d’euros de l’UIMM, on ne peut que s’interroger sur les moyens considérables que doit consacrer le LEEM pour « caresser » le pouvoir dans le sens du poil…
Je pense que si l’on faisait un calcul vraiment sérieux de tout ce qui est demandé à ces pauvres DAM, dans le but d’obtenir des résultats « macro-économiques », il faudrait probablement porter leur nombre à plus de 10.000…
Dés lors, une triste évidence se fait jour. Celle de voir les politiques qui nous gouvernent refuser toute maîtrise médicalisée efficace, contrairement à leurs sempiternels discours... Or, Frédéric VAN ROEKEGHEM, ancien directeur de cabinet du Ministre Philippe DOUSTE-BLAZY, est un « grand commis de l’Etat » très obéissant.
Mais nos Directeurs de caisses et responsables locaux ou régionaux de la régulation, sont-ils tous obligés « d’emmener le système dans le mur » en suivant à la lettre cette stratégie imbécile ? Il est vrai que la perspective de diriger la CAF de Bar-le-Duc ou de Charleville-Mézières n’a rien de réjouissante...
En prenant connaissance de ce plan d’action 2008 de la Cnamts, nous comprenons aussi beaucoup mieux pourquoi M. le député Yves BUR tient tant à ce que la Cnamts conserve la « main mise » sur la gestion du risque (voir ci-dessous l’actualité du 07/02/2008). Un avis diamétralement opposé à celui du Préfet honoraire Philippe RITTER, qui prône une gestion du risque déconcentrée au niveau des futures ARS. Hélas, le gouvernement tranchera très probablement en faveur du premier.
Pas surprenante non plus, la réponse que m’a faite Mme Roselyne BACHELOT, notre Ministre de la Santé, le 4 mars en sortant de sa conférence aux amphis de la santé (ESSEC management, ACIP et Quotidien du Médecin). Alors que je lui demandais « Comment allez vous rendre opérante la visite des DAM sur le médicament ? », elle me répondît sans la moindre hésitation : « J’y suis opposée ! Ce n’est pas aux DAM à délivrer des informations aux médecins sur le médicament, ce n’est pas la bonne direction... ». Il est vrai que quelques minutes auparavant en public notre ministre, pharmacien et ancienne visiteuse médicale, avait déclaré que l’une de ses priorités en arrivant au ministère avait été de « restaurer des relations de confiance avec les industriels du médicament ». Elle qui avait pourtant débuté en novembre 2007 son discours d’ouverture du « forum économie – santé » (organisé par Les Echos), en soulignant que dans sa feuille de route, Nicolas SARKOZY lui avait personnellement demandé de « rendre efficace la maîtrise médicalisée »...
Je n’ai hélas pas eu le temps de lui demander si elle avait un plan B (Un réseau de visiteurs médicaux pilotés par la HAS par exemple, comme le propose l’association UFC-Que Choisir ?). Mais, malheureusement, je n’y crois pas...
Certaines voix s’élèvent déjà autour de moi pour dire qu’ils sont (nos politiques au pouvoir) en train d’organiser le démantèlement de notre système solidaire, au profit des assureurs privés, et qu’ils nous diront même que c’était de notre faute, à nous les assurés... J’ai bien peur qu’elles ne soient pas si éloignées que ça de la réalité.
La question que je pose aux représentants de la nation est donc la suivante :
« Quand donc et par quel moyen l’Etat français garantira-t-il aux médecins de la ville et de l’hôpital un accès à une information plus complète et objective sur le médicament ? »
François PESTY
Expert-Conseil en visite médicalisée des DAM sur le médicament
Consultant au chômage technique pour cause de trop bons résultats et de vérité pas bonne à dire (Lanceur d’alerte quelque part…)
Télécharger la lettre « citoyenne » de François PESTY aux 300 députés et sénateurs des commissions des affaires sociales et des finances, en date du 25/03/2008 : ../Documents/Lettre_aux_députés_et_sénateurs_25-03-2008.pdf
21/03/2008 – Selon la Cnamts, deux objectifs de maîtrise médicalisée auraient été dépassés en 2007 : les statines et les IPP ! « Il n’y a que la foi qui sauve ! ». Après avoir vraiment pris les français pour des imbéciles (voir ci-dessous le dossier de presse de la Cnamts en date du 13/03/2008), ce sont maintenant les médecins qui sont considérés comme des « neuneus », puisque c’est cela qu’ils viennent d’apprendre, médusés, en lisant leur lettre d’information du mois d’avril expédiée ce jour. La réalité est toute autre...
Selon la Cnamts, l’infléchissement de la croissance de la consommation des statines à 3,4% en 2007 ce serait ainsi traduit par la réalisation de 131 millions d’euros d’économie, pour un objectif fixé à 95 millions. La « dynamique serait satisfaisante » également pour les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons), avec 27 millions d’euros épargnés grâce aux actions de maîtrise médicalisée pour un objectif de 20 millions.
« La ficelle est toujours aussi grosse » et nous ne relèverons pas une fois de plus ici l’amalgame honteux fait par la caisse nationale entre d’une part l’évolution des dépenses influencée par les importantes baisses de prix du plan médicament 2006 et l’arrivée massive de nouveaux génériques, « l’effet prix » ayant fonctionné pleinement en 2007, et d’autre part l’évolution des volumes de prescription, qui seuls seraient susceptibles d’être modifiés par une action efficace de maîtrise médicalisée. Le lecteur pourra se reporter utilement sur les déjà forts nombreux commentaires ayant précédemment dénoncé le même biais dans l’analyse.
Signalons tout de même une incohérence de taille parmi les chiffres communiqués par la Cnamts : Selon l’analyse des dépenses 2007 (voir l’actualité précédente et le dossier de presse en date du 13/03/2008), l'ensemble de la classe des hypolipémiants serait en retrait de seulement 36 millions d’euros (937,2 millions d’euros en 2007 contre 973,0 en 2006). En revanche, l’objectif conventionnel était d’obtenir le maintien en 2007 du niveau des dépenses enregistrées en 2006. Dans ces conditions, que signifie alors un objectif d’économie de 95 millions et une réalisation de 131 millions ? Doit-on comprendre que la baisse des dépenses observées sur les statines et due à l’arrivée des génériques de la pravastatine et aux baisses de prix, ainsi que la chute des fibrates, ont été largement compensées par la hausse des remboursements des statines encore sous brevets (TAHOR®, CRESTOR®), des nouvelles associations fixes (excellente trouvaille industrielle pour contourner les génériques : PRAVADUAL®, pravastatine associée à l’aspirine ou encore CADUET®, associant l’atorvastatine et l’amlodipine dont le brevet vient d’expirer) et par l’envolée des autres hypolipémiants : EZETROL® et INEGY®, et autres NIASPAN® ?
A noter que comme chaque année, les résultats détaillés qui ne seront pas publiés avant mai ou juin (fichier MEDIC’AM 2007), nous apporteront bien entendu la preuve que les comportements n’ont pas été modifiés d’une manière tangible dans le sens attendu par la Cnamts. Ce constat, les industriels du médicament ont déjà pu le faire, eux qui disposent d’outils aussi précis que réactifs (GERS, EPPM d’IMS-Health, Thalès de CEGEDIM...).
Mais, attardons-nous plutôt aujourd’hui sur les « tactiques » marketing adoptées par la Cnamts lors de ses campagnes 2007 de visites de DAM ayant porté sur ces deux thématiques médicamenteuses.
Dans le cas des IPP, notons que la Cnamts a le toupet de souligner dans sa lettre aux médecins que « les nouvelles recommandations de l’Afssaps devraient permettre de poursuivre dans cette voie (dynamique satisfaisante), puisqu’elles insistent sur l’utilisation des demi-doses pour certaines pathologies comme le reflux gastro-œsophagien (RGO)».
Alors justement parlons-en :
La première campagne « historique » de visites « médicalisées » des DAM, orchestrée par la Caisse nationale d’assurance maladie, portait en février 2007 sur ce thème et ciblait uniquement deux indications, toute autre que celle du RGO. En effet, il s’agissait d’obtenir des médecins visités qu’ils :
- évitent la prescription des IPP dans la « dyspepsie fonctionnelle » ;
- s’abstiennent de les co prescrire avec les AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) chez le sujet de moins de 65 ans.
(Une illustration au passage de l’esprit « marketing » de l’institution, dans son style inimitable du « y a ka pas, faut pas qu’on », sans alternative, sans démonstration ou pédagogie non plus...)
Deux indications qui représentent chacune environ 10% des prescriptions d’IPP, alors que le RGO totalise à lui seul 60% des indications de traitement dans cette classe de médicament.
Pourquoi avoir choisi des indications à aussi faible enjeu ? Peut-être qu’au moment où cette stratégie était élaborée, donc vraisemblablement fin 2006, les stratèges de la Cnamts connaissaient-ils déjà ce qui sortirait un an plus tard des cogitations de l’Afssaps sur ce sujet. La Cnamts n’a pu exercer dans ce domaine la moindre influence, puisqu’elle n’est pas représentée dans les groupes de travail, de lecture et de validation qui statuent à l’Afssaps sur les recommandations de bonne pratique. D’ailleurs le prix des médicaments n’y est pas pris en compte, contrairement à ce qui ce passe au Royaume Uni (avec le NICE), ou en Allemagne (avec l’IQWIG). Mais cela changera prochainement, car la Loi de financement de la sécurité sociale 2008 vient d’habiliter la HAS (Haute Autorité de Santé) à émettre des avis ou recommandations médico-économiques...
Quoiqu’il en soit, les experts de l’Afssaps, dans leur grande indépendance, se sont tous rangés derrière l’intérêt des firmes pharmaceutiques commercialisant des IPP non encore génériquées, en « déclassant » les anti-H
2 (une classe plus ancienne de médicaments anti-ulcéreux comprenant notamment la ranitidine, la cimétidine...), ainsi que l’oméprazole utilisé à demi-dose (10mg), jusqu’alors tous recommandés dans le RGO avec symptômes typiques et rapprochés (une fois par semaine ou plus).
S’agissant des anti-H
2, le raisonnement suivi par nos experts indépendants a été de considérer une revue effectuée par la collaboration Cochrane de 7 essais thérapeutiques ayant comparé directement l’efficacité des IPP à celle des anti-H
2. Le risque relatif (RR) était de 0,66. Ce qui signifie en clair que :
Sous prétexte d’une supériorité qu’il n’a été possible d’objectiver que chez un tiers seulement des patients, dans une affection plutôt bénigne où les médicaments apportent essentiellement du confort, il a été décidé de recommander d’emblée l’emploi de médicaments six fois plus coûteux !
N’aurait-il pas été plus logique et efficient, de conseiller de commencer par un traitement avec anti-H
2, lequel n’est pas moins efficace que l’IPP chez 2/3 des malades, et de réserver l’IPP, 6 fois plus onéreuse, aux patients non répondeurs du traitement de 1
ère intention ?
La Cnamts est-elle obligée d’adhérer à toutes les recommandations émises par l’Afssaps, même lorsqu’elles sont discutables comme celle-ci ?
S’agissant des statines, la campagne menée par la caisse nationale en juin 2007 devait s’appuyer sur une méta-analyse publiée au British Medical Journal et qui permettait d’estimer la baisse moyenne du LDL-cholestérol (un critère intermédiaire d’efficacité supposée des statines) attendue en fonction du choix de la molécule et de son dosage. Ce travail tendait à prouver que les statines de 1
ère génération aujourd’hui génériquées et beaucoup moins coûteuses, à savoir la simvastatine (ZOCOR
®/LODALES
®) et la pravastatine (ELISOR
®/VASTEN
®), utilisées aux doses les plus faibles, 10 mg notamment, permettaient le plus souvent d’atteindre les taux cibles de LDL-cholestérol recommandés par l’Afssaps. L’idée en partie séduisante sur le plan marketing était de prendre à son propre jeu les industriels encore actifs en visite médicale et qui tous désormais préféraient communiquer sur l’efficacité biologique de leurs spécialités championne en la matière, plutôt que sur les preuves cliniques (diminution du risque de décès ou d’événement cardiovasculaire sévère de type infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral), que certains tardaient à obtenir...
Mais la Cnamts n’étant pas très sure d’elle-même, avait commis l’imprudence de demander l’autorisation aux experts indépendants de la Haute Autorité de Santé. Lesquels n’ont pas validé l’argumentation de l’institution. Pas étonnant dès lors que l’impact de cette campagne soit infinitésimal...
Quel dommage, car depuis près d’un an nous disposions avec la publication dans la prestigieuse revue médicale The Lancet, de la plus belle étude d’intervention thérapeutique jamais réalisée en prévention primaire avec une statine, à savoir MEGA : 8000 japonais sans antécédents de maladie coronaire ou cérébrovasculaire, traités par pravastatine à 10mg versus placebo et suivis pendant 5 à 9 ans. En dépit d’une modique baisse de 15% en moyenne du LDL-cholestérol que certains spécialistes du cholestérol, totalement indépendants, jugeront probablement ridicule (les dernières fausses innovations mises sur le marché permettent d’atteindre des baisses jusqu’à 50%), les patients traités ainsi profitent d’une réduction de 32% de la mortalité globale toutes causes confondues, de 48% des IdM (infarctus du myocarde) et de 30% des AVC (accidents vasculaires cérébraux). A noter qu’il faut néanmoins traiter 119 patients pendant 5 ans pour éviter un seul événement chez l’un d’entre eux ! C’est dire si les statines ne sont pas contrairement aux idées reçues des médicaments miracle... Observons aussi que la France partage avec le Japon la première place des nations présentant le risque cardiovasculaire le plus.... bas au monde (2 à 3 fois moins de décès pour 100.000 habitants qu’aux USA, Canada, UK, pays scandinaves, Australie, Nouvelle Zélande... bref, les populations à risque élevé chez lesquelles les firmes ont comparé au placebo l’efficacité de leurs anticholestérols vedettes). Personnellement je me suis laissé convaincre par les résultats de MEGA et je suis actuellement traité en prévention primaire par un générique de la pravastatine à 10mg dont le coût de traitement mensuel de 7,55 euros est 2,5 fois moins important que celui de TAHOR
® 10mg (le plus prescrit) ou du CRESTOR
® 5mg (assurément la plus forte progression en 2007 des dépenses à l’intérieur de la classe des statines), et près de 10 fois moins chère que INEGY
® 10mg/40mg dont nous reparlerons d’ici peu des pitoyables résultats obtenus dans l’étude ENHANCE, et qui seront présentés officiellement à la fin de ce mois au congrès de l’American College of Cardiology (Nous les avons déjà évoqués, voir plus bas l’actualité du 25/01/2008)...
Télécharger la lettre d’information aux médecins N°28 – avril 2008 :
/Documents/Cnamts_LettreAuxMedecins_n28.pdfTélécharger le mémo IPP de la Cnamts :
/Documents/CNAMTS_MEMO_IPP.pdfTélécharger l’argumentaire des recommandations de bonne pratique « Les anti-sécrétoires gastriques chez l’adulte » - afssaps novembre 2007 :
http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/antisecretoire-gastrique-argu.pdfTélécharger l’article du BMJ sur lequel la Cnamts aurait aimé s’appuyer lors de sa campagne « statines » :
http://www.bmj.com/cgi/reprint/326/7404/1423Télécharger l’abstract de l’étude MEGA :
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673606694725/abstract
13/03/2008 – La Cnamts analyse les dépenses de médicaments en 2007 et voudrait encore nous faire croire que ses actions finissent par porter leurs fruits. Les médias « boivent du petit lait », puisque Le Parisien titre « Les français moins accros aux médicaments ». Mais, c’est totalement faux ! EXPLICATIONS :
Prenons pour commencer
l’exemple des statines. Le quotidien Le Parisien, reprenant probablement les informations diffusées par la Cnamts lors de sa conférence de presse, affirme que « Les anticholestérols sont moins prescrits : l'an dernier, les dépenses de « statines » ont baissé de 3,7 %. C'est l'une « des baisses les plus sensibles sur l'année », constate la Cnam. En 2003, elle concluait dans une étude que 40 % des prescriptions des médicaments anticholestérols n'étaient pas légitimes « en l'état des connaissances scientifiques ». Le message a été apparemment reçu de la part du corps médical. La multiplication des génériques a également contribué à ce recul ».
Absolument pas ! Ce sont les prix qui ont baissé, pas le volume des prescriptions : Une baisse de seulement 3.7% des dépenses alors que : 1/ TAHOR®, statine leader, a vu son prix baisser de 25% en 2006 (-10% au 1er juillet, -17,5% au 15 décembre), l’effet de cette baisse marchant à plein sur l’année 2007 ; 2/ Une arrivée des génériques de la pravastatine (près d’un quart des prescriptions de statines en 2005) début juillet 2006 (40% moins chers) et une baisse de 15% du prix des princeps (ELISOR®/VASTEN®) le 10 août 2006. Même remarque, l’effet marche à plein en 2007. 3/ Les génériques de la simvastatine subissent également une baisse de 17% de leur prix en juin 2006. Idem.
Pour
les antibiotiques, les dépenses auraient finalement progressé de +1.5% en 2007 (585 millions d’euros contre 576 millions un an plus tôt). Rappelons que le Directeur de la Cnamts, Frédéric VAN ROEKEGHEM, il y a peu (voir mon post du 14/12/2007, ci-dessous), prévoyait une baisse supérieure à 6% : « Des efforts importants ont été réalisés sur la consommation d'antibiotiques : les résultats de la période hivernale 2006-2007 sont les meilleurs depuis 2003. Corrigée de l'effet épidémique, la consommation d'antibiotiques sur cette période a baissé de plus de 6 % »
Ainsi, une baguette magique, appelée « correction de l’effet épidémique », avait permis de transformer la hausse réelle de +1.5% des dépenses d’antibiotiques en une baisse virtuelle de -6%... Quant on vous parlait de « mensonge »… Mais surtout, cette hausse de 1.5% des dépenses est enregistrée en dépit d’importantes baisses de prix en 2006 (17% pour tous les antibiotiques déjà au répertoire : amoxicilline, AUGMENTIN®, ZINNAT®, ROCEPHINE®, avec effet maximal sur 2007) et l’arrivée l’été dernier des génériques pour ORELOX® (l’antibiotique le plus prescrit, 18% des remboursements 2006) et ZITHROMAX®, médicament vedette de Pfizer ; Sans compter les déboires de KETEK® en pharmacovigilance…
Mais, étudions d’un peu plus près
la classe des antihypertenseurs : La Cnamts nous annonce une hausse contenue à +2.9% (tout de même > 50 millions d’euros de hausse, soit une contribution pour 1/3 à la hausse des dépenses des médicaments « chroniques »). Alors qu’elle aurait été cette hausse sans les baisses de prix suivantes : 1/ TRIATEC®, le leader des IEC depuis de nombreuses années (124 millions d’euros de remboursements en 2005) est génériqué au 1er juin 2006 (-41%). L’effet est bien sur maximal en 2007 ; 2/ AMLOR®, leader des antihypertenseurs pendant de longues années avant l’explosion des sartans (plus de 120 millions de dépenses encore en 2006), voit ses génériques arriver début juillet 2007, à un prix 42% plus bas. Lui-même subit une baisse négociée par le CEPS de 14.5% le 15 juin 2007 ; 3/ Enfin le COVERSYL®, produit phare de Servier avec 141 millions d’euros de remboursements en 2006, voient des copies 40% moins chères, se substituer en officines début 2007.
En réalité, les modifications de comportements apparaissent bien pâles à la lumière des évolutions tarifaires, et l’hypocrisie avec laquelle ce bien modeste infléchissement dans l’évolution des dépenses de médicaments est auto attribuée par la Cnamts à ses actions de maîtrise médicalisée en direction des médecins libéraux, dont celle des DAM, est indigne.
Non, vraiment, on mélange tout : la prescription, les dépenses, les baisses de prix, les génériques. Il y a tout simplement tromperie ! Mais tout ceci est organisé, pour ne pas nuire aux intérêts de « ce secteur économique dont le gouvernement souhaite soutenir le développement », pour reprendre les propos de M. Bertrand FRAGONARD, lors d’une audition récente devant les députés (voir mon post du 19/10/2007)…
Ce qui est aussi grave dans ce pays, c’est l’absence d’esprit critique de la part de nos médias, qui prennent « pour argent comptant » les faits et gestes de l’institution, sans sortir la calculette.
La loi de financement de la sécurité sociale 2008 impose un suivi des objectifs conventionnels en volume pour éviter ce biais énorme des baisses de prix qui permet opportunément à la Cnamts de faire prendre aux français « des vessies pour des lanternes ».
A quand M. VAN ROEKEGHEM une analyse de l’évolution de la prescription médicamenteuse en volume ? Nous souhaiterions connaître l’impact exact de vos actions, notamment la visite des DAM, sur les comportements de prescription de nos médecins…
L’article du Parisien :
http://www.leparisien.fr/home/info/economie/articles/LES-FRANCAIS-MOINS-ACCROS-AUX-MEDICAMENTS_296134474Le dossier de presse de la Cnamts :
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Note_croissance_medicaments_2007.pdfSource d’information, Base des Médicaments et Informations Tarifaires (BdM_IT) :
http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it/index.php?p_site=AMELI
11/03/2008 - Le Sénateur démocrate Herbert KOHL, élu du Wisconsin, devrait déposer un projet de Loi pour étendre la « visite académique » à l’ensemble des USA, afin de contrecarrer la pression des laboratoires sur la prescription médicale du médicament.
« WASHINGTON – Les visiteurs médicaux pourraient faire face à une nouvelle concurrence de la part du gouvernement fédéral dans les hall d’hôpitaux et les cabinets médicaux ». C’est en ces termes que commence un article publié par The Associated Press.
…En effet, plusieurs états américains ont lancé des campagnes pour contrecarrer la promotion des laboratoires pharmaceutiques qui exige des médecins qu’ils prescrivent les médicaments les plus récents et bien souvent les plus coûteux. Les démocrates à Washington, sensibilisés aux dépenses fédérales de santé, sont en train de pousser pour une campagne « anti-pharmaceutique » à l’échelle de la nation américaine toute entière. Une proposition faite par le Sénateur démocrate Herbert KOHL, élu du Wisconsin, consisterait à financer des centres médicaux académiques chargés d’élaborer des informations objectives sur les médicaments de prescription. Cela pourrait constituer une « antidote » à la forte dose de « boniments » promotionnels qui poussent les médecins vers les médicaments les plus récents et onéreux, et qui ne sont pas toujours les plus efficaces.
« En tant que principal payeur des médicaments dans ce pays, le gouvernement fédéral ne peut rater l’occasion qui lui est donnée d’étendre la visite académique à l’ensemble du territoire » a-t-il déclaré hier à la presse.
Son projet de Loi, qui a également reçu le soutien du Sénateur démocrate Dick DURBIN, Illinois, rémunèrerait aussi des infirmières, des pharmaciens et autres professionnels de santé pour présenter aux médecins ce matériel.
La mesure, encore au stade de l’ébauche, ne précise pas encore quel sera le montant du programme, qui selon toute vraisemblance devrait rester inférieur au budget marketing de l’industrie du médicament. Laquelle dépense 19 milliards de dollars (par an) en promotion auprès des médecins selon une estimation du JAMA (Revue médicale de l’American Medical Association).
Un groupe d’industriels a déclaré ce mercredi qu’il ne s’opposait pas à la mesure mais s’interrogeait sur le rôle des politiciens dans la promotion des médicaments. « Le premier amendement (de la constitution américaine) autorise quiconque à s’exprimer, y compris l’Oncle Sam » a déclaré John KAMP. « Mais je me demande si le gouvernement fédéral est à sa place pour contrer les ventes pharmaceutiques ». KAMP a fait remarquer que de nombreux assureurs santé privés, dont Kaiser Permanente, dirigeaient déjà ce type de programmes destinés à contrecarrer les efforts promotionnels des labos.
Cet assureur californien emploie des formateurs sur le médicament pour former les médecins aux options les plus efficientes de prescription médicamenteuse. Ambrose CARREJO de la Kaiser, qui doit être prochainement entendu par une commission du Sénat auditionnant sur la « contre-visite », compte bien dire aux législateurs que l’assureur a économisé beaucoup d’argent et protégé ses patients en les exposant beaucoup moins aux COX-2.
Cette classe thérapeutique, comprenant le VIOXX® de Merck et le BEXTRA® de Pfizer, a été largement utilisée voici une dizaine d’années alors qu’elle semblait présenter une meilleur tolérance hépatique que l’aspirine. Mais l’assureur ayant trouvé en réalité que ces médicaments très coûteux ne présentaient que peu de bénéfices pour les patients, il a maintenu la prescription en dessous de 5% de celle des autres anti-inflammatoires bien moins coûteux. Quelques années plus tard, VIOXX® et BEXTRA® étaient retirés du marché après que leur utilisation ait été associée à des attaques cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux…
Télécharger l’article dans The Associated Press :
http://www.chron.com/disp/story.mpl/ap/fn/5611067.html
26/02/2008 – Les antidépresseurs de nouvelle génération ne feraient pas mieux que le placebo, sauf dans les cas les plus sévères de dépression pour lesquels leur bénéfice resterait encore bien modeste, d’après un ré examen par une équipe de chercheurs de l’ensemble des données issues des études publiées ou non en possession de la FDA (agence américaine du médicament).
Le Professeur Irving Kirsch, Psychiatre à l’université d’Hull et ses collègues américains et canadiens viennent de publier dans PLOS Medecine, les résultats d’une méta-analyse portant sur la cinquantaine d’études cliniques, publiées ou non publiées(*), en possession de la FDA (agence américaine du médicament) avant octroie des autorisations de mise sur le marché (américain) de 4 antidépresseurs parmi les plus utilisés dans le monde (40 millions de patients seraient concernés).
Il s’agit des médicaments commercialisés sous les noms de PROZAC® (fluoxétine, Lilly), DEROXAT® (paroxétine, GlaxoSmithKline), EFFEXOR® (venlafaxine, Wyeth Pharmaceuticals) et de SERZONE® (nefazodone, Bristol-Myers Squibb, non présente sur le marché français). Ils appartiennent tous à la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).
D’après les auteurs, d’autres méta-analyses avaient déjà montré un modeste bénéfice des antidépresseurs par rapport au placebo, et que ce bénéfice devenait inférieur au seuil de significativité clinique lorsque l’on prenait également en compte les études disponibles mais non publiées.
L’objet de leur présente étude était d’élucider le rapport entre l’importance du bénéfice clinique et la sévérité initiale de la dépression.
Leurs conclusions sont accablantes :
« Les différences d’efficacité entre les médicaments et le placebo varient en fonction de la sévérité initiale de la dépression. Cette différence est quasiment nulle dans la dépression de sévérité modérée, relativement faible pour les patients souffrant d’une dépression sévère, et ne satisfait aux critères classiquement admis de signification clinique que chez les malades les plus sévèrement déprimés ».
« La relation entre la sévérité initiale de la dépression et l’efficacité relative des antidépresseurs est attribuée à une perte d’efficacité de « l’effet placebo » dans la dépression très sévère, plutôt qu’à une meilleure réponse au traitement médicamenteux ».
Le premier auteur a même déclaré, je cite « Etant donnés ces résultats, il semble qu’il ne subsiste que peu de raisons de prescrire ces antidépresseurs, sauf chez les patients les plus sévèrement déprimés, à moins que les traitements alternatifs aient échoué ». « Cette étude soulève aussi de sérieuses questions auxquelles il faudra bien répondre sur la manière dont les médicaments sont mis sur le marché et sur la façon dont les essais d’évaluation des médicaments sont rapportés ».
Le Dr Richard Tiner de l’association des laboratoires pharmaceutiques de Grande Bretagne a pour sa part déclaré qu’il n’y avait « pas le moindre doute sur l’existence d’un considérable effet placebo des antidépresseurs dans la dépression légère à modérée ». Pour un peu, on aurait envie de lui répondre, mais qu’est ce que vous attendez pour proposer des gélules de lactose, ce qui coûterait tout de même beaucoup moins cher pour un résultat identique !
(*) Il est de notoriété publique que les études favorables aux médicaments promus par les laboratoires pharmaceutiques étaient préférentiellement publiées, et ce jusqu’à un passé récent. Ce qui introduisait un biais important dans l’évaluation de l’intérêt thérapeutique des nouveaux médicaments. Depuis peu, il semble que chaque étude clinique doive faire l’objet d’une déclaration préalable obligatoire et qu’un engagement soit pris par le « sponsor » pour une publication quelqu’en soient les résultats. Un autre biais couramment rapporté par les observateurs avisés réside dans la prédominance d’étude versus placebo (Il ne devrait pourtant à priori pas être trop difficile de faire mieux qu’un placebo et pourtant...), et le manque « chronique » d’études comparatives entre les nouveaux traitements (généralement plus onéreux) et ceux de référence dans les indications considérées...
07/02/2008 – Aucun homme politique sérieux (souhaitant se maintenir ou accéder aux commandes du pouvoir) ne voudra jamais d’une franche réussite de la « maîtrise médicalisée des dépenses », notamment pharmaceutiques. En effet, ce serait « tuer une poule aux œufs d’or » ! Encore une belle illustration, avec la livraison par le député Yves BUR du rapport d’information de la mission parlementaire sur la création des Agences Régionales de Santé (ARS)
Nous aurions tout d’abord vraiment envie d’applaudir à tout rompre M. Yves BUR, qui vient de déclarer : « Notre système de santé souffre d’un manque préoccupant d’efficience : il ne permet pas la meilleure prise en charge au meilleur coût et il connaît une crise des soins primaires. Cette crise de l’offre se conjugue avec une incapacité à maîtriser la croissance des dépenses, qui n’est plus soutenable. Cette incapacité met en danger la solidarité face à la maladie ». Très pertinent dans le diagnostic, partagé au demeurant avec l’autre mission ayant « planché » sur le sujet, celle du Préfet honoraire, Philippe RITTER.
Mais, voici probablement encore des effets de manche et de micros (Ne surtout pas faire ce que je dis).
Car, qu’il me soit permis de douter franchement de l’efficacité de la solution retenue par M. Yves BUR pour la gestion du risque :
A la différence de ce que préconisait la mission conduite par M. Philippe RITTER (fin janvier), à savoir le pilotage par les ARS à la fois de l’offre de soins
et de la gestion du risque, le député UMP du Bas Rhin propose finalement de … ne rien changer !
Puis ce qu’il recommande tout bonnement et tout simplement de laisser la gestion du risque à la CNAMTS (« une assurance-maladie beaucoup plus exigeante qui, sous le contrôle du Parlement
(*), se concentrerait sur la gestion du risque et deviendrait un payeur avisé sur la médecine de ville comme sur l’hôpital ») et à des « directions régionales de gestion du risque » regroupant des directeurs du régime général des travailleurs salariés, de la MSA (régime agricole) et du RSI (indépendants).
Signalons que c’est déjà le cas, la gestion du risque étant actuellement pour la moitié de nos régions coordonnée par des Directeurs d’Urcam, et pour l’autre moitié par un coordonnateur régional, soit Directeur de CPAM, soit Directeur de CRAM, donc, uniquement par de fidèles « lieutenants » de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, l’actuel Directeur de la Cnamts (et de l’UNCAM = Cnamts + MSA + RSI)…
Bien joué encore une fois : Voilà qui permettrait effectivement à nos politiques de na pas perdre le contrôle des manettes !
Il n’est pas nécessaire de lire dans le marc de café pour connaître quel sera l’arbitrage (entre les propositions d’Yves BUR et de Philippe RITTER) de Nicolas SARKOZY, dont l’un des frères, Guillaume, est dirigeant d’une institution de prévoyance (MEDERIC) et l’autre, François, Vice-président du conseil d’administration d’un laboratoire pharmaceutique (BioAlliance Pharma), après que le locataire de l’Elysée ait présidé des années durant le conseil régional des Hauts-de-Seine, département où sont domiciliés plus de 50% des sièges sociaux en France de l’industrie du médicament…
Ne soyons pas dupes ! En clair, ils ne veulent surtout pas que cela change… Les politiques pourront alors impunément continuer à donner leurs ordres au « grand commis » de l’Etat en charge de la Cnamts, tout en s’assurant des largesses de l’industrie du médicament : Faites semblant (d’agir sur la maîtrise médicalisée), mais surtout, arrangez vous pour qu’il n’y ait pas d’impact désagréable pour nos alliers les labos !…
Non, un tel arbitrage serait vraiment dommage ! Par ce que la proposition de Philippe RITTER aurait (peut-être) permis de couper enfin le cordon ombilical entre les hommes politiques et la « gestion du risque ». A suivre…
(*) CQFD : Par ce qu’avant ce rapport, bien évidement, le parlement ne contrôlait rien du tout…
Le rapport de la mission Philippe RITTER sur la création des ARS :
http://www.sniass.fr/files/fetch.php?id=19&action=rapport-ritter-ars.pdfLe rapport d’information en conclusion de la mission parlementaire sur les ARS (Yves BUR, Rapporteur) :
http://www.assemblee-nationale.fr/13/rap-info/i0697.aspL’interview d’Yves BUR, publiée dans Le Quotidien du Médecin, reprise dans la revue de presse d’Espace Généralistes :
http://www.espacegeneraliste.info/Revue-de-presse-du-07-Fevrier-2008#outil_sommaire_6Dernière minute : Philippe Ritter s’est exprimé récemment lors des rencontres éLIPPolitismes* - Il a opposé une fin de non-recevoir à l’idée de confier la gestion du risque à l'Assurance-maladie et non pas aux ARS, ce que défend Yves Bur dans son rapport : « je ne me sens pas isolé dans ce débat. Yves Bur n'est pas suivi par ses amis comme l'attestent les annexes du rapport parlementaire ». Mais surtout, il a argumenté sur le fond : « L'Assurance-maladie n'est pas indépendante par rapport à l'État. Jusqu'en 2004, l'architecture du système était organisée autour du paritarisme. Désormais, la Caisse Nationale d'Assurance-Maladie est un établissement public. C'est un opérateur au service de l'État qui lui confie en retour un certain nombre de missions ». Voir la vidéo :
http://decisionsante.hopitaltv.com/nav/prog.php?ID=8934&catID=19(*) : Les rencontres éLIPPolitismes, animées par les Drs Alain Marié et Pascal Maurel, sont organisées par Décision Santé en partenariat avec Pfizer, le Cnam et le Quotidien du Médecin.
25/01/2008 - Les suites aux Etats-Unis de la révélation ayant fait fureur la semaine dernière des résultats négatifs de l’étude ENHANCE (INEGY® versus simvastatine seule). Y aurait il collusion entre les firmes pharmaceutiques et les « sociétés savantes » ?, s'interroge The New York Times...
Après qu’une étude ait montré la semaine dernière qu’une association médicamenteuse très onéreuse, ézétimibe 10mg + simvastatine 80mg (INEGY® en France), ne faisait pas mieux qu’un médicament bon marché, la simvastatine seule (ZOCOR®), les association de cardiologues viennent à la rescousse des labos (MSD et SHERING PLOUGH).
D’après le New York Times, une commission gouvernementale mène des investigations aux USA pour élucider les relations partenariales entre 2 associations médicales, l’AHA (American Heart Association) et l’ACC (American College of Cardiology), et les laboratoires pharmaceutiques MERCK (MSD) et SCHERING PLOUGH (S-P) qui commercialisent l’ézétimibe (EZETROL® et INEGY® en France), après que ces 2 associations aient recommandé aux patients sous INEGY® de ne pas arrêter leur traitement, sans avoir consulté leurs médecins…
L’AHA a reçu une subvention de près de 2 millions de dollars de la part de MSD et S-P, et l’ACC est également subventionnée.
Rappelons brièvement les résultats de l’étude ENHANCE, qui visait à étayer un effet éventuel favorable d’INEGY® sur l’évolution de la plaque d’athérome :
Objectif : Comparer l’effet sur l’épaisseur de la paroi carotidienne de patients présentant une hypercholestérolémie familiale de type hétérozygote (forte hypercholestérolémie) d’un traitement associant l’ézétimibe 10mg et la simvastatine 80mg avec la simvastatine seule (80mg).
Résultats : 720 patients ont été suivis à 6, 12, 18 et 24 mois. Les taux initiaux de LDL-cholestérol et les mesures carotidiennes étaient identiques entre les deux groupes. Malgré une baisse plus marquée du LDL-cholestérol dans le groupe INEGY®, par rapport à la simvastatine seule (58% versus 41%, p<0.01), aucune différence significative n’a été observée, que ce soit sur la modification de l’épaisseur de la paroi carotidienne (+0.0111 vs +0.0058 mm ; p=0,29) ou sur la fréquence des événements cardiovasculaires : décès cardiovasculaire (0,6% vs 0,3%) ; infarctus du myocarde non fatal (0,8% vs 0,6%) ; accident vasculaire cérébral non fatal (0,3% vs 0,3%) ; procédure de revascularisation (1,7% vs 1,4%).
A bien y regarder, ces données tendent même à être plutôt défavorables à l'association la plus coûteuse :
Ces résultats sont si décevant que le Dr NILSEN, patron de la cardiologie à la Cleveland Clinic et l’un des leader mondiaux dans le domaine des statines, n’hésite pas à déclarer à chaud le 14 janvier dans le New York Times, je cite « ces résultats sont « choquants », les patients ne devraient pas recevoir INEGY® à moins que tous les autres traitements aient échoué ! Des millions de patients peuvent prendre ce médicament sans bénéfice pour eux, augmentant leur risque d’attaque cardiaque et les exposant à des effets secondaires potentiels. Encore que ces patients prenant INEGY® ou EZETROL® devraient en parler à leur médecin et ne pas arrêter de leur propre chef leur traitement ».
A noter que selon The Wall Street Journal, l’étude était terminée depuis avril 2006 ! Ces retards extrêmement importants pour la publication des résultats de l’étude ENHANCE (renforce en français dans le texte) avaient ces dernières semaines attiré l’attention des médias et des parlementaires…
Par ailleurs les firmes pharmaceutiques ont suspendu (pour l’instant) leur publicité grand public ventant le bénéfice (qui était présupposé) de ce médicament à la TV américaine…
Voir l’article paru dans le New York Times le 24 janvier 2008 « Heart Group Backs Drug Made by Ally » (les associations de cardio soutiennent le médicament fabriqué par leurs alliés) :
http://www.nytimes.com/2008/01/24/business/24heart.html?ex=1358917200&en=3814212370cb2762&ei=5088&partner=rssnyt&emc=rssVoir l’article paru dans The New York Times le 14 janvier 2008 « Drug Has No Benefit in Trial, Makers Say » (Les fabricants font savoir que le médicament a été sans effet dans un essai thérapeutique) :
http://www.nytimes.com/2008/01/14/business/14cnd-drug.html?ei=5088&en=181407...
Voir l’article paru dans The Wall Street Journal le 15 janvier 2008 « Study Deals Setback to Cholesterol Drug » (L’étude qui rapporte un inconvenient du medicament anticholestérol) :
http://online.wsj.com/public/article_print/SB120031937098988415.htmlTélécharger le résumé (en anglais) de l’étude ENHANCE, sur le site Cardiosource.org de l’ACC :
/Documents/Cardiosource_American_College_of_Cardiology_ENHANCE_study_14-01-2008.pdfLe communiqué de l’ACC en soutien aux labos :
http://www.acc.org/enhance.htm
15-01-2008 – Création d’un réseau de 1.700 visiteurs médicaux publics, pour lutter contre l’irrationalité des prescriptions, l’association UFC-Que choisir ? en remet une bonne couche avec le PLAVIX® ! Le LEEM ne dit pas non …
En complément de son dossier diffusé en septembre 2007, UFC Que choisir ? lors d’un communiqué de presse largement relayé dans les médias (voir ci-dessous), ouvre le dossier PLAVIX®, un exemple de gabegie.
A cette occasion, elle rappelle sa proposition qu’un réseau de 1.700 visiteurs médicaux publics soit créé sous l’égide de la Haute Autorité de Santé pour contrebalancer l’influence négative auprès des médecins de la visite des laboratoires…
La réponse du LEEM ne s’est pas fait attendre. Dans une dépêche AFP, retrouvée sur un site boursier (Daily-bourse :
http://www.daily-bourse.fr/news.php?news=AFP080115173055.ghogi7me), nous nous réjouissons d’apprendre que les industriels du médicament « ne sont pas contre la multiplicité de l'information » !
C’est nouveau, dont acte …