18/12/2007 – Une enquête présentée par IPSOS Santé à l’occasion des rencontres de la Haute Autorité de Santé, révèle que les médecins jugent encore avec sévérité la qualité des informations qu’ils reçoivent sur le médicament de la part de la Cnamts / Assurance maladie !
Il s’agit d’une enquête d’opinion IPSOS Santé réalisée pour la HAS sur « L’environnement informationnel et le sentiment d’information des médecins généralistes sur le médicament », conduite auprès de 602 médecins généralistes. D'après la présentation faite par Mme Marion STEPHAN, Directrice Adjointe – Ipsos Santé, lors de la table ronde « Informations sur le médicament : quels besoins, quelles réponses ? », à l'occasion des rencontres de la HAS (18/12/2008).
Principaux enseignements sur la place de l’assurance maladie et de la Cnamts dans le dispositif d’information des MG sur le médicament :
60% des médecins interrogés considèrent comme secondaire ou pas du tout importante l’information sur le médicament en provenance de la Cnamts et de l’Assurance maladie.
A la question « quel est l’acteur le plus crédible pour communiquer sur le médicament ? », la Cnamts arrive en dernière position (1%), loin derrière l’Afssaps (34%), la HAS (27%), la FMC (16%), les sociétés savantes (10%) et même la visite médicale et les laboratoires pharmaceutiques (6%) !
A la question « quel est l’acteur le moins crédible pour communiquer sur le médicament ? », la Cnamts arrive en deuxième position (21%) derrière la visite médicale (49%).
La Cnamts et l’Assurance maladie récoltent la plus mauvaise opinion (plutôt mauvaise 39%, très mauvaise 5%) !
A noter que cette enquête objective chez les médecins généralistes des « insatisfactions informationnelles » importantes sur le médicament.
En effet, les principaux thèmes du médicament pour lesquels les médecins jugent qu’ils manquent d’information sont par ordre décroissant :
- Les études comparatives entre médicaments de même classe ;
- Le service médical rendu (SMR) / le niveau d'amélioration du service médical rendu (ASMR) ;
- Les effets secondaires indésirables et les interactions médicamenteuses ;
- Le prix ;
- Les alternatives thérapeutiques ;
Par ailleurs, l’information sur le médicament délivrée par la visite médicale, n'est jugée « complète » que par seulement 37% des médecins (tout à fait d’accord 7%, plutôt d’accord 30%), et « objective » par uniquement 27% (tout à fait d’accord 4%, plutôt d’accord 23%) [Encore que l'on puisse déjà considérer ces chiffres comme anormalement élevés, et reflétant l'existence d'un nombre relativement important de médecins suffisamment crédules et naïfs pour donner aveuglément leur confiance aux firmes pharmaceutiques] ;
C'est dire si les pouvoirs publics ont encore du pain sur la planche s’ils souhaitaient véritablement améliorer la complétude et l’objectivité de l’information des médecins sur le médicament, et en réduire ses biais…
14/12/2007 - Dans une interview au Quotidien du Médecin, Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur de l’UNCAM, prétend avoir réalisé des économies de « maîtrise médicalisée » sur certains postes du médicament. Pourquoi donc ce nouveau mensonge d’Etat ? Que chercherait-on à nous cacher ?
Disons d’emblée comme nous l’avions déjà signalé ici même, que les objectifs conventionnels sur le médicament avaient toute chance d’être atteints sans le moindre effort, puisque fixés en montants remboursés, ils ne tenaient pas compte des baisses de prix décidées ultérieurement et de l’arrivée des génériques dans les mois suivants... Eh bien, même dans ces conditions ils n’auront pas été atteints. C’est dire si la visite médicale des laboratoires est efficace pour détourner le stylo des médecins et les amener à prescrire les nouveaux médicaments toujours plus coûteux (effet « structure » de l’évolution de dépenses), et si les actions menées par la caisse nationale ne pèsent pas lourd.
Depuis le début de l’actuelle convention fixant des objectifs nationaux sur l’évolution des dépenses de certains postes du médicament (antibiotiques, statines, IPP, IEC & Sartans, psychotropes, antiagrégants plaquettaires), il aura fallut attendre pas moins de 4 Lois de financement pour qu’enfin la dernière, PLFSS 2008 (1), règle ce problème technique. Mais, les objectifs conventionnels ayant déjà été établis pour 2008, ses premiers effets ne se produiront pas avant ... 2009 ! Le LEEM, syndicat des industriels du médicament, et la CSMF, syndicat médical majoritaire, pourront encore sabler ensemble le champagne...
Mais, examinons à présent d’un peu plus près les chiffres et les commentaires du directeur de la caisse nationale, pour les différents postes de dépenses pharmaceutiques :
1/ Les antibiotiques
Résultats prétendument obtenus : 30 millions d’euros d’économie « réalisée » pour un objectif de 40 millions ; FVRK : « Des efforts importants ont été réalisés sur la consommation d'antibiotiques : les résultats de la période hivernale 2006-2007 sont les meilleurs depuis 2003. Corrigée de l'effet épidémique, la consommation d'antibiotiques sur cette période a baissé de plus de 6 % »
Analyse : Tout d’abord relevons ensemble dans les propos du directeur de l’UNCAM, qu’il ne s’agit pas de « consommation » à proprement parler, mais plutôt de dépense (le premier terme faisant croire à tord que les volumes de prescription se seraient assagis). Ensuite, que signifie ce « corrigé de l’effet épidémique » ? Nous souhaiterions bien évidement connaître l’importance de la correction qui a été appliquée. En effet, si l’on observe les niveaux épidémiques, l’année 2006 (3ème plus faible épidémie des 24 dernières années) s’était caractérisée par 40% de cas de grippe en moins qu’en 2005, et 2007 (qui n’est pas encore terminé !) s’apparenterait plutôt à 2005 (voir les deux graphique ci-dessous, construits sur le site du réseau Sentinelle). Dès lors, a-t-on hardiment amputé les dépenses 2007 de quelques 40% pour nous faire croire à une baisse supérieure à 6%, alors qu’en réalité les dépenses d’antibiotiques seraient reparties gaillardement à la hausse ?
Par ailleurs, deux médicaments leaders de l’antibiothérapie, ORÉLOX®, Cefpodoxime, à lui seul 18,1 % de la base de remboursement en 2006 pour les antibiotiques (2), et ZITHROMAX®, azithromycine (4,7% de la base de remboursement), ont perdu leurs brevets cet été, leurs génériques coûtant quelques 42% moins cher à la Cnamts ! ORÉLOX® ayant également fait l’objet d’une baisse de 14% de son prix le 2 août 2007 (3). Or, il n’y a aucune correction d’appliquée pour tenir compte des baisses de prix et de l’arrivée de génériques. Ajoutons les baisses de prix des médicaments déjà dans le répertoire des génériques début 2006 (3), 17% en moyenne, qui ont été effectives à la fin du premier semestre 2006, dont le rendement aura été de six mois environ l’an passé, et qui auront marché à plein en 2007 ! Enfin, le KÉTEK®, télithromycine, extrêmement onéreux (5,8% de la base de remboursement, pour seulement 2,4% des dénombrements), et qui a failli créer une crise sanitaire (voir les décisions prises par la FDA, et l’EMEA, pour en limiter ses indications suites à de graves problèmes d’intolérance), a vu très logiquement ses prescriptions s’effondrer pour la plus grande satisfaction de notre caisse nationale ! Non vraiment, les chiffres avancés par la Direction de la Cnamts prêtent à caution.
Variations épidémiques grippales des dernières années en France (D’après le réseau Sentinelle), entre1984 et 2007,
Épidémies grippales 2005, 2006 et 2007 en France (D’après le réseau Sentinelle)
Le dossier de presse diffusé par la Cnamts, daté du 16 janvier 2008 n’apporte aucune précision méthodologique (voir l’article de Didier GUILLEMOT et son équipe, Institut Pasteur et Inserm) quant au calcul d’une prétendue
« baisse cumulée de 17%, corrigée des pics épidémiques » de la consommation des antibiotiques dans notre pays entre 2002 et 2004. Ces imprécisions opportunes sont très surprenantes de la part de chercheurs dont la réputation n’est plus à faire, et il est fortement dommage que ces institutions de la recherche médicale aient associé leurs noms à une telle campagne de désinformation… Télécharger le dossier de presse de la Cnamts :
/Documents/AM-DP_antibiotiques-16-01-2007.pdf
2/ Les « statines »
Résultats prétendument obtenus : 136 millions d’euros d’économie pour un objectif de 95 millions ; FVRK : « Autre point positif : nous avons réellement infléchi le rythme d'évolution de la consommation de statines. En 2003-2004, nous étions sur des taux d'évolution annuelle des volumes de statines supérieurs à 16 %, nous sommes à 3,4 % ».
Analyse : La pravastatine (ÉLISOR® et VASTEN®), molécule leader du marché des statines en 2004, et qui représentait encore 22,9% des dénombrements en 2005 (2) a été génériquée début juillet 2006 (3). Ses génériques ont été proposés à un prix 40% plus bas, avec une substitution dépassant 60% des prescriptions 3 à 4 mois seulement après la perte des brevets. Cet effet marche à plein en 2007 et sur quelques mois seulement en 2006. Il en est de même des baisses importantes de prix imposées par le gouvernement à toutes les formes de simvastatine (ZOCOR® et ses génériques) : 17% en moyenne entre février (princeps) et juin 2006 (3), à ÉLISOR® : -15% au 10 août 2006 (3), ainsi qu’au leader du marché dès 2005, le TAHOR® : 25% de baisse en 2006, en deux temps 10% au 1er juillet et 17,5% au 15 décembre 2006 (3). On le voit le rendement maximal de ces baisses et de l’arrivée des génériques de la pravastatine est obtenu en 2007, ce qui biaise considérablement l'évolution des dépenses et évidemment donc, toute interprétation !
3/ Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :
Résultats prétendument obtenus : 21 millions d’euros d’économie pour un objectif de 20 millions ; FVRK : « La dynamique est également satisfaisante sur les IPP, poste sur lequel nous sommes exactement en ligne ».
Analyse : Même constat, on omet de nous signaler les baisses de prix de 13% pour l’oméprazole (MOPRAL® et génériques, 29.5% de la base de remboursement des IPP en 2006 (2)) au 1er juin 2006 (3), celles de 16% pour INEXIUM® au 20 décembre 2006 (21% de la base de remboursement en 2006 (2)), de 6 à 10% du LANZOR® et d’OGAST®, lansoprazole (19,3% de la base de remboursement 2006 (2)) en octobre 2006 (3), pour ne citer que les principales. Avec un impact plus de deux fois plus fort en 2007 (les baisses fonctionnant à plein) qu’en 2006 !
4/ Les IEC & sartans, les antiagrégants plaquettaires et les psychotropes :
Le directeur de l’UNCAM reconnaît lui-même être bien loin des objectifs qui avaient été fixés :
FVRK : « Nous avons un retard sur la bonne utilisation des antihypertenseurs car l'action a été lancée plus tardivement, et nous devons la consolider. Sur les antiagrégants plaquettaires, le ralentissement de consommation est notable, mais nous ne sommes pas encore complètement dans les clous. Le résultat sur les psychotropes n'a pas été atteint ; ce n'est pas un enjeu financier, mais c'est un enjeu de santé publique »
Sans commentaires !
Bref, la maîtrise médicalisée, la vraie, celle qui se traduit par des changements de comportement de prescription du médicament, n’est toujours pas palpable en 2007, pas plus qu’elle ne l’était en 2004, 2005 et 2006.
Pourtant, avec les caisses de la région Languedoc Roussillon, nous avions montré la voie de ce qu'il faudrait faire pour réussir dans ce domaine, comme le recommande l'IGAS dans son récent rapport (4).
La vraie question qui se pose alors, n’est pas de savoir pourquoi ne nous dit-on pas la vérité, mais plutôt :
QUE CACHE DONC L’ABSENCE DE VOLONTÉ POLITIQUE POUR METTRE EN ŒUVRE UNE ACTION EFFICACE, TELLE QUE LES VISITES DE DAM EN RÉGION LANGUEDOC ROUSSILLON (4) ?
Nos cotisations sociales serviraient-elles pour partie à blanchir l’argent sale du financement par l’industrie pharmaceutique de la vie politique française, avec la bonne complaisance de Dame Sécu ?
Combien de « Denis GAUTIER-SAUVAGNAC » dans l’industrie du médicament ? Quelle est la contribution de ce secteur très protégé par nos politiques, au financement des campagnes électorales ? (Tous partis confondus)
Quelle autre motif pourrait il être plus plausible que celui-ci, pour expliquer que l’on continue à tromper de la sorte les français, et à ne pas prendre les problèmes à bras le corps ?
Monsieur le Président SARKOZY, s’il vous plait, commencez donc par régler une bonne fois pour toute le problème majeur du financement des partis politiques dans notre pays, et après il sera peut être permis d’espérer !
François PESTY
(1) : Article 43 de la Loi de financement de la sécurité sociale 2008, alinéa III, modifiant le code de la sécurité sociale : « Art. L. 162-5-1-1. - Les engagements conventionnels sur les dépenses liées aux prescriptions sont exprimés en volume, indépendamment de toute évolution tarifaire ».
(2) D’après une étude personnelle déjà présentée (voir plus bas) et conduite à partir des données de l’assurance maladie (Fichier MEDIC’AM 2006)
(3) : D’après la base de données des médicaments et informations tarifaires de l’Assurance maladie (BdM_IT :
http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it/index_presentation.php?p_site=AMELI) ; en sachant que pour les médicaments déjà commercialisés, lors d’un changement de prix, les grossistes répartiteurs, les pharmacies d’officines ont trois mois pour « écouler » les stocks au prix antérieur, et les fabricants de génériques ont six mois...
(4) Rappelons que l’IGAS dans son rapport sur l’information des médecins généralistes sur le médicament, a recommandé à la Cnamts d’approfondir et de professionnaliser l’action des DAM sur le modèle des expérimentations pilotes menées en région Languedoc Roussillon.
Ci-dessous le tableau des résultats (projection début novembre) de maîtrise médicalisée pour 2007 (Source : Le Quotidien du Médecin)
20/11/2007 – Les dépenses de médicaments flambent à nouveau (+6.2% en octobre 2007) – Mais la Cnamts dans son rapport annuel 2006, paru en novembre 2007, nous dit contrôler la situation…
Le dernier point de conjoncture de la Cnamts fait état d’une croissance des dépenses de produits de santé de +6.7% en octobre, +6,2% pour le médicament… Peut-on encore parler de maîtrise médicalisée ?
Dans le même temps, la Cnamts met en ligne son rapport annuel 2006, en voici quelques extraits :
« La mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie a permis le lancement de grands chantiers en 2005. Ils ont jeté les bases d’une amélioration durable de l’efficience de notre système de soins. L’année 2006 a renforcé ces fondations… La maîtrise médicalisée des dépenses de santé s’est étendue à de nouveaux thèmes… En 2006, les résultats ont été encourageants sur six postes de dépenses : antibiotiques, anxiolytiques et hypnotiques, affections de longue durée, arrêts de travail, statines, génériques et inhibiteurs de la pompe à protons. Les comportements ont continué à évoluer. Ce succès concrétise aussi les actions d’accompagnement des professionnels de santé par les délégués de l’Assurance Maladie et les praticiens-conseils… ». Ces propos introductifs sont ceux de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur général de la Cnamts et de l’Uncam.
S’en suit un dossier de … 2 pages (p11-12) : « Maîtrise médicalisée des dépenses de santé, le mouvement se poursuit et s’amplifie », avec notamment un couplet « Des résultats significatifs à conforter » et un tableau avec des chiffres « tous régimes », vraiment peu glorieux et encore qu’ils soient très largement surestimés, puisqu’ils sont essentiellement le fruit des baisses de prix, de l’arrivée de nouveaux génériques et d’un contexte d’épidémie grippale particulièrement favorable en 2006 ! Mais, après 3 ans de « vie conventionnelle » heureusement les choses pourraient enfin changer avec l’article 43 du PLFSS 2008 modifiant le Code de la sécurité sociale : « Les engagements conventionnels sur les dépenses liées aux prescriptions sont exprimés en volume, indépendamment de toute évolution tarifaire ». Mais comment n’y avait-on pas pensé avant ?
A noter que nous attendons toujours la publication par la caisse nationale des premiers résultats de la visite médicalisée 2007 des DAM « façon » Cnamts sur le médicament, dont les inspecteurs de l’IGAS nous disaient dans leur rapport qu’ils seraient publiés en septembre…
09/11/2007 – Le rapport IGAS a fait couler beaucoup d’encre cette semaine (voir l'actualité précédente) – Néanmoins, la presse épargne très largement la Cnamts en se faisant assez peu l’écho des recommandations de l’IGAS sur son rôle et l’action de ses DAM sur le médicament, pas plus que du « modèle » de la CPAM de l’Aude et des expériences pilotes en Languedoc Roussillon, dont elle devrait prendre de la graine ! « Réduire le bruit promotionnel » des labos, n’aurait aucun sens si ce n’était pour « laisser un espace aux messages de l’autorité publique »… Alors, pourquoi diable autant de sollicitude ?
Seuls la
Lettre annuaire-secu.com, le
FORMINDEPdans un communiqué, et
L’Express, et
Challenges, à qui nous adresserons un bon point, en ont parlé.
A noter, un résumé particulièrement complet par iH, avec reprise in extenso des 19 recommandations, et une toute première réaction publique de notre Ministre de la Santé dans Ouest France.
REVUE DE PRESSE (sur Internet)
31/10/2007 – L'IGAS recommande à la Cnamts de calquer l’action des DAM sur le modèle de la CPAM de l’Aude. Le rapport accablant, relatif à « l’information des médecins généralistes sur le médicament », livré depuis deux mois aux ministres par l’inspection générale des affaires sociales, enfin rendu public.
Après deux mois de tergiversation, ce volumineux rapport, détaillé et complet, extrêmement riche d’enseignements, qui a mobilisé pendant des mois 4 inspecteurs, Pierre-Louis BRAS, Pierre RICORDEAU, Bernadette ROUSSILLE, et Valérie SAINTOYANT, est enfin accessible au commun des mortels sur le site de la documentation française.
L’Inspection a exploré à la fois l’information faite par les firmes pharmaceutiques, mais aussi celle délivrée sur le médicament par les principaux acteurs publics, l’Afssaps, la HAS et la Cnamts.
Le rapport rend très bien compte de la complexité de la tâche du médecin dans ses choix décisionnels thérapeutiques, et du peu de soutien que lui apportent aujourd’hui les pouvoirs publics pour contrebalancer l’effet de la promotion des industriels. Lesquels n’hésitent pas à dépenser quelques 25.000 euros par médecin, principalement en visite médicale, soit 39% du revenu annuel net moyen d’un médecin généraliste s’indignent-ils !
« Approfondir et professionnaliser la démarche de la Cnamts ». Pour cela l’Inspection propose 3 recommandations relatives à l’action des DAM :
Inscrire explicitement l’information sur le médicament dans les missions de la Cnamts (Reco N°13). Le texte législatif pourrait s’inspirer de la convention d’objectif et de gestion (COG) entre l’Etat et la Cnamts : « La Cnamts favorise la diffusion des référentiels, recommandations et avis de la HAS, notamment par l’intermédiaire des entretiens confraternels initiés par les médecins conseils ou des visites régulières des délégués de l’assurance maladie. En collaboration avec la HAS elle développe des outils favorisant l’accès et la lisibilité des recommandations de bonne pratique aux professionnels de santé. L’assurance maladie agira pour la promotion d’une information indépendante sur les indications médicales des produits de santé » ;
Poursuivre dans la voie engagée en 2007 d’un réseau médicalisé de DAM et, après avoir conforté les garanties de qualité (avec la HAS), développer des spécialisations au sein du réseau, structurer une organisation régionale, accentuer l’utilisation des techniques dont l’efficacité est démontrée (ciblage, intensité de la visite, adaptation du message...) (Reco N° 14). Et les inspecteurs d’enfoncer le clou : « La Cnamts doit pouvoir utiliser les techniques les plus efficaces y compris en tirant les leçons de l’expérience de la visite médicale (ciblage, clarté des messages, utilisation d’une argumentation scientifique, reminders, répétitivité), dès lors que la qualité des messages est garantie et la déontologie des médecins respectée... Une plus grande spécialisation par bloc pathologique ou par appareil sera nécessaire. Au niveau national, le support scientifique devra se développer autour de cette spécialisation pour assumer la veille scientifique et le suivi des pratiques de prescription... Au niveau local, une spécialisation des DAM eux-mêmes sera indispensable à la fois pour approfondir leur formation scientifique et pour diversifier les contacts du réseau DAM avec les médecins (qui verraient donc plusieurs DAM). Sauf exception, cette spécialisation des DAM ne peut se réaliser dans le cadre des CPAM. Elle suppose une régionalisation accrue du dispositif » ;
Accroître la productivité du réseau et développer des analyses d’impact et d’efficience pour son pilotage (Reco N° 15). A ce sujet, l’Inspection fait remarquer la nécessité « d’une évaluation de la productivité du réseau des DAM qui semble aujourd’hui assez faible ». La réflexion doit aussi porter sur « l’efficience relative des différents outils à disposition de la Cnamts en fonction des objectifs et des thèmes fixés ».
Ces préconisations des inspecteurs se fondent sur une comparaison pied à pied entre deux approches radicalement différentes. D’une part, la visite institutionnelle des DAM pilotée par la Cnamts, et d’autre part les expériences « pilotes » conduites en régions Centre et surtout Languedoc Roussillon, principalement avec la CPAM de l’Aude. Morceaux choisis :
« Ils (les DAM) transmettent au médecins des profils de prescription qui permettent une comparaison avec leurs confrères. Ils lui rappellent également les recommandations de bonne pratique dans le cadre de campagnes ciblées. La Cnamts considère en revanche que les DAM ne doivent pas apporter d’information sur les médicaments eux-mêmes (études cliniques, actualités scientifiques, comparaison des molécules). Certaines caisses comme la CPAM de l’Aude sont néanmoins allées à la limite de cette contrainte... Cette évolution vers une médicalisation et une intensification, fondée sur les expériences menées dans certaines régions (Languedoc-Roussillon et Centre), permet de renforcer la part du médicament dans les visites DAM. Elle a surtout pour objectif de renforcer l’impact du dispositif sur les pratiques médicales et donc d’accentuer la contribution de l’outil à la maîtrise médicalisée des dépenses... Il n’existe néanmoins pas à ce jour d’évaluation globale et nationale de l’efficacité réelle de ce dispositif... En attendant, seules les évaluations menées dans les régions Languedoc-Roussillon et Centre mesurent l’impact spécifique des DAM. Ces études ont montré une efficacité certaine du dispositif en particulier pour les actions menées sur les antibiotiques. Ainsi, après l’action antibiotiques de la CPAM de l’Aude, le pourcentage des prescriptions d’amoxicilline dans le total des prescriptions d’antibiotiques serait passé de 24 à 37%, alors qu’il restait stable dans les autres départements de la région sur la même période...
... Mais le dispositif des DAM dans l’Aude est organisé sur mode plus intensif que dans les autres caisses primaires et ne peut sans doute pas être considéré comme représentatif de l’ensemble. La CPAM de l’Aude est en effet allée beaucoup plus loin que le dispositif national dans l’approche marketing, en s’inspirant plus fortement de l’expérience des visiteurs médicaux : clarté du message, argumentaire avant tout scientifique destiné à convaincre le médecin, remis de visite très travaillé sur la forme, reminder, profil d’activité du médecin mis à jour de manière très réactive, fréquence des visites sur le même thème avec renouvellement de l’information apportée, fort ciblage des médecins. »
L'annexe N° 19 du rapport « Les délégués de l’Assurance maladie » détaille encore davantage ces différences, avec notamment un encadré « L’expérience menée à la CPAM de l’Aude », pages 211-214 ; A lire pour approfondir le sujet...
Télécharger le rapport de l’IGAS : /Documents/IGAS_Rapport_Information_MG_médicament-10-2007.pdf
19/10/2007 – La Cnamts toujours excellente dans « le constat », mais nettement moins bonne dans « l’action » : Une étude (une de plus) comparant les dépenses de médicaments en Europe, place la France très loin devant les autres pays – Mon témoignage « citoyen » sur l’action des DAM
Selon une étude présentée par la Cnamts, avec 130 € dépensés par habitant en France, en médicaments appartenant aux 9 classes les plus coûteuses*, nous sommes de très loin les plus dispendieux (33% plus dépensiers qu’en Italie, 34% de plus qu’au Royaume Uni, 51% plus haut que l’Espagne, et 65% moins regardant à la dépense qu’en Allemagne !).
La Cnamts est toujours très forte dans le « constat », mais hélas, bien moins bonne dans l’action.
Tout cela est probablement « voulu » par nos politiques, en témoigne cet « aveu » fait le 26/09/2007 par M. Bertrand FRAGONARD, Président du Haut Conseil Pour l’Avenir de l’Assurance Maladie :
« On pourrait également imaginer de modifier les conditions de remboursement de médicaments relevant d’une même classe thérapeutique, par exemple sur le modèle allemand, mais le gouvernement a exclu d’adopter cette méthode lors de la réunion du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) en février 2007, car il l’a jugée trop brutale pour un secteur industriel dont il souhaite soutenir le développement ».
Par la même occasion, nos politiques auraient-ils également « bradé » l’action des DAM à l’hôtel du CSIS ?
A noter que curieusement, le communiqué commun aux ministères de la santé et de l’industrie, ne reprend pas cette décision et se contente d’un laconique : « En matière de redressement des comptes sociaux, l’Etat et les industriels réaffirment leur conviction qu’il va de pair avec l’attractivité de la France. Le CSIS deviendra donc également un lieu de dialogue pour une meilleure lisibilité, pour faciliter l'accès des patients aux produits de santé et pour s'assurer du respect de la propriété intellectuelle ».
Courage ou habileté politique ?
Mon communiqué de presse « A l’heure des « franchises médicales » et du trou abyssal de la sécu, savez-vous que la Cnamts refuse aux caisses d’appliquer les solutions gagnantes expérimentées en Languedoc Roussillon ? Quand la visite des DAM est rendue « inopérante » par la Cnamts ! » : /Documents/PUPPEM - Communiqué de presse-8.pdf
(*) : Antidiabétiques oraux ; antibiotiques oraux ; anti-asthmatiques ; hypocholestérolémiants ; anti-hypertenseurs ; antidépresseurs ; tranquillisants ; inhibiteurs de la pompe à protons ; antalgiques non narcotiques
10/10/2007 Le pourcentage de prescription « pravastatine ou simvastatine », érigé en indicateur de performance par le NHS, la Sécurité Sociale anglaise
Le gouvernement britannique vient de faire une conférence de presse sur les économies réalisées par le NHS (leur Assurance maladie), notamment en ayant incité les médecins anglais à basculer leurs prescriptions de statines coûteuses et récentes vers les génériques de la pravastatine et de la simvastatine.
Une diffusion « grand public » des résultats obtenus par cette action (qui on s’en doute, n’aura pas été du goût des firmes pharmaceutiques), détaillés presque canton par canton, est accessible à tout un chacun sur Internet à partir d’un moteur de recherche !
Sur un total de 363 millions de Livres Sterling d’économie, l’action menée par le gouvernement anglais (en s’appuyant faut-il le rappeler sur des guidelines du NICE, équivalent à notre Haute Autorité de Santé qui prend en compte le prix des médicaments dans ses recommandation, contrairement à ce qui est fait chez nous) sur les statines représente 77 millions (21%).
Un moteur de recherche :
http://www.productivity.nhs.uk/ permet aux citoyens de sa majesté de calculer région par région, district par district, les gains obtenus indicateur par indicateur.
Pour les statines : Les médecins anglais prescrivent entre 60 et 80% la pravastatine ou la simvastatine.
Pour rappel en France, à partir des données MEDIC’AM 2006, le pourcentage de prescription de pravastatine et de simvastatine ne dépasse pas 50% (49.5% exactement : en millions de dénombrements, les remboursements de patients par le régime général de l’Assurance maladie auront été en 2006 : atorvastatine = 11,695 ; pravastatine = 9,994 ; simvastatine = 7,558 ; rosuvastatine = 3,642 ; fluvastatine = 2,578)
Pour récupérer ces informations, il vous suffit de sélectionner la région dans la liste déroulante « Select Strategic Health Authority (SHA) or Foundation Trusts » et l’indicateur « increasing low cost statins prescribing » au niveau de la liste déroulante correspondant à l’item « Select Primary Care Trust (PCT) indicator: »
A noter : des coûts de traitement beaucoup plus élevés dans notre pays, notamment pour les génériques (Tout à fait inexplicable) – voir le tableau ci-dessous. Les multiples de coût en sont encore plus impressionnants au Royaume Uni (Ex : la pravastatine à 10mg est 24 fois moins chère que le CRESTOR à 40mg en angleterre, mais plus de 4 fois moins chère qu'en France !).
Coûts comparés en Angleterre et en France pour un traitement de 28 jours :
| Statine / Dose | Prix en Angleterre Livres Sterling | Prix en Angleterre Euros | Prix en France Euros |
| Atorvastatine 10mg | £18,03 | 26,62 € | 18,87 € |
| Atorvastatine 80mg | £28,21 | 41,65 € | 43,16 € |
| Pravastatine10mg | £1,25 | 1,85 € | 7,55 € |
| Pravastatine 20mg | £2,49 | 3,68 € | 14,57 € |
| Pravastatine 40mg | £4,57 | 6,75 € | 26,93 € |
| Simvastatine10mg | £1,89 | 2,79 € | 8,28 € |
| Simvastatine 20mg(*) | £1,68 | 2,48 € | 16,03 € |
| Simvastatine 40mg(*) | £2,91 | 4,30 € | 27,25 € |
| Simvastatine 80mg | £26,42 | 39,01 € | ND |
| rosuvastatine 5mg | £18,03 | 26,62 € | 18,87 € |
| rosuvastatine 10mg | £18,03 | 26,62 € | 27,45 € |
| rosuvastatine 20mg | £26,02 | 38,42 € | 41,46 € |
| rosuvastatine 40mg | £29,69 | 43,84 € | NC |
| fluvastatine 20mg | £13,99 | 20,66 € | 16,46 € |
| fluvastatine 80mg | £17,60 | 25,99 € | 30,90 € |
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NC : Non commercialisé - Change : 1 Livre sterling = 1,47645 Euros (12/10/2007)
26/09/2007 – « La France reste en 2006 le 1er consommateur européen de médicaments » et pour le générique, « elle ne fait que rattraper son retard » - D’après le rapport définitif de la Commission des comptes de la sécurité sociale.
Avec 335€ de chiffre d’affaire HT par habitant (prix fabricant) la France reste très loin devant les autres pays européens alors même que les prix des médicaments étant administrés, ils sont significativement plus bas dans notre pays. A comparé aux 207€ au Royaume Uni, 267€ chez nos voisins allemands, 199€ en Espagne, 205€ en Italie (moyenne de 247€ dans les 5 premiers consommateurs européens de médicaments).
Le LEEM repassera donc avec ses deux études commandités dans le but inavoué de minimiser cet état de fait de l’excessive consommation française en médicament (études de Claude LE PEN d’une part, et de Gérard VIENS d’Essec Santé d’autre part).
La CCSS relève également une appétence marquée des médecins français pour les (fausses) innovations, ces « spécialités plus récentes et plus couteuses, dont l’usage est ailleurs en principe réservé aux traitements de dernière intention ». Les commissaires aux comptes prennent pour exemples les sartans dans le traitement de l’hypertension et les ß2-stimulants associés aux corticoïdes inhalés utilisés dans l’asthme, ou les antibiotiques selon une source Cnamts. Ils précisent aussi que la prescription en France des statines (et des IPP) s’effectue à 50% dans le répertoire des génériques, contre 83% en Allemagne (et au Royaume Uni).
Enfin, dans une autre fiche du rapport CCSS, nous apprenons que pour les génériques, avec 17% des boites de médicaments remboursés et 8% seulement de leur valeur, nous sommes encore très loin des autres pays développés (respectivement, 63% et 24% aux USA, 56% et 22% en Allemagne, et 64% et 26% au Royaume Uni.
13/09/2007 – La Cour des Comptes : Son rapport tant attendu vient de paraître – En voici donc quelques extraits …
Toujours aussi bons dans leurs diagnostics, les magistrats de la rue Cambon reviennent à la charge en 2007 sur les dossiers du médicament et de la maîtrise médicalisée
EXTRAITS
« 4 – L’encadrement de la visite médicale
La visite médicale constitue le premier moyen d’information des médecins sur le médicament. C’est également le premier outil de promotion pour l’industrie pharmaceutique, qui y consacre, selon le rapport précité du Sénat316, environ 80 % de ses dépenses de marketing, soit l’équivalent de 8 500 € par médecin. On compte environ 24 000 visiteurs médicaux en France.
La visite médicale influence considérablement les habitudes de prescription. Une étude de l’IRDES317 a ainsi montré que quel que soit le médicament étudié, le nombre de lignes prescrites par trimestre était fortement corrélé à l’investissement promotionnel des firmes. Afin d’encadrer la visite médicale, la loi du 13 août 2004 a confié à la HAS une mission de certification de la visite médicale des firmes, afin d’en garantir la conformité à la charte de la visite médicale signée le 22 décembre 2004 entre le LEEM et le CEPS. La HAS a élaboré son référentiel de certification à partir du contenu de la charte et la certification est opérationnelle depuis novembre 2006.
Selon le préambule de la charte, la visite médicale a « pour objectif principal d’assurer la promotion des médicaments auprès du corps médical et de contribuer au développement des entreprises du médicament. Elle doit à cette occasion favoriser la qualité du traitement médical dans le souci d’éviter le mésusage du médicament, de ne pas occasionner de dépenses inutiles et de participer à l’information des médecins ». Or ces deux objectifs peuvent être contradictoires.
Un avenant du 21 juillet 2005 prévoit que le CEPS arrête chaque année la liste des classes thérapeutiques pour lesquelles il estime qu’une réduction de la visite médicale est nécessaire, en fonction de considérations relatives au bon usage du médicament ou aux dépenses de l’assurance-maladie. En cas de non-respect du taux d’évolution du nombre de visites décidé par le CEPS, ce dernier peut procéder à une baisse temporaire ou définitive du prix des spécialités concernées. Il s’agit là de l’aspect le plus contraignant de la charte, mais tout dépendra de l’application qui en sera faite.
S’il est trop tôt pour apprécier les premiers résultats obtenus, on peut toutefois porter un jugement sur le principe même de la charte. Si ce dispositif constitue la première tentative d’encadrement de la visite médicale, sa principale limite réside dans la faiblesse des possibilités de vérification des principaux engagements pris par les firmes, qu’il s’agisse de la fréquence des visites, de la publicité comparative, du contenu de la présentation orale ou des documents distribués au médecin... Enfin, on peut craindre que la certification par la HAS ne donne une caution à la visite médicale dont celle-ci ne disposait pas jusqu’à présent.
Pour contrebalancer les effets de la visite médicale, la CNAMTS s’est pour sa part dotée depuis 2003 de délégués de l’assurance-maladie (DAM), dont l’objectif est de présenter aux professionnels de santé les priorités de la maîtrisé médicalisée définis chaque année. On compte environ 700 DAM, chiffre qui doit être mis en perspective avec les 24 000 délégués médicaux de l’industrie pharmaceutique. Aucun bilan national de l’activité des DAM et de leur impact vraisemblable sur les prescriptions n’est disponible à ce stade…
7 - La maîtrise médicalisée : bilan 2005 et 2006
La maîtrise médicalisée a pour objet d’inciter les médecins à réduire leurs prescriptions sur certains postes jugés prioritaires.
Dans le cadre de la convention médicale du 12 janvier 2005, les médecins libéraux et l’assurance-maladie se sont ainsi engagés pour 2005 sur des objectifs de maîtrise médicalisée concernant trois classes de médicaments : antibiotiques, psychotropes, statines. L’avenant n° 12 à la convention médicale a ajouté deux nouveaux thèmes dans le domaine du médicament : la réduction des dépenses d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) dès 2005 et d’hypertenseurs (IEC-Sartans) à partir de 2007.
En 2005, la CNAMTS avait évalué les économies susceptibles d’être ainsi engendrées par la maîtrise médicalisée à 285 M€, auxquels s’ajoutent 55 M€ d’économies sur les génériques. Selon la CNAMTS, les économies finalement générées en 2005 sur ce poste se sont élevées à 201 M€ en 2005, au lieu des 340 M€ attendues. Toutefois, les économies obtenues par la maîtrise médicalisée sont encore plus réduites si l’on neutralise les baisses de prix et la générication pour s’intéresser aux seuls volumes, c’est-à-dire aux prescriptions. En effet, l’année 2005 a été marquée par la baisse de prix de 88 présentations pharmaceutiques, parmi lesquelles des statines et des médicaments génériqués. Au total, la DSS estime ainsi à seulement 17 M€ les économies générées par l’infléchissement des prescriptions sur les trois classes visées par la convention médicale (6 M€ pour les antibiotiques, 9 M€ pour les statines et 2 M€ pour les psychotropes).
Les objectifs de maîtrise médicalisée pour 2006 étaient moins ambitieux qu’en 2005 pour les statines, les psychotropes et les antibiotiques. En mars 2007, le bilan définitif pour l’année 2006 n’était pas disponible. Dans un point d’information mensuel d’octobre 2006, la CNAMTS estimait que fin août 173 M€ d’économies avaient d’ores et déjà été réalisées sur le poste médicament : 36 M€ pour les antibiotiques, 95 M€ pour les statines, 13 M€ pour les psychotropes, 12 M€ pour les IPP, 22 M€ pour les génériques. Mais à nouveau, ce chiffrage ne tient pas compte des baisses de prix de certains médicaments, lesquels relèvent du plan médicament et non de la maîtrise médicalisée.
Selon les estimations 324 de la DSS, réalisées sur la base des données GERS à fin octobre, les économies, nettes des effets prix et générication réalisées en 2006 sur les trois classes thérapeutiques, seraient de 140 M€, contre 197 M€ attendus. S’agissant des économies liées au développement des génériques, il est impossible de distinguer l’effort des pharmaciens et l’effort des médecins.
Au final, il semble donc que la maîtrise médicalisée a permis, depuis 2005, de modifier les prescriptions des médecins, mais dans des proportions moindres que ce qui était initialement attendu.
316. Rapport d’information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments, juin 2006.
317. « La diffusion de l’innovation pharmaceutique en médecine libérale : revue de la littérature et premiers résultats français », Questions d’économie de la santé n° 73, novembre 2003.
324. Ces évaluations sont réalisées en retenant comme tendance la croissance annuelle moyenne entre 2002 et 2005, en neutralisant l’effet des déremboursements pour les psychotropes (les autres classes visées par l’avenant 12 n’ayant pas fait l’objet de déremboursements) et en corrigeant des effets de stockage des génériques (statines, IPP, antibiotiques) et de l’épidémie de grippe (antibiotiques).
Conclusion
La Cour a porté son attention sur la consommation et la prescription de médicament en ville, actualisant et complétant ses précédents travaux. Prenant acte du ralentissement de la dépense de médicament, la Cour observe que ce résultat ne permet pas à la France de se rapprocher des comportements de prescription en vigueur chez ses voisins et elle en explique les raisons. Elle démontre notamment que le développement des génériques et les déremboursements de médicaments expliquent l’essentiel du ralentissement, les gains attendus de la maîtrise médicalisée, c’est-à-dire de la modification du comportement des prescripteurs, étant beaucoup plus limités. »
Lire tout particulièrement le chapitre IX - La dépense de médicaments, 456-465, très instructif avec les réponses des principaux organismes critiqués (HAS, CNAMTS, CEPS, AFSSAPS). Cela ressemble à « règlement de compte à OK Coral » et chacun rejette la faute à l’autre ! Mais qu’est-ce que Sarko attend pour changer tout ça ?
24/08/2007 - Maîtrise médicalisée des dépenses de médicaments : des résultats décevants selon la Cour des comptes.
Comme nous l’indiquions plus bas, en 2006, le plan Médicament a surtout mis l’accent sur les baisses de prix et assez peu sur les volumes… Le Parisien du 23/08/2007 et Egora (
http://www.egora.fr/commun/script/winbreve.asp?newsid=44402&news_ref=162456), avec en bonus une interview du député, Yves BUR (rapporteur général pour le PLFSS 2008), se font l’écho d’un rapport « au vitriol » de la Cour des Comptes. Les magistrats de la rue de Cambon jugeraient bien maigres les résultats obtenus par l'Assurance maladie lors de ses actions de gestions du risque portant sur le médicament dans le champ conventionnel : seulement 17 millions d’euros provenant d’une modification des prescriptions médicales sur un objectif de 285 millions en 2005 !
22/08/2007 – D’après la DREES, « les mesures du plan Médicament ont porté essentiellement sur les prix en 2006 » et « Les médicaments restent le principal contributeur à la croissance en volume des dépenses de soins de ville en 2006.
Selon un récent rapport de la DREES (
http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er591/er591.pdf), en dépit du plan médicament dont les mesures ont porté essentiellement sur les prix, ce poste de dépenses se distingue toujours et encore en 2006 par le rythme soutenu de sa croissance (+6.8% en volume), mais aussi par son poids qui n’a cessé de croître dans l’ensemble des dépenses en ville du régime général (40% en volume, 34% en valeur). Toujours en volume, le médicament pèse 2,7 points sur les 3,6 % de croissance…
22/08/2007 - Les dépenses de médicaments flambent à nouveau : +7.6% en juillet !
En effet, le dernier communiqué de la Cnamts fait état d’une « Accélération de la croissance des remboursements de médicaments et de dispositifs médicaux ». Rien d’étonnant pour les habitués de notre rubrique « Actualités - Dernières nouvelles ». Comme nous l’avions pronostiqué, passé l’effet passager des baisses de prix (-15% sur l’ensemble du répertoire des médicaments génériques + princeps), l’effet « structure » de la croissance des dépenses revient au galop dominer la conjoncture… Pour preuve l’étude inédite, réalisée à partir des données MEDIC’AM 2006 « Impact de la visite médicale sur la prescription du médicament dans le champ conventionnel » qui précise la croissance très vigoureuse des volumes de prescription (dénombrements des remboursements de patients) entre 2002 et 2006, pour les médicaments promus en visite médicale par l’industrie pharmaceutique.
13/07/2007 – « La politique de maîtrise médicalisée ne produit d’effets que lentement », constate dans son rapport annuel 2007, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. C'est un euphémisme !
Voici quelques « morceaux choisis » extraits du rapport 2007 du HCAAM :
La prescription du médicamentOn n’a pas changé les habitudes générales de prescription »