Caisses primaires d'Assurance Maladie

15/06/2009 – Le NHS écrase la Cnamts 10 buts à 1 !

Les « misérables » résultats de la maîtrise médicalisée sur le médicament en France, mesurés par la commission des comptes de la sécurité sociale, devraient plutôt inciter nos politiques à prendre exemple sur nos voisins britanniques, 10 fois plus performants que nous !

De bien piteux résultats 2008 en vérité, que ceux qui viennent d’être enfin publiés très officiellement par la commission des comptes de la sécurité sociale dans son dernier rapport (pages 138-141).

Il s’agit bien évidemment de la maîtrise médicalisée des dépenses de médicaments en France

145 miséreux millions d’euros d’économie ont été réalisés en 2008, pour 21,6 milliards de dépenses remboursées par l’Assurance maladie, d’après le calcul de la commission !

En effet, lorsque celle-ci retire les effets purement comptables, à savoir, les baisses de prix, l’arrivée des génériques et leur pénétration, la baisse des marges de distribution, les grands conditionnements, les déremboursements, il ne reste plus qu’une « peau de chagrin » !

Au total, 5/6^ème de maîtrise comptable pour seulement 1/6^ème de changement des comportements de prescription !

Ci-après, le détail des économies d'après le rapport juin 2009 de la CCSS

^a : La commission note que « Les résultats sont contrastés d’une classe thérapeutique à l’autre. Si un infléchissement des volumes est perceptible pour les inhibiteurs de la pompe à protons (antiulcéreux) ou bien encore pour les antibiotiques, les statines et les IEC-Sartans (antihypertenseurs) continuent d’enregistrer une hausse significative des volumes »

Ci-dessous les résultats par classe de médicaments entrant dans le champ conventionnel - Cliquez pour ouvrir la diapositive

Commentant les faibles résultats français, la ministre de la Santé, Mme BACHELOT-NARQUIN, s’est exclamée : « L’objectif est en effet de convaincre les médecins de prescrire en première intention, les soins ou les produits de santé, qui, à efficacité équivalente, sont les moins onéreux » ;

Encore faudrait-il, Madame la Ministre, mettre des moyens appropriés pour y parvenir. Et comme vous le savez, le nerf de la guerre, c'est le réseau des DAM, totalement rendu inopérant aujourd'hui...

Mais, ne nous attardons pas davantage sur ce triste constat, dont nous connaissons bien les raisons strictement politiques (ne pas contrarier ce bienfaiteur qu’est l’industrie du médicament pour le financement de la vie politique dans notre pays).

Et tournons-nous plutôt vers un exemple à suivre pour nos futures directeurs d’ARS (Agences régionales de santé), qui d’après des sources avisées devraient ravir à la Cnamts l’an prochain les rênes de la maîtrise médicalisée ! (Bien que la commission mixte paritaire qui se réuni aujourd’hui même pour graver dans le marbre la Loi HPST, pourrait bien reculer sur ce point. Tant sera-t-il toujours plus facile de contrôler un seul homme, le directeur de l’UNCAM, que 26 futurs « DARS »...)

Les anglais, dix fois plus efficaces que les français !

Le NHS, la sécu anglaise, pulvérise la CNAMTS sur la maîtrise médicalisée !

Les changements de prescription des médecins de sa majesté (indépendamment des baisses de prix des médicaments) ont rapporté à eux seuls 440 millions d’euros au NHS en 2008, dont 300 millions pour les statines...

Prenons justement l’exemple de la prescription des statines, ces médicaments qui font baisser le « mauvais » cholestérol :

Quand nous faisons 30 malheureux millions d’euros d’économie, les anglais dans le même temps économisent 300 millions d’euros !

En mai 2007, l’équivalent anglais de notre Cour des Comptes, le NAO (National Audit Office), publiait un rapport sur le coût de la prescription du médicament en médecine de ville : http://www.nao.org.uk/publications/0607/prescribing_costs_in_primary_c.aspx ; Pour une dépense annuelle en médicaments proche de 9 milliards d’euros, les magistrats avaient jugé réaliste une économie supérieure à 253 millions d’euros en médecine de ville, portant sur 4 domaines thérapeutiques représentant 19% des dépenses totales : Les statines (108 M€), les antihypertenseurs du système « rénine angiotensine » = IEC et sartans (75 M€), les inhibiteurs de la pompe à protons = IPP (27 M€), et le clopidogrel, un médicament antiagrégant plaquettaire commercialisé en France sous le nom de marque de PLAVIX® (43 M€) ; Rappelons que l’Angleterre est subdivisée en 152 organisations territoriales de soins primaires (les PCTs = Primary Care Trusts) et qu’elle compte environ 50 millions d’habitants (télécharger la cartographie du système de soins en Angleterre : http://www.nhs.uk/NHSEngland/aboutnhs/Documents/MapofSHAsFeb09.pdf) ; Pour atteindre cet objectif de 253 millions d’euros d’économie annuelle, il suffirait que la prescription moyenne en ville se cale sur le profil des quatrièmes quartiles de PCTs les plus vertueux, dans chacun des 4 domaines thérapeutiques prédéfinis.

Pour que les économies calculées reflètent uniquement les changements de prescription des médecins anglais à l’intérieure de chacune des 4 classes médicamenteuses retenues, et ne soient pas biaisées par les modifications tarifaires intervenues sur la période d’observation, les calculs ont été réalisés en soustrayant à la dépense 2008 le montant recalculé sur la base de la proportion qui prévalait pour chaque alternative thérapeutique lors de la période initiale de l’étude (Août 2005-juillet 2006).

Dans ces conditions, l’économie réalisée en 2008 s’élève à 394 millions de livres sterling, soient 440 millions d’euros, répartis comme suit : 52 M€ pour les IEC et sartans, 309 M€ pour les statines, 76 M€ pour les IPP, 2 M€ pour le PLAVIX®.

Concrètement, au sein des dix régions anglaises, la part des statines génériquées (simvastatine et pravastatine) dans le total des prescriptions de statines, oscillait en décembre 2008 entre 65% (Northwest) et 81% (Northeast), alors qu’elle atteignait à peine 52% en moyenne au mois de juillet 2006. Dans le détail des PCTs, en décembre 2008 seuls 5 sur 152 (3%) présentaient un taux de prescription inférieur à 60%, et pas plus de 35 (23%) un taux inférieur à 70% ! (Télécharger sur le site du NHS le fichier Excel pour cet indicateur au mois de décembre 2008 pour toutes les régions et tous les PCTs : http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/Documents/PPDPrescribingAnalysisCharts/Cardio_Dec_08_-_Statins_Toolkit_Indicator.xls)

En France, il ne fait pas de doute qu’aucun département n’est actuellement au dessus de 50%... (Selon le rapport de la CCSS en juin 2009, ce pourcentage des molécules de statines génériquées a décliné entre 2004 et 2008, passant de 65% à 46%) ;

Le Royaume Uni n’a pas de réseau de DAM, mais en 2007, selon le rapport du NAO, l’Angleterre et le Pays de Gales, disposaient d’un réseau de 1.200 « prescribing advisers » ou « Prescribing Advisors », que l’on peut traduire par « Conseillers en prescription » et qui sont employés par les PCTs (1 pour 25 médecins généralistes, alors que le rapport de force avec les industriels du médicament et leurs 8.000 visiteurs médicaux est de 1 pour 4 !) ; Les « prescribing advisers » sont des spécialistes du médicament expérimentés qui conseillent les généralistes sur les médicaments actuels ou sur le point d’être commercialisés, sur leur rapport coût /efficacité et les recommandations de bonne pratique telles que celles du NICE ; Le NHS subventionne une organisation du Ministère de la santé anglais, appelée le Centre National de la Prescription (« National Prescribing Center ») qui est chargé de promouvoir une prescription de qualité et efficiente. Il dispense des formations destinées notamment aux prescribing advisers, édite des informations concises, basées sur des preuves cliniques, des guides de bonne pratique et assure une veille sur la qualité des nouveautés thérapeutiques ; Une enquête conduite en 2007 auprès des médecins généralistes britanniques montrait que seulement 9% qualifiaient de « pauvre » leur relation avec leur conseiller en prescription, tandis que 51% la qualifiaient de « bonne » et 40% de « raisonnable » ; Deux tiers des médecins interrogés considéraient que les conseillers en prescription avaient davantage d’influence que les visiteurs médicaux, dont 43% « beaucoup plus d’influence » ; Il serait intéressant de faire la même enquête en France sur la relation des médecins généralistes avec leur DAM et leur médecins conseils...

Certains PCTs ont mis en place des systèmes d’incitation financière pour motiver les généralistes. Par exemple le PCT de Coventry reversait 10% des économies réalisées aux médecins qui modifiaient leur prescription de statines ; Cette politique incitative a été jugée comme déterminante pour convaincre 52 des 63 cabinets médicaux ; Elle a été par la suite intensifiée, en atteste ce document datant du 24 juillet 2007 et qui en précisait les modalités : de 0 à 5.000 £ (5.580 €) d’économie générée, 5% sont reversés au cabinet médical, pour les 10.000 £ suivantes (11.160 €), 10% et au delà de 15.000 £ (16.740 €) d’économies, la sécu anglaise rémunère à 15% les généralistes libéraux. Au total, dans notre exemple la prime peut s’élever à près de 11.000 euros (deux fois plus qu’en France avec les CAPIs) En août 2005 la part simvastatine + pravastatine plafonnait à 41% du total des prescriptions de statines. 15 mois plus tard cet indicateur avait augmenté à 61%. En décembre 2008, il atteint 78% ! La lecture du rapport intermédiaire de suivi à fin juin 2007 des objectifs de maîtrise médicalisée portant sur la prescription des médicaments est particulièrement instructive sur la capacité de nos voisins britanniques à piloter ce type d’action : voir notamment la progression obtenue entre le second et le premier trimestres 2007 sur chacune des 7 classes thérapeutiques ciblées par ce PCT (page 2), le tableau mentionnant le choix des molécules et l’objectif de taux de prescription dans chaque aire thérapeutique (page 4, exemple simvastatine et pravastatine doivent représenter 75% des prescriptions de statines ; le citalopram, la fluoxétine et la sertraline, toutes trois génériquées, doivent représenter 80% des prescriptions des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine...), et jusqu’au tableau comparant la prescription de chacun des 63 cabinets (page 5) ; Un tableau de bord datant de juillet 2007 présente même nominativement les données de chaque cabinet médical (en page 3)... Soit dit en passant, la comparaison des performances individuelles des cabinets médicaux (Benchmarking) fait d’ailleurs partie des clés de succès identifiées par les magistrats de la Cour de Comptes anglaise ; Ce dispositif de rémunération à la performance individuelle n’est rien d’autre qu’un CAPI, mis en place bien plus tôt en Angleterre que chez nous et en y mettant les moyens adéquats (« Ce n’est pas avec du vinaigre que l’on attrape les mouches »). Par ailleurs, les médecins de Coventry sont nombreux à utiliser le logiciel d’aide à la décision offert par le NHS, ScriptSwitch®, qui favorise la prescription médicamenteuse à l’intérieur d’une liste de médicaments de 1^er choix.En Angleterre, 3.500 cabinets de généralistes et 110 PCTs l’utilisent aujourd’hui... Au moment où le médecin valide une ligne thérapeutique sur son logiciel métier, ScriptSwich® vérifie s’il existe d’autres alternatives aussi efficaces et moins onéreuses et les propose au médecin qui d’un clic en acceptant modifie sa prescription.

Cliquer sur l’image pour ouvrir une démonstration en diapos de ScriptSwitch® encapsulé dans un logiciel de CEGEDIM

L’utilisation d’un tel support décisionnel électronique intégré au logiciel métier du médecin, est un levier important de changement des pratiques. Huit mois après avoir implémenté ScriptSwich® dans ses 55 cabinets médicaux, le PCT de Salford avait déjà réalisé plus de 500.000 euros d’économies...

Avec 85% des médecins généralistes exerçant en cabinet, utilisant un logiciel de prescription, les anglais sont à des années lumière de nous...

Pour conclure sur les actions de maîtrise médicalisée portant sur le médicament, via notamment la visite des DAM, franchement, on pourrait faire beaucoup mieux. Que les directeurs de caisse qui liraient ce message, et qui seraient soucieux de laisser une bien meilleure image du réseau en termes de performance, avant la nomination des directeurs d'ARS, n'hésitent pas à me contacter pour « muscler » leurs campagnes de DAM. Je puis les assurer de mon plus grand dévouement pour les aider, tout en restant le plus discret possible...

François PESTY

Télécharger le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale : http://www.securite-sociale.fr/chiffres/ccss/2009/ccss200906.pdf (A lire plus particulièrement le chapitre 10-5, pages 138-141 « Les économies sur le médicament en 2008)

Les commentaires de Mme BACHELOT repris dans le Quotidien du Médecin du 15/06/2009 (s'inscrire préalablement sur le site) : http://www.quotimed.com/web/index.cfm?FUSEACTION=viewendirect&WAIDX=671&)

Les économies 2008 sur la prescription au Royaume Uni, sur le site du « bureau national d’audit » (The National Audit Office, l’équivalent british de notre Cour des Comptes) : http://www.nao.org.uk/publications/0809/prescribing_savings_in_2008.aspx

Télécharger le fichier Excel avec les calculs d’économies réalisées sur la prescription en médecine de ville chez nos voisins anglais : http://www.nao.org.uk/publications/0809/idoc.ashx?docid=d0a56add-ced1-42ca-8f21-d7db066c0001&version=-1hapitre

Taux de change (14/05/2009) : 1 £ = 1,116 € ;

PharmaTimes : http://www.pharmatimes.com/UKNews/article.aspx?id=15854

Pharmafocus : http://www.pharmafocus.com/cda/focusH/1_2109_21-0-0-MAY_2009-focus_news_detail-0-492773_00.html

Le tableau de bord de la prescription des médicaments en Angleterre sur le site du NHS : http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/2582.aspx

Le diaporama (50 « slides » s’il vous plait !) sur l’évolution de la prescription des médicaments de cardiologie chez nos voisins anglais, trimestre par trimestre depuis septembre 2003 : http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/Documents/PPDPrescribingAnalysisCharts/Cardio_Dec_08_National.ppt

L’intégration de ScriptSwitch®, le logiciel d’aide à la décision offert par le NHS, à un logiciel métier, ici Vision de CEGEDIM, démonstration "on line" :

http://www.scriptswitch.com/demo/inps/vision3/index.php

Le rapport complet 2007 de la Cour de Comptes anglaise (NAO) sur « Les coûts de la prescription du médicament en médecine de ville » (Prescribing costs in primary care) : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_NHS_Prescribing_costs_in_primary_care_report_05-2007.pdf

L’enquête menée auprès des médecins généralistes anglais en 2007 : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_2006_GP_survey_final_report_05-2007.pdf

Le « plan de communication » proposé par le NAO aux « praticiens conseils » anglais (« Prescribing advisers »). Des recommandations bien connues sur ce site : Ciblage des médecins à visiter, la visite en face à face, Comment gagner la confiance des médecins et établir un « bon relationnel » ? le suivi d’impact, les supports de communication, le « reporting » ... ; Voir tout particulièrement l’excellent support de communication pris en exemple pour une visite sur le choix des « biphosphonates » dans la prévention des fractures ostéoporotiques chez la femme, une « aide de visite » de 16 pages décortiquée dans le document (p29-32), avec un contenu médical et scientifique de qualité ! ; Bref, du travail de « pros » : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_Influencing_prescribing_cost_and_quality_in_Primary_Care_05-2007.pdf

L’analyse par Rand Europe, pour le compte du NAO, des déterminants de prescription chez les généralistes britanniques en 2007 – A partir d’interviews, de « focus groupes » et d’ateliers réunissant managers des organismes d’assurance maladie, médecins généralistes et autres professionnels de santé, pharmaciens notamment, cette organisation sans but lucratif a identifié 27 recommandations qu’elle a regroupées en 6 thèmes principaux : Améliorer la communication pour accroître l’efficience de la prescription en médecine ambulatoire ; Définir une politique adaptée d’incitation financière ; S’adresser à l’ensemble des prescripteurs ; Communiquer sur le retentissement de la prescription des généralistes sur l’équilibre financier de l’ensemble du système de soins de premiers recours ; Faciliter les démarches collaboratives et les rencontres entre pairs ; Porter jusqu’aux patients le message des ressources financières limitées de l’Assurance maladie, du coût exorbitant de la prescription du médicament, de l’évidente disponibilité de traitements alternatifs moins onéreux : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_Understanding_what_shapes_GPs_prescribing_choices_05-2007.pdf 

30/04/2009 – Les conflits d’intérêt entre médecins et industriels sont à nouveau au devant de la scène en France comme aux USA ; Suite à une action de l’association FORMINDEP, UFC-Que Choisir ? vient de déposer des plaintes disciplinaires à l’encontre de 9 médecins leaders d’opinion en France. Tandis qu’au même instant de l’autre coté de l‘Atlantique, l’IOM (Institut de médecine) fait des propositions pour en finir une fois pour toute avec la pandémie mondiale des conflits d’intérêts entre industriels et recherche, formation ou pratiques médicales !

Aux USA, l’IOM, vient de rendre un rapport portant sur « Les conflits dans la recherche, la formation médicale continue et les pratiques médicales ».

Cette organisation à but non lucratif, est rattachée à de l’académie nationale des sciences, et par son rôle de conseil à la nation américaine sur des sujets touchant à la médecine, la science biomédicale et la santé, ressemblerait plutôt à notre CCNE (Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé) longtemps présidé par le Pr Didier SICARD (et à présent par le Pr Alain GRIMFELD) : http://www.ccne-ethique.fr/

A noter que ce rapport accablant avait été commandité voici déjà deux ans...

La moitié du financement de la formation médicale continue¹ des médecins américains provient des firmes qui commercialisent des produits de santé. Sur la dernière décennie, cette contribution industrielle a quadruplé !

L’IOM (Institute of medicine) conclut en affirmant que le mode de financement actuel de la FMC n’est plus acceptable ; Cela n’est pas sans rappeler un certain nombre de rapport de l’IGAS consacrés en France au même sujet de la FMC et de son financement par l’industrie pharmaceutique ;

S’agissant des recommandations de bonne pratique, l’IOM n’hésite pas à qualifier d’important (« significant ») le risque qu’elles soient sous une injustifiable (« undue ») influence industrielle...

Il propose plusieurs mesures pour renforcer la politique de lutte contre les conflits d’intérêt, dont l’interdiction du financement direct par l’industrie des processus d’élaboration des recommandations de bonne pratique ; Selon l’organisation, les médecins devraient refuser tous cadeaux ou objets de valeur « matérielle » offert par les industriels ; Les médecins ne devraient pas non plus intervenir dans des actions de formation médicale ou publier des articles scientifiques dont le contenu est contrôlé par l’industrie ou qui renferme des portions significatives rédigées par quelqu’un qui n’apparaît pas comme auteur (« Ghostwriting » ou écriture en sous main) ;

Autre mesure, hélas plus incantatoire que réaliste, l’IOM propose dans le domaine de la visite médicale des laboratoires pharmaceutiques ou des fabricants de matériel médical, que les médecins refusent de rencontrer les visiteurs médicaux sauf à l’occasion de rendez-vous pris à l’initiative expresse du médecin...

Néanmoins, l’IOM cite 16 rapports parmi les plus prégnants, publiés aux USA entre 2001 et 2008, à avoir abordé ces sujets, sans que cela n’ait rien changé...

Rappelons aussi qu’une Loi (« Physician Payments Sunshine Act ») est toujours à un stade de préparation aux US (depuis déjà quelques années) pour notamment rendre obligatoire la déclaration consultable par le grand public, de tout financement supérieur à 50 dollars annuels que les médecins reçoivent des industriels...

Le dernier numéro du New England Journal of Medicine propose un article qui revient sur ces récentes propositions de l’IOM.

En France, l’association FORMINDEP « Pour une formation et une information médicales indépendantes au service des seuls professionnels de santé et des patient », qui par un recours devant le conseil d’Etat est à l’origine de la publication des décrets d’application de la Loi sur la transparence de l’information médicale, a enquêté pour en vérifier l’application. Les résultats sont « consternants ». Les leaders d’opinion qui s’expriment sur des médicaments promus ne déclarent jamais leurs liens d’intérêts ;

Pire, les conseils régionaux de l’ordre des médecins et le conseil national de l’ordre, seuls dépositaires des informations concernant les liens financiers entre médecins et industriels, appliquent la Loi de l’omerta et son d’une opacité totale. Voir les réponses très instructives faites aux courriers du FORMINDEP que vous pourrez télécharger...

L’association propose un dossier complet et un éditorial sur le sujet (voir liens ci-dessous) ;

Forte de ce constat, l’UFC – Que Choisir ?, une association de consommateurs qui s’engage fortement depuis quelques temps sur le thème de la santé et du médicament, porte plaintes disciplinaires à l’encontre de 9 médecins « leaders d’opinion » pris en flagrant délit de non applicationde la Loi, et médiatise cette action à l’occasion de son dernier numéro destiné au grand public ;

Il devient donc vraiment urgent de désaisir l’ordre des médecins (conseils régionaux et national) de ce dossier qu’ils sont manifestement incapables de gérer avec transparence, et de rendre obligatoire une déclaration de ces liens d’intérêts consultables sur un site Internet par tout un chacun !

Rappelons qu’un amendement allant dans ce sens a été rejeté vigoureusement par Madame la Ministre Roselyne BACHELOT-NARQUIN, lors de la dernière discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009... (Nous en avions parlé sur cette même page d’actualités, voir ci-dessous les articles datés des 28/10 et 26/12/2008)

FP

L’éditorial du FORMINDEP : http://www.formindep.org/APPLIQUER-LA-LOI

Le communiqué du FORMINDEP « Respecter la Loi » (27/04/2009) : http://www.formindep.org/IMG/pdf/CommuniqueFormindep270409.pdf

Le communiqué UFC - Que Choisir ? : http://www.quechoisir.org/pages/communiques/Conflits-d-interets-entre-experts-et-industrie-pharmaceutique-En-finir-avec-la-desinformation-des-medecins/9FAD350BB3F5EF10C12575A5002B708A.htm

Le dossier d’UFC – Que Choisir sur la « non transparence de l’information médicale » : http://www.quechoisir.org/document/rapport-morzyloeil.pdf

Le rapport de l’IGAS sur la rémunération des médecins hospitaliers (01/2009) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/094000043/0000.pdf

Le rapport de l’IGAS sur le financement de la FMC des médecins (01/2006) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=064000180&brp_file=0000.pdf

Le rapport de l’IGAS sur la FMC (11/2008) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/084000751/0000.pdf

Le rapport de l’IGAS sur la formation des médecins généralistes sur le médicaments » (09/2007) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000703/0000.pdf

L’article (gratuit) du NEJM : http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMp0810200

Les propositions de l’IOM : http://www.iom.edu/CMS/3740/47464/65721.aspx

La Loi en préparation aux US : http://grassley.senate.gov/private/upload/12209.pdf

Le Monde, article de Sandrine BLANCHARD « Les liens entre médecins et laboratoires de nouveau sur la sellette » (27/04/2009) : http://www.lemonde.fr/societe/article/2009/04/27/les-liens-entre-medecins-et-laboratoires-de-nouveau-sur-la-sellette_1185984_3224.html

TF1 / LCI « Médicaments - L'UFC-Que Choisir porte plainte contre neuf médecins » (27/04/2009) : http://tf1.lci.fr/infos/sciences/sante/0,,4394718,00-l-ufc-que-choisir-porte-plainte-contre-neuf-medecins-.html

VIVA PRESSE « Transparence de l’information médicale : plaintes de l’UFC Que Choisir après l’enquête du Formindep » (28/04/2009) : http://www.viva.presse.fr/Transparence-de-l-information_11958.html

My Pharma Editions « Industrie pharmaceutique: l’UFC-Que Choisir dépose plainte contre neuf médecins pour conflit d’intérêt » (30/04/2009) :

http://www.mypharma-editions.com/industrie-pharmaceutique-lufc-que-choisir-depose-une-plainte-contre-neuf-medecins-pour-conflit-d%E2%80%99interet

(1) : Le budget total de la FMC aux USA était de 2,5 milliards de dollars en 2007

05/03/2009 - Les suites de l’étude JUPITER dans l’édition « online » du New England Journal of Medicine – Résultats du vote des lecteurs et internautes – Lettres à l’éditeur en rafale : Pas très convaincante au final cette étude financée par l’industrie (Astra Zeneca) !

Le premier document : « JUPITER Clinical Directions – Polling Results » (une seule page)

Lors de la publication de l’étude JUPITER, la première dont les résultats soient favorables à la rosuvastatine¹, le New England Journal of Medicine, on s’en souvient, avait mis en place un vote en ligne sur son site et aussi la possibilité pour ses lecteurs et les internautes de livrer leurs impressions et commentaires à propos de cet étude clinique ;

Le document téléchargeable en suivant le lien ci-dessus, fait la synthèse de ce vote et des commentaires :

- Une faible majorité de votants (51%) a pensé que JUPITER ne modifiera pas la manière d’identifier les patients adultes apparemment en bonne santé pouvant bénéficier d’un traitement hypocholestérolémiant ;

- De même, 52% des opinions exprimées ont considéré que JUPITER ne change rien à l’utilisation des statines ;

Les réponses ont été variées, mais globalement deux types de répondants ont émergés :

- Le premier groupe considérant que les résultats de l’étude JUPITER pourraient entrainer une modification de la pratique, dans le sens où l’étude plaide en faveur du bénéfice thérapeutique des statines et de l’intérêt du dosage de la CRP Ultra Sensible comme marqueur de l’inflammation ;

- Le second groupe a soulevé plusieurs questions concernant les observations faites par l’étude :

• Le très grand nombre de patients qu’il est nécessaire de traiter pour éviter un seul événement clinique ;

• Le coût du médicament² (en absence de preuve claire qu’une statine génériquée aurait donné le même bénéfice clinique) ;

• Les profiles de patients traités dans JUPITER ;

• Le risque d’instauration d’un diabète (supérieur pour la rosuvastatine au placebo dans JUPITER) ;

• L’arrêt prématuré de l’étude ;

• Nombreux ont été ceux qui se sont exprimés sur l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les résultats de l’étude ;

• Tout aussi nombreux furent celles et ceux qui ont considéré qu’il était impératif d’attendre que d’autres études confirment JUPITER avant de modifier leur pratique ;

Le second document : « Correspondence – Rosuvastatine in Patients with elevated C-Reactive Protein »p1038-1042 (5 pages)

Il s’agit d’une série de pas moins de 8 lettres à l’éditeur (« To the editor »), toutes intéressantes à considérer, tant elles montrent les nombreux biais (et il y en a bien d’autres encore, comme la présélection de 90.000 patients avant d’obtenir les 17.000 qui seront in fine randomisés dans JUPITER) ;

En résumé, voici la traduction que je vous propose de ces biais :

La lettre de Raymond J. Gibbon : Cet auteur modère le qualificatif de patient apparemment en bonne santé utilisé dans l’étude. En effet, d’après leur indice de risque de « Framingham » (un score prédictif), 50% des patients auraient dû être traités par aspirine (antiagrégant plaquettaire) alors que seulement 16,6% le sont effectivement dans l’étude JUPITER ; Par ailleurs 25% des patients ont une tension artérielle insuffisamment contrôlée (>145 mmHg), enfin 16% des patients sont des fumeurs ;

La lettre d'Adriane FUGH-BERMAN : Qui rappelle qu’en 2005, les mentions légales de CRESTOR ont été modifiées (aux US) pour faire figurer des effets indésirables plus fréquents chez les sujets asiatiques (quelque soit leur origine ethnique) ; Or, il semble que JUPITER ait soigneusement (et « consciemment ») exclu tout patient asiatique !

La lettre de Paul S. CHAN et al. : Les taux de décès d’origine cardiovasculaire n’ont pas été rapportés dansl’étude JUPITER, alors même que l’essai a été interrompu suite à un apparent bénéfice sur la mortalité ; Les calculs faits à partir des chiffres publiés dans l’article font alors ressortir que le nombre de décès d’origine cardiovasculaire n’est pas réduit significativement (31 décès dans le groupe rosuvastatine, contre 37 pour le placebo) ; Les auteurs de JUPITER proposent de traiter les patients en fonction de l’élévation de leur C-Réactive protéine, mais il n’apporte pas la preuve que la CRP soit un facteur prédictif indépendant, puisque les effets du traitement peuvent très bien avoir été médiés par la baisse du LDL-Cholestérol ;

La lettre d'Elisabeth R JENNY-AVITAL : « Bien que les auteurs de JUPITER aient signalé que les groupes traités et placebo étaient comparables à l’inclusion dans l’essai pour le sexe, la race ou le groupe ethnique, ou les facteurs de risque coronarien connus, ils ont omis d’établir la même chose concernant les taux initiaux de CRP ou de cholestérol ; Les auteurs pourraient-ils montrer qu’il existe un gradient de risque cardiovasculaire et de décès en fonction de l’importance de l’élévation de la CRP ? ....» ;

La lettre de Koon-Hou MAK et Edwin S.-Y CHAN : Ces deux auteurs font remarquer que dans JUPITER, la rosuvastatine augmente de 25% le risque de devenir diabétique par rapport au placebo ; Ils comparent ce chiffre avec les données déjà publiées pour les autres statines : Selon ces deux auteurs, il semble que le risque de développer un diabète augmente avec la puissance de la statine ; Le risque relatif est de 0,81 avec la pravastatine dans WOSCOPS et LIPID, dans les deux essais JUPITER et CORONA avec la rosuvastatine le risque relatif moyen est de 1,22 ; Pour les statines de puissance intermédiaire, la simvastatine et l’atorvastatine, le risque se situe entre ces deux extrêmes ; [Note : Quand on connait ô combien le risque cardiovasculaire est très augmenté à terme chez le sujet diabétique, on mesure le biais que représente l'arrêt prématuré de l'essai et la courte durée de suivi qui en a résulté !]

La lettre de Luc A. PIERARD : L’étude JUPITER a été interrompue précocement au bout de 1,9 année. Le nombre de patients a traité pendant 2 ans pour éviter un événement du critère principal est de 95 ; RIDKER (le premier auteur de l’étude JUPITER) et ses co-auteurs ont extrapolé ces résultats sur une période de 5 ans. Ce calcul est très critiquable, puisque cette étude présente la plupart des caractéristiques d’un essai tronqué ; La majorité des essais cliniques randomisés qui sont stoppés prématurément à cause d’un effet bénéfique observé sous le traitement étudié, sont des études financées par l’industrie pharmaceutique qui sont arrêtés lors de la première analyse intermédiaire, avec des résultats publiés dans une revue médicale à fort impact ; Il est prouvé que les essais tronqués surestiment les effets du traitement ; Puisque la rosuvastatine devrait être donnée au long court en prévention primaire, les investigateurs de l’étude JUPITER auraient dû poursuivre le suivi des patients afin de déterminer si les résultats positifs se confirmaient ou s’ils devenaient plus modestes avec le temps ;

La lettre de Clarence E. DAVIS : JUPITER avait été conçue pour continuer jusqu’à l’observation du 520^ème événement défini par le critère principal de l’étude ; L’étude a été arrêtée précocement du fait de l’efficacité de la rosuvastatine. Cependant les résultats sont présentés comme si l’essai avait été prévu d’une durée fixée à 393 événements survenus sur le critère principal, bien que l’analyse ait été séquentielle. Ceci conduit à un biais dans les résultats rapportés. La méthode utilisée pour rapporter les résultats, conduit à une surestimation.

La lettre de Michael T. KOLLER : RIDKER et al. ont utilisé les courbes de KAPLAN-MEIER pour décrire la probabilité d’occurrence des événements cardiovasculaires majeurs dans le temps ; Une telle analyse part du principe que l’événement auquel on s’intéresse a autant de chance de se produire dans le future chez les patients pour lesquels les données ont été supprimées que chez ceux qui sont restés dans l’essai. Cette hypothèse n’est évidemment pas valable pour les patients qui meurent pour des causes non cardiovasculaires. Ce qui conduit encore a une surestimation des résultats...

Les réponses apportées à ces lettres par Paul RIDKER, le premier auteur de l’étude JUPITER, également et très opportunément détenteur d’un brevet sur le dosage de la protéine C-Réactive Ultra sensible (et donc, bénéficiaire de royalties...), paraissent très incomplètes et vraiment peu convaincantes ;

(1) Nous en avions parlé ici-même, les deux premières études cliniques, CORONA et GISSI-HF, menées chez près de 10.000 patients insuffisants cardiaques, n’avaient pour ainsi dire rien donné, la rosuvastatine à 10mg ne faisant pas sensiblement mieux que le placebo après respectivement 33 mois et 3,9 années de traitement ; Ce qui fait que nous attendons toujours les premières preuves d’un bénéfice clinque tangible de la rosuvastatine en prévention secondaire (chez des patients présentant une maladie coronaire ou cérébrovasculaire avérée)...

(2) CRESTOR 5 mg (18,82 € la boite de 28 cpr) coûte déjà 2,9 fois plus cher qu’un générique de la pravastatine à 10 mg (6,52 € /Bte 28). Alors que dire du CRESTOR 20mg utilisé dans JUPITER, 6,3 fois plus onéreux (41,37 €/28) !

François PESTY

23/01/2009 - L’administration OBAMA a toute chance d’être bien moins compromise avec les industriels de la santé que celle de SARKOZY ! Aux US, tout paiement supérieur à 100 dollars par an sera obligatoirement déclaré par les industriels, avec publication sur un site Internet accessible à tous, et sanction en cas de contrevenance délibérée. En France, Mme BACHELOT a refusé malgré un amendement voté au Sénat que la Loi de financement de la sécu pour 2009 puisse autoriser ce type d’informations à sortir des armoires blindées des conseils national et régionaux de l’ordre des médecins !

Les sénateurs Charles GRASSLEY et Herb KOHL n’auront pas perdu beaucoup de temps après l’investiture de Barak OBAMA, pour réactiver leur projet de Loi. Ce jeudi 22 janvier 2009 aux US, une nouvelle version du texte connu sous le nom de « Physician Payment Sunshine Act » a été dévoilée. Celle-ci prévoit de rendre obligatoire la déclaration de tout paiement annuel d’un médecin supérieur à 100 dollars (77,31 euros) avec sanction à la clef, pouvant aller jusqu’à un million de dollars, pour tout industriel contrevenant qui aurait en toute connaissance de cause omis de déclarer !

Les deux sénateurs démocrates à l’origine du texte, réfléchissent à étendre ce dispositif aux paiements effectués par les industriels du médicament aux organisations médicales, aux hôpitaux, aux centrales d’achats de médicaments (Pharmacy Benefit Managers), aux pharmaciens, aux pharmacies, aux organismes de formation médicale continue, ainsi qu’aux facultés de médecine ;

A noter, comme l’indique Robert STEINBOOK dans un article paru cette semaine dans le New England Journal of Medicine, que « la déclaration en elle-même n’élimine pas le biais des conflits d’intérêt, mais peut contribuer à faire largement connaître l’existence de relations financières, point de départ pour poser des questions ». Cet auteur considère que les déclarations en ligne des médecins sur leurs liens financiers avec les industriels, comme par exemple celles mises en place à la Cleveland Clinic (Un hôpital parmi les plus renommés aux USA) : http://my.clevelandclinic.org/news/2008/cleveland_clinic_physician_disclosures.aspx, au Duke Clinical Research Institute (Institut de recherche médicale) : http://www.dcri.org/research/coi.jsp ou encore à la North American Menopause Society (société nord-américaine de la ménopause) : http://www.menopause.org/aboutnams/trustees.aspx, constituent une approche complémentaire à l’obligation faite aux industriels de déclarer comme le prévoit la future Loi et comme cela est déjà obligatoire actuellement pour les industriels du médicament dans un seul état, le Minnesota : http://www.phcybrd.state.mn.us/main_pay.htm. Il propose de mettre en ligne sur un site une base de donnée nationale sur le modèle de ce qui a été réalisé pour les essais cliniques avec le site : http://clinicaltrials.gov/ ou encore avec celui, basé sur le volontariat, permettant aux hommes politiques de déclarer leurs liens financiers : http://www.opensecrets.org/

La dernière version du texte de Loi (22/01/2009) : http://grassley.senate.gov/private/upload/12209.pdf

L’article de Robert STEINBROOK publié dans le NEJM « Online Disclosure of Physician–Industry Relationships » : NEJM_Online_disclosure_of_physician-industry relationships_01-2009.pdf

Les déclarations des deux sénateurs, confiants en l’adoption du texte au cours de la prochaine législature, sur le site du Sénateur GRASSLEY : http://grassley.senate.gov/news/Article.cfm?customel_dataPageID_1502=18901

The Guardian (22/01/2009) : « Les cadeaux aux médecins doivent être rendus public d’après une Loi US » : http://www.guardian.co.uk/business/feedarticle/8308245

Idem dans The National Post (22/01/2009) : http://www.nationalpost.com/life/health/story.html?id=467158f4-a92d-4e2e-b680-16e20f6c849e

D’après The New York Times (22/01/2009) certaines firmes pharmaceutiques ont promis de jouer le jeu : http://www.nytimes.com/2008/09/25/health/policy/25drug.html?_r=1

Pour en savoir plus sur le système de santé américain, un résumé en français par Etienne GRASS, IGAS, de l’excellent ouvrage de Michael PORTER et Elisabeth OLMSTED TEISBERG : « Redifining healthcare. Creating value-based competition on results » (Comment réinventer le système de santé en créant une concurrence basée sur la création de valeur mesurable) : http://www.debateco.fr/71,950/20080909-grass-societal-porter-olmsted-teilberg-redefining-healthcare-critique.html

Le rejet par Madame la Ministre et le gouvernement français, en séance au Sénat le 19 novembre 2008, d’un texte adopté la semaine précédente suite à un amendement sénatorial, qui prévoyait de rendre public en France les liens financiers entre industriels et médecins. Une comédie « burlesque » en deux actes et cinq diapositives, avec la participation de quelques parlementaires, dont il serait fort instructif de connaître les liens avec le secteur industriel de la santé : ../Documents/Resume_debats_parlementaires_art_33_bis_A_PLFSS2009.pps

12/01/2009 - François PESTY vous adresse ses meilleurs vœux de bonne et heureuse année 2009

Cliquez sur l’image pour télécharger la carte de vœux « Maîtrise médicalisée » 2009