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15/06/2009 – Le NHS écrase la Cnamts 10 buts à 1 ! 

Les « misérables » résultats de la maîtrise médicalisée sur le médicament en France, mesurés par la commission des comptes de la sécurité sociale, devraient plutôt inciter nos politiques à prendre exemple sur nos voisins britanniques, 10 fois plus performants que nous !

De bien piteux résultats 2008 en vérité, que ceux qui viennent d’être enfin publiés très officiellement par la commission des comptes de la sécurité sociale dans son dernier rapport (pages 138-141).

Il s’agit bien évidemment de la maîtrise médicalisée des dépenses de médicaments en France

145 miséreux millions d’euros d’économie ont été réalisés en 2008, pour 21,6 milliards de dépenses remboursées par l’Assurance maladie, d’après le calcul de la commission !

En effet, lorsque celle-ci retire les effets purement comptables, à savoir, les baisses de prix, l’arrivée des génériques et leur pénétration, la baisse des marges de distribution, les grands conditionnements, les déremboursements, il ne reste plus qu’une « peau de chagrin » !

Au total, 5/6^ème de maîtrise comptable pour seulement 1/6^ème de changement des comportements de prescription !

Ci-après, le détail des économies d'après le rapport juin 2009 de la CCSS

^a : La commission note que « Les résultats sont contrastés d’une classe thérapeutique à l’autre. Si un infléchissement des volumes est perceptible pour les inhibiteurs de la pompe à protons (antiulcéreux) ou bien encore pour les antibiotiques, les statines et les IEC-Sartans (antihypertenseurs) continuent d’enregistrer une hausse significative des volumes »

Ci-dessous les résultats par classe de médicaments entrant dans le champ conventionnel - Cliquez pour ouvrir la diapositive

Commentant les faibles résultats français, la ministre de la Santé, Mme BACHELOT-NARQUIN, s’est exclamée : « L’objectif est en effet de convaincre les médecins de prescrire en première intention, les soins ou les produits de santé, qui, à efficacité équivalente, sont les moins onéreux » ;

Encore faudrait-il, Madame la Ministre, mettre des moyens appropriés pour y parvenir. Et comme vous le savez, le nerf de la guerre, c'est le réseau des DAM, totalement rendu inopérant aujourd'hui...

Mais, ne nous attardons pas davantage sur ce triste constat, dont nous connaissons bien les raisons strictement politiques (ne pas contrarier ce bienfaiteur qu’est l’industrie du médicament pour le financement de la vie politique dans notre pays).

Et tournons-nous plutôt vers un exemple à suivre pour nos futures directeurs d’ARS (Agences régionales de santé), qui d’après des sources avisées devraient ravir à la Cnamts l’an prochain les rênes de la maîtrise médicalisée !  (Bien que la commission mixte paritaire qui se réuni aujourd’hui même pour graver dans le marbre la Loi HPST, pourrait bien reculer sur ce point. Tant sera-t-il toujours plus facile de contrôler un seul homme, le directeur de l’UNCAM, que 26 futurs « DARS »...)

Les anglais, dix fois plus efficaces que les français !

Le NHS, la sécu anglaise, pulvérise la CNAMTS sur la maîtrise médicalisée !

Les changements de prescription des médecins de sa majesté (indépendamment des baisses de prix des médicaments) ont rapporté à eux seuls 440 millions d’euros au NHS en 2008, dont 300 millions pour les statines...

Prenons justement l’exemple de la prescription des statines, ces médicaments qui font baisser le « mauvais » cholestérol :

Quand nous faisons 30 malheureux millions d’euros d’économie, les anglais dans le même temps économisent 300 millions d’euros !

En mai 2007, l’équivalent anglais de notre Cour des Comptes, le NAO (National Audit Office), publiait un rapport sur le coût de la prescription du médicament en médecine de ville : http://www.nao.org.uk/publications/0607/prescribing_costs_in_primary_c.aspx ; Pour une dépense annuelle en médicaments proche de 9 milliards d’euros, les magistrats avaient jugé réaliste une économie supérieure à 253 millions d’euros en médecine de ville, portant sur 4 domaines thérapeutiques représentant 19% des dépenses totales : Les statines (108 M€), les antihypertenseurs du système « rénine angiotensine » = IEC et sartans (75 M€), les inhibiteurs de la pompe à protons = IPP (27 M€), et le clopidogrel, un médicament antiagrégant plaquettaire commercialisé en France sous le nom de marque de PLAVIX® (43 M€) ; Rappelons que l’Angleterre est subdivisée en 152 organisations territoriales de soins primaires (les PCTs = Primary Care Trusts) et qu’elle compte environ 50 millions d’habitants (télécharger la cartographie du système de soins en Angleterre : http://www.nhs.uk/NHSEngland/aboutnhs/Documents/MapofSHAsFeb09.pdf) ; Pour atteindre cet objectif de 253 millions d’euros d’économie annuelle, il suffirait que la prescription moyenne en ville se cale sur le profil des quatrièmes quartiles de PCTs les plus vertueux, dans chacun des 4 domaines thérapeutiques prédéfinis.

Pour que les économies calculées reflètent uniquement les changements de prescription des médecins anglais à l’intérieure de chacune des 4 classes médicamenteuses retenues, et ne soient pas biaisées par les modifications tarifaires intervenues sur la période d’observation, les calculs ont été réalisés en soustrayant à la dépense 2008 le montant recalculé sur la base de la proportion qui prévalait pour chaque alternative thérapeutique lors de la période initiale de l’étude (Août 2005-juillet 2006).

Dans ces conditions, l’économie réalisée en 2008 s’élève à 394 millions de livres sterling, soient 440 millions d’euros, répartis comme suit : 52 M€ pour les IEC et sartans, 309 M€ pour les statines, 76 M€ pour les IPP, 2 M€ pour le PLAVIX®.

Concrètement, au sein des dix régions anglaises, la part des statines génériquées (simvastatine et pravastatine) dans le total des prescriptions de statines, oscillait en décembre 2008 entre 65% (Northwest) et 81% (Northeast), alors qu’elle atteignait à peine 52% en moyenne au mois de juillet 2006. Dans le détail des PCTs, en décembre 2008 seuls 5 sur 152 (3%) présentaient un taux de prescription inférieur à 60%, et pas plus de 35 (23%) un taux inférieur à 70% ! (Télécharger sur le site du NHS le fichier Excel pour cet indicateur au mois de décembre 2008 pour toutes les régions et tous les PCTs : http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/Documents/PPDPrescribingAnalysisCharts/Cardio_Dec_08_-_Statins_Toolkit_Indicator.xls)

En France, il ne fait pas de doute qu’aucun département n’est actuellement au dessus de 50%...  (Selon le rapport de la CCSS en juin 2009, ce pourcentage des molécules de statines génériquées a décliné entre 2004 et 2008, passant de 65% à 46%) ;

Le Royaume Uni n’a pas de réseau de DAM, mais en 2007, selon le rapport du NAO, l’Angleterre et le Pays de Gales, disposaient d’un réseau de 1.200 « prescribing advisers » ou « Prescribing Advisors », que l’on peut traduire par « Conseillers en prescription » et qui sont employés par les PCTs (1 pour 25 médecins généralistes, alors que le rapport de force avec les industriels du médicament et leurs 8.000 visiteurs médicaux est de 1 pour 4 !) ; Les « prescribing advisers » sont des spécialistes du médicament expérimentés qui conseillent les généralistes sur les médicaments actuels ou sur le point d’être commercialisés, sur leur rapport coût /efficacité et les recommandations de bonne pratique telles que celles du NICE ; Le NHS subventionne une organisation du Ministère de la santé anglais, appelée le Centre National de la Prescription (« National Prescribing Center ») qui est chargé de promouvoir une prescription de qualité et efficiente. Il dispense des formations destinées notamment aux prescribing advisers, édite des informations concises, basées sur des preuves cliniques, des guides de bonne pratique et assure une veille sur la qualité des nouveautés thérapeutiques ; Une enquête conduite en 2007 auprès des médecins généralistes britanniques montrait que seulement 9% qualifiaient de « pauvre » leur relation avec leur conseiller en prescription, tandis que 51% la qualifiaient de « bonne » et 40% de « raisonnable » ; Deux tiers des médecins interrogés considéraient que les conseillers en prescription avaient davantage d’influence que les visiteurs médicaux, dont 43% « beaucoup plus d’influence » ; Il serait intéressant de faire la même enquête en France sur la relation des médecins généralistes avec leur DAM et leur médecins conseils...

Certains PCTs ont mis en place des systèmes d’incitation financière pour motiver les généralistes. Par exemple le PCT de Coventry reversait 10% des économies réalisées aux médecins qui modifiaient leur prescription de statines ; Cette politique incitative a été jugée comme déterminante pour convaincre 52 des 63 cabinets médicaux ; Elle a été par la suite intensifiée, en atteste ce document datant du 24 juillet 2007 et qui en précisait les modalités : de 0 à 5.000 £ (5.580 €) d’économie générée, 5% sont reversés au cabinet médical, pour les 10.000 £ suivantes (11.160 €), 10% et au delà de 15.000 £ (16.740 €) d’économies, la sécu anglaise rémunère à 15% les généralistes libéraux. Au total, dans notre exemple la prime peut s’élever à près de 11.000 euros (deux fois plus qu’en France avec les CAPIs) En août 2005 la part simvastatine + pravastatine plafonnait à 41% du total des prescriptions de statines. 15 mois plus tard cet indicateur avait augmenté à 61%. En décembre 2008, il atteint 78% ! La lecture du rapport intermédiaire de suivi à fin juin 2007 des objectifs de maîtrise médicalisée portant sur la prescription des médicaments est particulièrement instructive sur la capacité de nos voisins britanniques à piloter ce type d’action : voir notamment la progression obtenue entre le second et le premier trimestres 2007 sur chacune des 7 classes thérapeutiques ciblées par ce PCT (page 2), le tableau mentionnant le choix des molécules et l’objectif de taux de prescription dans chaque aire thérapeutique (page 4, exemple simvastatine et pravastatine doivent représenter 75% des prescriptions de statines ; le citalopram, la fluoxétine et la sertraline, toutes trois génériquées, doivent représenter 80% des prescriptions des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine...), et jusqu’au tableau comparant la prescription de chacun des 63 cabinets (page 5) ; Un tableau de bord datant de juillet 2007 présente même nominativement les données de chaque cabinet médical (en page 3)... Soit dit en passant, la comparaison des performances individuelles des cabinets médicaux (Benchmarking) fait d’ailleurs partie des clés de succès identifiées par les magistrats de la Cour de Comptes anglaise ; Ce dispositif de rémunération à la performance individuelle n’est rien d’autre qu’un CAPI, mis en place bien plus tôt en Angleterre que chez nous et en y mettant les moyens adéquats (« Ce n’est pas avec du vinaigre que l’on attrape les mouches »). Par ailleurs, les médecins de Coventry sont nombreux à utiliser le logiciel d’aide à la décision offert par le NHS, ScriptSwitch®, qui favorise la prescription médicamenteuse à l’intérieur d’une liste de médicaments de 1^er choix.  En Angleterre, 3.500 cabinets de généralistes et 110 PCTs l’utilisent aujourd’hui... Au moment où le médecin valide une ligne thérapeutique sur son logiciel métier, ScriptSwich® vérifie s’il existe d’autres alternatives aussi efficaces et moins onéreuses et les propose au médecin qui d’un clic en acceptant modifie sa prescription.

Cliquer sur l’image pour ouvrir une démonstration en diapos de ScriptSwitch® encapsulé dans un logiciel de CEGEDIM

L’utilisation d’un tel support décisionnel électronique intégré au logiciel métier du médecin, est un levier important de changement des pratiques. Huit mois après avoir implémenté ScriptSwich® dans ses 55 cabinets médicaux, le PCT de Salford avait déjà réalisé plus de  500.000 euros d’économies...

Avec 85% des médecins généralistes exerçant en cabinet, utilisant un logiciel de prescription, les anglais sont à des années lumière de nous...

Pour conclure sur les actions de maîtrise médicalisée portant sur le médicament, via notamment la visite des DAM, franchement, on pourrait faire beaucoup mieux. Que les directeurs de caisse qui liraient ce message, et qui seraient soucieux de laisser une bien meilleure image du réseau en termes de performance, avant la nomination des directeurs d'ARS, n'hésitent pas à me contacter pour « muscler » leurs campagnes de DAM. Je puis les assurer de mon plus grand dévouement pour les aider, tout en restant le plus discret possible... 

François PESTY

Télécharger le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale : http://www.securite-sociale.fr/chiffres/ccss/2009/ccss200906.pdf (A lire plus particulièrement le chapitre 10-5, pages 138-141 « Les économies sur le médicament en 2008)

Les commentaires de Mme BACHELOT repris dans le Quotidien du Médecin du 15/06/2009 (s'inscrire préalablement sur le site) : http://www.quotimed.com/web/index.cfm?FUSEACTION=viewendirect&WAIDX=671&)

Les économies 2008 sur la prescription au Royaume Uni, sur le site du « bureau national d’audit » (The National Audit Office, l’équivalent british de notre Cour des Comptes) : http://www.nao.org.uk/publications/0809/prescribing_savings_in_2008.aspx

Télécharger le fichier Excel avec les calculs d’économies réalisées sur la prescription en médecine de ville chez nos voisins anglais : http://www.nao.org.uk/publications/0809/idoc.ashx?docid=d0a56add-ced1-42ca-8f21-d7db066c0001&version=-1hapitre

Taux de change (14/05/2009) : 1 £ = 1,116 € ;

PharmaTimes : http://www.pharmatimes.com/UKNews/article.aspx?id=15854

Pharmafocus : http://www.pharmafocus.com/cda/focusH/1%2C2109%2C21-0-0-MAY_2009-focus_news_detail-0-492773%2C00.html

Le tableau de bord de la prescription des médicaments en Angleterre sur le site du NHS : http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/2582.aspx

Le diaporama (50 « slides » s’il vous plait !) sur l’évolution de la prescription des médicaments de cardiologie chez nos voisins anglais, trimestre par trimestre depuis septembre 2003 : http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/Documents/PPDPrescribingAnalysisCharts/Cardio_Dec_08_National.ppt

L’intégration de ScriptSwitch®, le logiciel d’aide à la décision offert par le NHS, à un logiciel métier, ici Vision de CEGEDIM, démonstration "on line" : 

http://www.scriptswitch.com/demo/inps/vision3/index.php 

Le rapport complet 2007 de la Cour de Comptes anglaise (NAO) sur « Les coûts de la prescription du médicament en médecine de ville » (Prescribing costs in primary care) : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_NHS_Prescribing_costs_in_primary_care_report_05-2007.pdf

L’enquête menée auprès des médecins généralistes anglais en 2007 : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_2006_GP_survey_final_report_05-2007.pdf

Le « plan de communication » proposé par le NAO aux « praticiens conseils » anglais (« Prescribing advisers »). Des recommandations bien connues sur ce site : Ciblage des médecins à visiter, la visite en face à face, Comment gagner la confiance des médecins et établir un « bon relationnel » ? le suivi d’impact, les supports de communication, le « reporting » ... ; Voir tout particulièrement l’excellent support de communication pris en exemple pour une visite sur le choix des « biphosphonates » dans la prévention des fractures ostéoporotiques chez la femme, une « aide de visite » de 16 pages décortiquée dans le document (p29-32), avec un contenu médical et scientifique de qualité ! ; Bref, du travail de « pros » : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_Influencing_prescribing_cost_and_quality_in_Primary_Care_05-2007.pdf

L’analyse par Rand Europe, pour le compte du NAO, des déterminants de prescription chez les généralistes britanniques en 2007 – A partir d’interviews, de « focus groupes » et d’ateliers réunissant managers des organismes d’assurance maladie, médecins généralistes et autres professionnels de santé, pharmaciens notamment, cette organisation sans but lucratif a identifié 27 recommandations qu’elle a regroupées en 6 thèmes principaux : Améliorer la communication pour accroître l’efficience de la prescription en médecine ambulatoire ; Définir une politique adaptée d’incitation financière ; S’adresser à l’ensemble des prescripteurs ; Communiquer sur le retentissement de la prescription des généralistes sur l’équilibre financier de l’ensemble du système de soins de premiers recours ; Faciliter les démarches collaboratives et les rencontres entre pairs ; Porter jusqu’aux patients le message des ressources financières limitées de l’Assurance maladie, du coût exorbitant de la prescription du médicament, de l’évidente disponibilité de traitements alternatifs moins onéreux : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_Understanding_what_shapes_GPs_prescribing_choices_05-2007.pdf

30/04/2009 – Les conflits d’intérêt entre médecins et industriels sont à nouveau au devant de la scène en France comme aux USA ; Suite à une action de l’association FORMINDEP, UFC-Que Choisir ? vient de déposer des plaintes disciplinaires à l’encontre de 9 médecins leaders d’opinion en France. Tandis qu’au même instant de l’autre coté de l‘Atlantique, l’IOM (Institut de médecine) fait des propositions pour en finir une fois pour toute avec la pandémie mondiale des conflits d’intérêts entre industriels et recherche, formation ou pratiques médicales !

Aux USA, l’IOM, vient de rendre un rapport portant sur « Les conflits dans la recherche, la formation médicale continue et les pratiques médicales ».

Cette organisation à but non lucratif, est rattachée à de l’académie nationale des sciences, et par son rôle de conseil à la nation américaine sur des sujets touchant à la médecine, la science biomédicale et la santé, ressemblerait plutôt à notre CCNE (Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé) longtemps présidé par le Pr Didier SICARD (et à présent par le Pr Alain GRIMFELD) : http://www.ccne-ethique.fr/

A noter que ce rapport accablant avait été commandité voici déjà deux ans...

La moitié du financement de la formation médicale continue¹ des médecins américains provient des firmes qui commercialisent des produits de santé. Sur la dernière décennie, cette contribution industrielle a quadruplé ! 

L’IOM (Institute of medicine) conclut en affirmant que le mode de financement actuel de la FMC n’est plus acceptable ; Cela n’est pas sans rappeler un certain nombre de rapport de l’IGAS consacrés en France au même sujet de la FMC et de son financement par l’industrie pharmaceutique ;

S’agissant des recommandations de bonne pratique, l’IOM n’hésite pas à qualifier d’important (« significant ») le risque qu’elles soient sous une injustifiable (« undue ») influence industrielle...

Il propose plusieurs mesures pour renforcer la politique de lutte contre les conflits d’intérêt, dont l’interdiction du financement direct par l’industrie des processus d’élaboration des recommandations de bonne pratique ; Selon l’organisation, les médecins devraient refuser tous cadeaux ou objets de valeur « matérielle » offert par les industriels ; Les médecins ne devraient pas non plus intervenir dans des actions de formation médicale ou publier des articles scientifiques dont le contenu est contrôlé par l’industrie ou qui renferme des portions significatives rédigées par quelqu’un qui n’apparaît pas comme auteur (« Ghostwriting » ou écriture en sous main) ;    

Autre mesure, hélas plus incantatoire que réaliste, l’IOM propose dans le domaine de la visite médicale des laboratoires pharmaceutiques ou des fabricants de matériel médical, que les médecins refusent de rencontrer les visiteurs médicaux sauf à l’occasion de rendez-vous pris à l’initiative expresse du médecin...

Néanmoins, l’IOM cite 16 rapports parmi les plus prégnants, publiés aux USA entre 2001 et 2008, à avoir abordé ces sujets, sans que cela n’ait rien changé...    

Rappelons aussi qu’une Loi (« Physician Payments Sunshine Act ») est toujours à un stade de  préparation aux US (depuis déjà quelques années) pour notamment rendre obligatoire la déclaration consultable par le grand public, de tout financement supérieur à 50 dollars annuels que les médecins reçoivent des industriels...

Le dernier numéro du New England Journal of Medicine propose un article qui revient sur ces récentes propositions de l’IOM.

En France, l’association FORMINDEP « Pour une formation et une information médicales indépendantes au service des seuls professionnels de santé et des patient », qui par un recours devant le conseil d’Etat est à l’origine de la publication des décrets d’application de la Loi sur la transparence de l’information médicale, a enquêté pour en vérifier l’application. Les résultats sont « consternants ». Les leaders d’opinion qui s’expriment sur des médicaments promus ne déclarent jamais leurs liens d’intérêts ;

Pire, les conseils régionaux de l’ordre des médecins et le conseil national de l’ordre, seuls dépositaires des informations concernant les liens financiers entre médecins et industriels, appliquent la Loi de l’omerta et son d’une opacité totale. Voir les réponses très instructives faites aux courriers du FORMINDEP que vous pourrez télécharger...

L’association propose un dossier complet et un éditorial sur le sujet (voir liens ci-dessous) ;

Forte de ce constat, l’UFC – Que Choisir ?, une association de consommateurs qui s’engage fortement depuis quelques temps sur le thème de la santé et du médicament, porte plaintes disciplinaires à l’encontre de 9 médecins « leaders d’opinion » pris en flagrant délit de non application  de la Loi, et médiatise cette action à l’occasion de son dernier numéro destiné au grand public ;

Il devient donc vraiment urgent de désaisir l’ordre des médecins (conseils régionaux et national) de ce dossier qu’ils sont manifestement incapables de gérer avec transparence, et de rendre obligatoire une déclaration de ces liens d’intérêts consultables sur un site Internet par tout un chacun !   

Rappelons qu’un amendement allant dans ce sens a été rejeté vigoureusement par Madame la Ministre Roselyne BACHELOT-NARQUIN, lors de la dernière discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009... (Nous en avions parlé sur cette même page d’actualités, voir ci-dessous les articles datés des 28/10 et 26/12/2008)

FP

L’éditorial du FORMINDEP : http://www.formindep.org/APPLIQUER-LA-LOI

Le communiqué du FORMINDEP « Respecter la Loi » (27/04/2009) : http://www.formindep.org/IMG/pdf/CommuniqueFormindep270409.pdf

Le communiqué UFC - Que Choisir ? : http://www.quechoisir.org/pages/communiques/Conflits-d-interets-entre-experts-et-industrie-pharmaceutique-En-finir-avec-la-desinformation-des-medecins/9FAD350BB3F5EF10C12575A5002B708A.htm

Le dossier d’UFC – Que Choisir sur la « non transparence de l’information médicale » : http://www.quechoisir.org/document/rapport-morzyloeil.pdf

Le rapport de l’IGAS sur la rémunération des médecins hospitaliers (01/2009) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/094000043/0000.pdf

Le rapport de l’IGAS sur le financement de la FMC des médecins (01/2006) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=064000180&brp_file=0000.pdf

Le rapport de l’IGAS sur la FMC (11/2008) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/084000751/0000.pdf

Le rapport de l’IGAS sur la formation des médecins généralistes sur le médicaments » (09/2007) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000703/0000.pdf

L’article (gratuit) du NEJM : http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMp0810200

Les propositions de l’IOM : http://www.iom.edu/CMS/3740/47464/65721.aspx

La Loi en préparation aux US : http://grassley.senate.gov/private/upload/12209.pdf

Le Monde, article de Sandrine BLANCHARD « Les liens entre médecins et laboratoires de nouveau sur la sellette » (27/04/2009) : http://www.lemonde.fr/societe/article/2009/04/27/les-liens-entre-medecins-et-laboratoires-de-nouveau-sur-la-sellette_1185984_3224.html

TF1 / LCI « Médicaments - L'UFC-Que Choisir porte plainte contre neuf médecins » (27/04/2009) : http://tf1.lci.fr/infos/sciences/sante/0,,4394718,00-l-ufc-que-choisir-porte-plainte-contre-neuf-medecins-.html

VIVA PRESSE « Transparence de l’information médicale : plaintes de l’UFC Que Choisir après l’enquête du Formindep » (28/04/2009) : http://www.viva.presse.fr/Transparence-de-l-information_11958.html

My Pharma Editions « Industrie pharmaceutique: l’UFC-Que Choisir dépose plainte contre neuf médecins pour conflit d’intérêt » (30/04/2009) : 

http://www.mypharma-editions.com/industrie-pharmaceutique-lufc-que-choisir-depose-une-plainte-contre-neuf-medecins-pour-conflit-d%E2%80%99interet

 (1) : Le budget total de la FMC aux USA était de 2,5 milliards de dollars en 2007

05/03/2009 - Les suites de l’étude JUPITER dans l’édition « online » du New England Journal of Medicine – Résultats du vote des lecteurs et internautes – Lettres à l’éditeur en rafale : Pas très convaincante au final cette étude financée par l’industrie (Astra Zeneca) !

Le premier document : « JUPITER Clinical Directions – Polling Results  » (une seule page)

Lors de la publication de l’étude JUPITER, la première dont les résultats soient favorables à la rosuvastatine¹, le New England Journal of Medicine, on s’en souvient, avait mis en place un vote en ligne sur son site et aussi la possibilité pour ses lecteurs et les internautes de livrer leurs impressions et commentaires à propos de cet étude clinique ;

Le document téléchargeable en suivant le lien ci-dessus, fait la synthèse de ce vote et des commentaires :

- Une faible majorité de votants (51%) a pensé que JUPITER ne modifiera pas la manière d’identifier les patients adultes apparemment en bonne santé pouvant bénéficier d’un traitement hypocholestérolémiant ;

- De même, 52% des opinions exprimées ont considéré que JUPITER ne change rien à l’utilisation des statines ;

Les réponses ont été variées, mais globalement deux types de répondants ont émergés :

- Le premier groupe considérant que les résultats de l’étude JUPITER pourraient entrainer une modification de la pratique, dans le sens où l’étude plaide en faveur du bénéfice thérapeutique des statines et de l’intérêt du dosage de la CRP Ultra Sensible comme marqueur de l’inflammation ;

- Le second groupe a soulevé plusieurs questions concernant les observations faites par l’étude :

• Le très grand nombre de patients qu’il est nécessaire de traiter pour éviter un seul événement clinique ;

• Le coût du médicament² (en absence de preuve claire qu’une statine génériquée aurait donné le même bénéfice clinique) ;

• Les profiles de patients traités dans JUPITER ;

• Le risque d’instauration d’un diabète (supérieur pour la rosuvastatine au placebo dans JUPITER) ;

• L’arrêt prématuré de l’étude ;

• Nombreux ont été ceux qui se sont exprimés sur l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les résultats de l’étude ;

• Tout aussi nombreux furent celles et ceux qui ont considéré qu’il était impératif d’attendre que d’autres études confirment JUPITER avant de modifier leur pratique ; 

Le second document : « Correspondence – Rosuvastatine in Patients with elevated C-Reactive Protein »  p1038-1042 (5 pages)

Il s’agit d’une série de pas moins de 8 lettres à l’éditeur (« To the editor »), toutes intéressantes à considérer, tant elles montrent les nombreux biais (et il y en a bien d’autres encore, comme la présélection de 90.000 patients avant d’obtenir les 17.000 qui seront in fine randomisés dans JUPITER) ;

En résumé, voici la traduction que je vous propose de ces biais :

La lettre de Raymond J. Gibbon : Cet auteur modère le qualificatif de patient apparemment en bonne santé utilisé dans l’étude. En effet, d’après leur indice de risque de « Framingham » (un score prédictif), 50% des patients auraient dû être traités par aspirine (antiagrégant plaquettaire) alors que seulement 16,6% le sont effectivement dans l’étude JUPITER ; Par ailleurs 25% des patients ont une tension artérielle insuffisamment contrôlée (>145 mmHg), enfin 16% des patients sont des fumeurs ; 

La lettre d'Adriane FUGH-BERMAN : Qui rappelle qu’en 2005, les mentions légales de CRESTOR ont été modifiées (aux US) pour faire figurer des effets indésirables plus fréquents chez les sujets asiatiques (quelque soit leur origine ethnique) ; Or, il semble que JUPITER ait soigneusement (et « consciemment ») exclu tout patient asiatique !

La lettre de Paul S. CHAN et al. : Les taux de décès d’origine cardiovasculaire n’ont pas été rapportés dans  l’étude JUPITER, alors même que l’essai a été interrompu suite à un apparent bénéfice sur la mortalité ; Les calculs faits à partir des chiffres publiés dans l’article font alors ressortir que le nombre de décès d’origine cardiovasculaire n’est pas réduit significativement (31 décès dans le groupe rosuvastatine, contre 37 pour le placebo) ; Les auteurs de JUPITER proposent de traiter les patients en fonction de l’élévation de leur C-Réactive protéine, mais il n’apporte pas la preuve que la CRP soit un facteur prédictif indépendant, puisque les effets du traitement peuvent très bien avoir été médiés par la baisse du LDL-Cholestérol ;

La lettre d'Elisabeth R JENNY-AVITAL : « Bien que les auteurs de JUPITER aient signalé que les groupes traités et placebo étaient comparables à l’inclusion dans l’essai pour le sexe, la race ou le groupe ethnique, ou les facteurs de risque coronarien connus, ils ont omis d’établir la même chose concernant les taux initiaux de CRP ou de cholestérol ; Les auteurs pourraient-ils montrer qu’il existe un gradient de risque cardiovasculaire et de décès en fonction de l’importance de l’élévation de la CRP ? ....» ;   

La lettre de Koon-Hou MAK et Edwin S.-Y CHAN : Ces deux auteurs font remarquer que dans JUPITER, la rosuvastatine augmente de 25% le risque de devenir diabétique par rapport au placebo ; Ils comparent ce chiffre avec les données déjà publiées pour les autres statines : Selon ces deux auteurs, il semble que le risque de développer un diabète augmente avec la puissance de la statine ; Le risque relatif est de 0,81 avec la pravastatine dans WOSCOPS et LIPID, dans les deux essais JUPITER et CORONA avec la rosuvastatine le risque relatif moyen est de 1,22 ; Pour les statines de puissance intermédiaire, la simvastatine et l’atorvastatine, le risque se situe entre ces deux extrêmes ; [Note : Quand on connait ô combien le risque cardiovasculaire est très augmenté à terme chez le sujet diabétique, on mesure le biais que représente l'arrêt prématuré de l'essai et la courte durée de suivi qui en a résulté !]

La lettre de Luc A. PIERARD : L’étude JUPITER a été interrompue précocement au bout de 1,9 année. Le nombre de patients a traité pendant 2 ans pour éviter un événement du critère principal est de 95 ; RIDKER (le premier auteur de l’étude JUPITER) et ses co-auteurs ont extrapolé ces résultats sur une période de 5 ans. Ce calcul est très critiquable, puisque cette étude présente la plupart des caractéristiques d’un essai tronqué ; La majorité des essais cliniques randomisés qui sont stoppés prématurément à cause d’un effet bénéfique observé sous le traitement étudié, sont des études financées par l’industrie pharmaceutique qui sont arrêtés lors de la première analyse intermédiaire, avec des résultats publiés dans une revue médicale à fort impact ; Il est prouvé que les essais tronqués surestiment les effets du traitement ; Puisque la rosuvastatine devrait être donnée au long court en prévention primaire, les investigateurs de l’étude JUPITER auraient dû poursuivre le suivi des patients afin de déterminer si les résultats positifs se confirmaient ou s’ils devenaient plus modestes avec le temps ; 

La lettre de Clarence E. DAVIS : JUPITER avait été conçue pour continuer jusqu’à l’observation du 520^ème événement défini par le critère principal de l’étude ; L’étude a été arrêtée précocement du fait de l’efficacité de la rosuvastatine. Cependant les résultats sont présentés comme si l’essai avait été prévu d’une durée fixée à 393 événements survenus sur le critère principal, bien que l’analyse ait été séquentielle. Ceci conduit à un biais dans les résultats rapportés. La méthode utilisée pour rapporter les résultats, conduit à une surestimation.      

La lettre de Michael T. KOLLER : RIDKER et al. ont utilisé les courbes de KAPLAN-MEIER pour décrire la probabilité d’occurrence des événements cardiovasculaires majeurs dans le temps ; Une telle analyse part du principe que l’événement auquel on s’intéresse a autant de chance de se produire dans le future chez les patients pour lesquels les données ont été supprimées que chez ceux qui sont restés dans l’essai. Cette hypothèse n’est évidemment pas valable pour les patients qui meurent pour des causes non cardiovasculaires. Ce qui conduit encore a une surestimation des résultats... 

Les réponses apportées à ces lettres par Paul RIDKER, le premier auteur de l’étude JUPITER, également et très opportunément détenteur d’un brevet sur le dosage de la protéine C-Réactive Ultra sensible (et donc, bénéficiaire de royalties...), paraissent très incomplètes et vraiment peu convaincantes ;

(1) Nous en avions parlé ici-même, les deux premières études cliniques, CORONA et GISSI-HF, menées chez près de 10.000 patients insuffisants cardiaques, n’avaient pour ainsi dire rien donné, la rosuvastatine à 10mg ne faisant pas sensiblement mieux que le placebo après respectivement 33 mois et 3,9 années de traitement ; Ce qui fait que nous attendons toujours les premières preuves d’un bénéfice clinque tangible de la rosuvastatine en prévention secondaire (chez des patients présentant une maladie coronaire ou cérébrovasculaire avérée)... 

(2) CRESTOR 5 mg (18,82 € la boite de 28 cpr) coûte déjà 2,9 fois plus cher qu’un générique de la pravastatine à 10 mg (6,52 € /Bte 28). Alors que dire du CRESTOR 20mg utilisé dans JUPITER, 6,3 fois plus onéreux (41,37 €/28) !   

François PESTY  

23/01/2009 - L’administration OBAMA a toute chance d’être bien moins compromise avec les industriels de la santé que celle de SARKOZY ! Aux US, tout paiement supérieur à 100 dollars par an sera obligatoirement déclaré par les industriels, avec publication sur un site Internet accessible à tous, et sanction en cas de contrevenance délibérée. En France, Mme BACHELOT a refusé malgré un amendement voté au Sénat que la Loi de financement de la sécu pour 2009 puisse autoriser ce type d’informations à sortir des armoires blindées des conseils national et régionaux de l’ordre des médecins !

Les sénateurs Charles GRASSLEY et Herb KOHL n’auront pas perdu beaucoup de temps après l’investiture de Barak OBAMA, pour réactiver leur projet de Loi. Ce jeudi 22 janvier 2009 aux US, une nouvelle version du texte connu sous le nom de « Physician Payment Sunshine Act » a été dévoilée. Celle-ci prévoit de rendre obligatoire la déclaration de tout paiement annuel d’un médecin supérieur à 100 dollars (77,31 euros) avec sanction à la clef, pouvant aller jusqu’à un million de dollars, pour tout industriel contrevenant qui aurait en toute connaissance de cause omis de déclarer !

Les deux sénateurs démocrates à l’origine du texte, réfléchissent à étendre ce dispositif aux paiements effectués par les industriels du médicament aux organisations médicales, aux hôpitaux, aux centrales d’achats de médicaments (Pharmacy Benefit Managers), aux pharmaciens, aux pharmacies, aux organismes de formation médicale continue, ainsi qu’aux facultés de médecine ;

A noter, comme l’indique Robert STEINBOOK dans un article paru cette semaine dans le New England Journal of Medicine, que « la déclaration en elle-même n’élimine pas le biais des conflits d’intérêt, mais peut contribuer à faire largement connaître l’existence de relations financières, point de départ pour poser des questions ». Cet auteur considère que les déclarations en ligne des médecins sur leurs liens financiers avec les industriels, comme par exemple celles mises en place à la Cleveland Clinic (Un hôpital parmi les plus renommés aux USA) : http://my.clevelandclinic.org/news/2008/cleveland_clinic_physician_disclosures.aspx, au Duke Clinical Research Institute (Institut de recherche médicale) : http://www.dcri.org/research/coi.jsp ou encore à la North American Menopause Society (société nord-américaine de la ménopause) : http://www.menopause.org/aboutnams/trustees.aspx, constituent une approche complémentaire à l’obligation faite aux industriels de déclarer comme le prévoit la future Loi et comme cela est déjà obligatoire actuellement pour les industriels du médicament dans un seul état, le Minnesota : http://www.phcybrd.state.mn.us/main_pay.htm. Il propose de mettre en ligne sur un site une base de donnée nationale sur le modèle de ce qui a été réalisé pour les essais cliniques avec le site : http://clinicaltrials.gov/ ou encore avec celui, basé sur le volontariat, permettant aux hommes politiques de déclarer leurs liens financiers : http://www.opensecrets.org/   

La dernière version du texte de Loi (22/01/2009) : http://grassley.senate.gov/private/upload/12209.pdf

L’article de Robert STEINBROOK publié dans le NEJM « Online Disclosure of Physician–Industry Relationships » : NEJM_Online_disclosure_of_physician-industry relationships_01-2009.pdf

Les déclarations des deux sénateurs, confiants en l’adoption du texte au cours de la prochaine législature, sur le site du Sénateur GRASSLEY : http://grassley.senate.gov/news/Article.cfm?customel_dataPageID_1502=18901

The Guardian (22/01/2009) : « Les cadeaux aux médecins doivent être rendus public d’après une Loi US » : http://www.guardian.co.uk/business/feedarticle/8308245

Idem dans The National Post (22/01/2009) : http://www.nationalpost.com/life/health/story.html?id=467158f4-a92d-4e2e-b680-16e20f6c849e

D’après The New York Times (22/01/2009) certaines firmes pharmaceutiques ont promis de jouer le jeu : http://www.nytimes.com/2008/09/25/health/policy/25drug.html?_r=1

Pour en savoir plus sur le système de santé américain, un résumé en français par Etienne GRASS, IGAS, de l’excellent ouvrage de Michael PORTER et Elisabeth OLMSTED TEISBERG : « Redifining healthcare. Creating value-based competition on results » (Comment réinventer le système de santé en créant une concurrence basée sur la création de valeur mesurable) : http://www.debateco.fr/71,950/20080909-grass-societal-porter-olmsted-teilberg-redefining-healthcare-critique.html

Le rejet par Madame la Ministre et le gouvernement français, en  séance au Sénat le 19 novembre 2008, d’un texte adopté la semaine précédente suite à un amendement sénatorial, qui prévoyait de rendre public en France les liens financiers entre industriels et médecins. Une comédie « burlesque » en deux actes et cinq diapositives, avec la participation de quelques parlementaires, dont il serait fort instructif de connaître les liens avec le secteur industriel de la santé : http://puppem.com/Documents/R%C3%A9sum%C3%A9_d%C3%A9bats_parlementaires_art_33_bis_A_PLFSS2009.pps  

12/01/2009 - François PESTY vous adresse ses meilleurs vœux de bonne et heureuse année 2009

Cliquez sur l’image pour télécharger la carte de vœux « Maîtrise médicalisée » 2009

08/12/2008 (dernière MAJ) - La page sur le site de l’AHRQ*, consacrée à la visite académique, avec l’exemple de la Pennsylvanie : http://www.innovations.ahrq.gov/content.aspx?id=2250&tab=1 ; (*) Agency for Healthcare Research and Quality, l’équivalent nord américain de notre Haute Autorité de Santé.

09/12/2008 - La conférence donnée par le Sénateur Richard T. MOORE au « Carnegie Conference Center » de Washington et intitulée « Ne faites jamais confiance au loup pour garder l’agneau ! » : http://www.senatormoore.com/news/archive/2008/12/docs/12-09-08_remarks.pdf Ce que le sénateur démocrate, qui préside la commission des finances, nous apprend, est très instructif. A commencer par l'estimation des 57 milliards directements versés aux médecins par l’industrie pharmaceutique, chaque année, en honoraires d’experts, de conférenciers, en congrès médicaux (cela doit correspondre à un peu plus de 10% de son chiffre d’affaire, c’est à dire bien davantage que la publicité sur le médicament) ; A lire absolument, l’expérience du Massachusetts, l’un des états les plus en avance sur le plan législatif dans le domaine du contrôle des relations médecins-industrie, une illustration de la puissance du lobbying pharmaceutique... ; A connaître aussi, l’exemple unique du New Hampshire, qui a réussi à restreindre l’accès des industriels du médicament aux données chiffrées sur les habitudes de prescription de chaque médecin, informations fort utiles aux labos pour définir leurs stratégies marketing dans tous les états où cette pratique reste autorisée ! Vous voyez en France Jean ARTHUIS (UMP, Sénat) ou même Didier MIGAUD (PS, Assemblée nationale) écrire un tel discours ?    

17/12/2008 - Adam THOMPSON, spécialiste en stratégie politique du mouvement national US « Progressive States Network » et cheville ouvrière du programme « La santé pour tous : Les options politiques pour 2009 » (Health Care for All: Policy Options for 2009), met en ligne, à l’attention des législateurs dans chaque état, une version actualisée de ses choix politiques pour réduire en 2009 le coût des prescriptions médicamenteuses : Progressive_States_Network_ReducingPrescriptionDrugCosts_ModelPolicy2009_12-2008.pdf 

17/12/2008 – L’AMCP (« Academy of Managed Care Pharmacy »), une association professionnelle comptant 5.700 pharmaciens, adresse au Sénat et à la chambre des députés, une lettre de soutien au Projet de Loi sur la « visite académique » : http://www.amcp.org/data/legislative/analysis/Letter%20of%20Support%20Kohl%20Pallone%20Bill%20Letterhead.pdf

23/12/2008 - Health News Blog : “AARP Paper Details Ways To Increase Generic Drug Use, USA” : http://meds-care.blogspot.com/2008/12/aarp-paper-details-ways-to-increase.html Cet article détaille les propositions visant à développer le recours aux génériques, élaborées par l’Institut de politique publique de l’AARP, une puissante association à but non lucratif fédérant 40 millions d’américains de plus de 50 ans et présente dans 50 états. Parmi les mesures préconisées, celle de la « visite académique ». L’expérience de la Louisiane est relatée, avec un programme de visite académique qui aurait permis d’augmenter de 7,2% l’utilisation des génériques...  Le rapport complet de l’AARP Public Policy Institute : http://assets.aarp.org/rgcenter/health/i16_generics.pdf

25/12/2008 – Un article assez complet, traitant de deux projets de Loi déposés en 2008 aux USA, nous est proposé sur le site OCULAR SURGERY NEWS :

- Le premier projet de Loi, appelé « Physician Payments Sunshine Act », propose de rendre obligatoire la publication annuelle de toute rémunération, paiement ou avantage accordé aux médecins par l’industrie, à partir de 25 U.S. dollars. S’il est voté, ce texte sera applicable à partir de mars 2011. Inutile de préciser que le Lobbying industriel marche à plein pour empêcher, retarder l’adoption du texte  ou pour le vider de sa substance...

- Le second projet de Loi, dénommé « Independent Drug Education and Outreach Act of 2008 », prévoit la généralisation de la visite académique à l’ensemble du territoire nord américain, ainsi que son financement ;

Cet article, intitulé « Lawmakers look to improve transparency of physician-industry relationships », est accessible à l’adresse : http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=35518

A propos de visite académique, le numéro daté de novembre-décembre 2008 de la revue JABFM (« Journal of the American Board of Family Medicine »), publie les excellents résultats en terme d’amélioration du diagnostic et de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, après une intervention ayant combiné « visite académique » et aide décisionnelle assistée par ordinateur : http://www.jabfm.org/cgi/reprint/21/6/522 ; Ces résultats sont résumés dans la diapositive ci-dessous.

Cliquer sur l'image pour ouvrir la diapositive

Joyeuses fêtes !

François PESTY

(*) Un titre plus approprié aurait pu être : « L’homme politique en France, enfant gâté des industries du médicament » ; A noter qu’au cours de cette même table ronde, il est également apparu que le CEPS, compte tenu des propos de son président, Noël RENAUDIN, pourrait avantageusement être rebaptisé « Comité de soutien économique aux industries des produits de santé »...

28/10/2008 - Le New York Times épingle entre autres Pfizer, qui pour protéger les ventes de son antihypertenseur Amlor^®, n'a pas hésité à payer 200.000 dollars un conférencier en 2003 ; Aux USA cela se sait ; En France, le gouvernement préfère l'opacité et a reculé la semaine dernière en ordonnant l'abandon de l’article sur la transparence de l’information médicale !

Dans un article historique publié dans le New York Times daté du vendredi 28 novembre 2008, Andrew POLLACK épingle la stratégie d’information délibérément trompeuse des firmes pharmaceutiques sur le médicament – Notamment, un conférencier américain a touché de Pfizer 200.000 dollars en 2003 pour protéger les ventes d’Amlor®, et préserver ainsi les bénéfices de la firme ;

L’article relate la chronique d'un lobbying pharmaceutique acharné qui a réussi à anéantir l’impact pourtant très positif sur les dépenses d’antihypertenseurs, que n’aurait pas manqué d’avoir eu l’étude ALLHAT, si corruption, désinformation, mensonge par omission et manque d’éthique n’avaient pas été là ;

ALLHAT, une étude clinique organisée par le gouvernement fédéral des États-Unis d’Amérique, et publiée en 2002 dans le JAMA, avait en effet démontré la supériorité chez une majorité de patients hypertendus américains des diurétiques thiazidiques (chlorthalidone, ou hydrochlorothiazide notamment) sur les autres antihypertenseurs, notamment inhibiteurs calciques, et inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC); Les diurétiques donnent les meilleurs résultats en terme de prévention des risques cardiovasculaires et cérébrovasculaires, et sont beaucoup moins chers !

Les conclusions d’ALLHAT ont été reprises dans les recommandations américaines, anglaises et australiennes, notamment, et d’une façon moins claire (seul le coût plus bas des diurétiques est mentionné, sans leur donner une préférence) dans les recommandations françaises et européennes (dont les experts ont manifestement été beaucoup plus influencés par l’industrie du médicament que par ALLHAT...) ;  

ALLHAT, une étude que les DAMs devraient bien connaître et savoir présenter aux médecins pour « planter le décors » à l’occasion de leurs campagnes de visites médicalisées portants sur les antihypertenseurs IEC & sartans...

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger la diapositive

A la lecture de cet article du New York Times, nous prenons pleinement conscience des pratiques honteuses des laboratoires, avec la complicité de certains professionnels de santé, et de la vulnérabilité des médecins face à la désinformation qu’ils reçoivent sur le médicament de la part de l’industrie pharmaceutique ;

Dans le même temps on ne peut que se réjouir que de tels agissements condamnables puissent être identifiés et diffusés au grand public chez l’Oncle Sam ;

Alors chez nous, lorsque l’on voit ce qu’est advenu la semaine dernière de « l’article 33 bis A » du projet de Loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, article que les parlementaires de la commission mixte paritaire (CMP) sur ordre du gouvernement ont fait purement et simplement disparaître, c’est un sentiment de colère et d’indignation qui nous envahis !

Zoom arrière sur ce qui peut s'apparenter à une comédie burlesque, jouée par quelques parlementaires et Madame la Ministre. Tout avait pourtant si bien commencé lors de la séance d'examen par le Sénat du PLFSS 2009 le 19 novembre, avec l'adoption surprise par les sénateurs, et contre l'avis du gouvernement, de l'amendement N° 430 déposé par un groupe de sénateurs conduit par M. François AUTAIN.

Mais résumons les principaux arguments des uns et des autres lors des 2 débats qui ont abouti au rejet pur et simple de l’article 33 bis A [mes commentaires entre crochets] :

Nous passerons rapidement sur l’avis défavorable, non argumenté, du sénateur UMP Alain VASSELLE, rapporteur pour la Commission des affaires sociales au Sénat ;

Madame la Ministre Roselyne BACHELOT-NARQUIN, a jugé pour sa part que « si ces conventions étaient rendues publiques, se poseraient évidemment des problèmes graves d’atteinte à la vie privée » ; [On se demande bien lesquels ; Est-ce par exemple du domaine de la vie privée que de recevoir, pour un leader d’opinion hospitalo-universitaire plusieurs dizaines de milliers d’euros en honoraires versés par un laboratoire pharmaceutique en échange de bons et loyaux services ?]

D’après Yves M. BUR, l’article 33 bis A, n’a pas d’incidence financière, c’est donc un « cavalier social » [dans le jargon de nos parlementaires, il s’agit d’un amendement sans incidence économique sur le budget de la sécu, et qui de par la Loi, ne peut être adopté dans le cadre de la Loi de financement de la sécu] ;

[Comme si les leaders d’opinion rémunérés par l’industrie avaient l’habitude de recommander en public les médicaments les plus anciens et les moins coûteux !]

Mme MONCHAMPS : « il ne faut pas donner l’impression de faire peser une suspicion sur les membres des professions médicales et de conduire un procès d’intention à leur égard »

Nous le voyons bien, tout ceci n’est que fausses barbes, pour protéger les intérêts de quelques individus... plutôt que de défendre l’intérêt général...

Cliquer sur l’image ci-dessous pour ouvrir un diaporama avec l’intégralité des débats sur feu l’Art. 33 bis A

Le FORMINDEP, une association qui milite depuis des années « pour une formation et une information médicales indépendantes et au service des seuls professionnels de santé et des patients », avait pourtant mobilisé et communiqué pour défendre l’article.

Il s’agissait, comme dans bien d’autres démocraties dignes de ce nom, simplement de rendre transparentes et accessibles au public les informations tenues jusque là secrètes par les instances régionale et nationales de l’ordre des médecins, concernant les « conventions » passées par les entreprises qui fabriquent ou commercialisent des produits et les médecins ;

Il nous faudra attendre encore quelque temps pour savoir si la France connait des pratiques du même acabit... Mais, n’en doutons pas !

François PESTY

Télécharger l’étude ALLHAT : JAMA_ALLHAT_study_12-2002.pdf

Télécharger la traduction en Français de l'article de Andrew POLLACK dans le New York Times, sur le site de l’association FORMINDEP

Cliquer sur l’image pour ouvrir la diapositive PowerPoint

Mais au juste, que nous apprend donc JUPITER ?

Près de 18.000 sujets des deux sexes, triés sur le volet à partir d'un pool de 80.000 patients, apparemment en bonne santé, avec un LDL-cholestérol inférieur à 1,3 g/l, mais présentant une « protéine C-Réactive » élevée, marqueur de l’inflammation, supérieure à 2mg/l, ont été randomisés pour recevoir soit de la rosuvastatine à 20mg, soit le placebo ; A noter tout de même dans les deux groupes, 41% de « syndromes métaboliques », 16% de fumeurs, 16% de patients traités par l’aspirine, et 11% de sujet ayant un parent du premier degré mort prématurément par cardiopathie ischémique ;

L’étude prévue initialement pour une durée de suivi de 4 ans avait été arrêtée prématurément après seulement 1,9 années de suivi moyen, en raison d’une différence significative entre les deux groupes sur le critère principal comprenant : infarctus du myocarde, accidents vasculaire cérébral, angor instable, procédure de revascularisation, ou décès d’origine cardiaque ;

Les résultats sont certes intéressants, mais sont loin d’être faramineux. Comment pourrait-il en être autrement après même pas deux ans de suivi ! Pour le critère principal, le taux d’événements est de 0,77% par an sous rosuvastatine et de 1,36% dans le groupe placebo (p=0,0001), la mortalité toutes causes confondues de 1,0% et 1,25% respectivement (p=0,02) ; Résultat forcément modeste exprimé en terme de réduction du risque absolu... Egalement faut-il noter une ombre au tableau, la rosuvastatine est associée à davantage de nouveaux cas de diabètes survenus au cours de l'étude.

Ce que ne nous apprend pas JUPITER :

Rappelons en premier lieu que les deux premières études publiées avec cette « superstatine » n’étaient pas brillantes (elles ne portaient pas le nom d’un astre ...), puisque dans CORONA et GISI-HF, chez près de 10.000 insuffisants cardiaques, CRESTOR^® ne faisait pas mieux que le placebo !

JUPITER, troisième essai d’intervention thérapeutique publié avec la rosuvastatine, est encore une étude versus placebo, et plusieurs statines ont déjà démontré un bénéfice clinique sur ces mêmes « endpoints » ; Tout particulièrement, les meilleurs niveaux de preuves ont été apportés par deux statines, la pravastatine en prévention primaire (WOSCOPS, MEGA), la simvastatine en prévention primaire (4S, HPS) ;

Rappelons ici les excellents résultats obtenus avec la pravastatine à la dose de 10mg en prévention primaire chez des sujets que l’on pourrait également qualifier d’en « apparente bonne santé », avec un LDL-cholestérol normal (1,6 g/l), et appartenant à une population à bas risque cardiovasculaire comme la population française (Ce qui n'est pas le cas dans JUPITER, où ce sont essentiellement des populations à haut risque CV qui ont été étudiées : USA, Écosse, Danemark, Pays Bas...). Avec, ou disons plutôt malgré, une baisse très modique de 15% seulement du LDL-cholestérol (alors que dans JUPITER la rosuvastatine à 20mg fait littéralement s’effondrer ce paramètre lipidique de 50%), la réduction à 5 ans des infarctus du myocarde est de 48%, la mortalité toute causes confondues est diminuée de 32%, les AVC de  35% ...

Les génériques de la pravastatine à 10mg coûtent 2,8 fois moins chers que CRESTOR 5 mg, 4,2 fois moins que le CRESTOR 10mg et 6,3 fois moins que CRESTOR 20mg !

Il est urgent donc de disposer d’une étude comparative de prévention primaire entre rosuvastatine et pravastatine...

Rappelons aussi que dans les grands essais d'intervention avec pravastatine ou simvastatine les résultats commencent à être significatifs dès la deuxième année, donc ne soyons pas impressionnés par l'arrêt prématuré de JUPITER après 1,9 années ;

Rappelons aussi à ceux qui martèlent le message "lower is better" que le bénéfice clinique des statines rapporté jusqu'à présent est indépendant de l'abaissement du LDL-cholestérol. Là aussi, JUPITER ne nous apprend rien de nouveau.

Pour la prévention secondaire, il faut bien noter que c’est toujours le « désert de GOBI » avec la rosuvastatine : deux études négatives chez 10.000 insuffisants cardiaque (CORONA et GISI-HF) ;

Nous aurions donc souhaité une étude comparative, par exemple versus la pravastatine, puisque c’est le champion de la prévention primaire !

JUPITER ne nous apprend donc rien sur la place de la rosuvastatine dans l’arsenal thérapeutique des 5 statines actuellement commercialisées dans notre pays !

En second lieu, et comme le souligne fort à propos Mark HLATKY, Professeur de médecine à la Stanford University School of Medicine, l’essai JUPITER, de par sa conception, n’apporte que des informations indirectes et très limitées sur l’intérêt de doser la CRP en pratique clinique.

A noter une étude rétrospective en sous groupe de l’étude CORONA, présentée sous forme de communication pendant ce même congrès 2008 de l’AHA, qui semblerait retrouver un bénéfice de la rosuvastatine chez les seuls patients qui avaient une CRP élevée...

Ce que nous savions déjà avant JUPITER :

Le Dr Paul RIDKER travaille depuis longtemps sur la piste intéressante de la CRP (protéine C-réactive), ce qui montre qu'il a de la suite dans les idées :

- En 1999, reprenant les résultats obtenus avec la pravastatine dans l’étude CARE (étude de prévention secondaire), il montre que la CRP est nettement abaissée sous pravastatine par rapport au placebo, et cela indépendamment de son effet sur le LDL-cholestérol (Circulation) ;

- En 2002, Paul RIDKER et son équipe de recherche, publient dans le NEJM les résultats d’une étude menée chez près de 28.000 femmes apparemment en bonne santé, avec un suivi de 8 ans et qui démontre que la CRP est un meilleur marqueur prédictif des événements cardiovasculaires que le LDL-cholestérol ;

- En 2004, Paul RIDKER publie dans le JAMA les résultats d’une étude prospective PRINCE, démontrant que l’effet de la pravastatine sur la baisse de la CRP est indépendant de celui sur le LDL-cholestérol ;

Après 2004, la pravastatine (ELISOR^® et VASTEN^®) est en voie de générication (synonyme de "finis les crédits pour la recherche"), et fort logiquement le Dr Paul RIDKER doit se tourner vers un autre laboratoire que BRISTOL-MYERS SQUIBB, prêt à l'aider financièrement pour poursuivre ses travaux... C'est gagné avec AstraZeneca !

D’autres auteurs ont bien montré que parmi les marqueurs de l’inflammation, la CRP est probablement le meilleur pour prédire les maladies coronariennes, par exemple le travail de PAI, PISCHON et al. publié dans le NEJM en décembre 2004 

Conclusion : Avec JUPITER, la rosuvastatine redresse la barre (dans CORONA et GISI-HF, les deux premiers essais publiés, elle ne faisait pas mieux que le placebo) ; Mais avant de préférer cette statine, mieux vaudrait disposer d’études comparatives attestant de son éventuelle supériorité sur les deux championnes que restent la pravastatine (prévention primaire) et la simvastatine (prévention secondaire) ; JUPITER ne tranche pas la question de l’intérêt d’intégrer « en routine » le dosage de la CRP dans l’identification des patients susceptibles de bénéficier d’un traitement par statine ;

(*) Des médecins français avaient déjà été visités par des délégués d’AstraZeneca la semaine précédent le congrès de l’AHA et la publication dans le NEJM... Mais que fait l’Afssaps ? Et dommage que l’observatoire de la Revue Prescrire n’existe plus ...)

Télécharger l’étude JUPITER : NEJM_JUPITER_study_20-11-2008.pdf

Télécharger l’éditorial de Mark HLATKY dans le même numéro du NEJM : NEJM_JUPITER_Editorial_Mark_Hlatky_20-11-2008.pdf

Télécharger la note de l’éditeur (NEJM) : NEJM_JUPITER_trial_from_the_editor_09-11-2008.pdf

Télécharger le travail de Paul RIDKER publié dans Circulation en 1999 (pravastatine et taux de CRP dans l’étude CARE) : Circulation_Ridker_Long_term_effect_of_pravastatin_on_CRP_levels_07-1999.pdf

Télécharger la démonstration par Paul RIDKER de la supériorité de la CRP comme marqueur prédictif des événements CV par rapport au LDL-cholestérol (NEJM en 2002) : NEJM_Ridker_comparison_of_CRP_and_LDL_Chol_in_prediction_of_first_CV_event_11-2002.pdf

Télécharger l’étude prospective PRINCE, pravastatine et CRP, de P. RIDKER dans le JAMA en 2004 : JAMA_PRINCE_study_pravastatin_CRP_evaluation_07-2004.pdf

Télécharger l’abstract dans Circulation de l’analyse post hoc de l’étude CORONA par sous groupes en fonction du taux de CRP : Circulation_Abstract 2370_AHA_CORONA_Endpoints_and_CRP_levels_11-2008.pdf

Télécharger le travail de PAI, PISCHON et al. dans le NEJM de 2004 : NEJM_Pai_Inflammatory_markers_and_risk_of_CHD_12-2004.pdf

Télécharger l'article de Jean-Michel BADER dans Le Figaro : Le_Figaro_JM_BADER_CRESTOR_10-11-2008.pdf

Le lien vers l'article de Pharmacritique : http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/tag/crestor

Que penser de JUPITER ? Mensonges et propagande encore ? BAROUD D’HONNEUR AVANT BANQUEROUTE ? Sur le blog de Michel de LORGERIL, Cardiologue et chercheur au CNRS : http://www.ticetc.info/delorgeril/index.php/2008/12/09/19-que-penser-de-jupiter-mensonges-et-propagande-encore-baroud-dhonneur-avant-banqueroute

Examen du PLFSS 2009. Mais où sont donc passées les 92 propositions du rapport de la MECCS sur le médicament ? 

28/10/2008 – Aujourd'hui commence l’examen du PLFSS 2009 dans l’hémicycle. Parole de parlementaires, promis, juré, les 92 propositions du rapport de la MECCS devaient toutes y figurer ! En cherchant bien, seules 3 propositions ont fait l’objet d’amendements, avec une issue incertaine...

Rappelez-vous, le 30 avril 2008, la Commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale adoptait à l’unanimité le rapport d’information élaboré par la MECSS (Mission d’évaluation et de contrôle des Lois de financement de la sécurité sociale) portant sur « la prescription, la consommation et la fiscalité du médicament » ; Ce rapport avait occupé nos députés pendant six mois en 2007 et 2008 ; 75 personnalités avaient été écoutées avec attention lors de 30 séances d’audition ; un rapport volumineux (503 pages) était assorti de 92 préconisations consensuelles...

Et Pierre MORANGE, médecin généraliste de métier et vice-président de la MECSS de clôturer les débat en s’exclamant : « La MECSS aura à cœur, dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, de veiller à la traduction, par voie législative ou réglementaire, de ses préconisations afin que celles-ci soient appliquées effectivement dans le système de soins ».

Nous en étions tous restés « pantois ».

Perdues de vue, que sont devenues ces 92 propositions ?

Eh bien, votre serviteur s’investit d’une nouvelle mission : La mission d’évaluation et de contrôle des travaux de la MECSS ;

De quoi c’est il s’agit ?

Pointer parmi les 92 propositions des députés de la MECSS sur le médicament, celles qui ont trouvé une traduction dans le PLFSS 2009 ou qui sont proposées sous forme d’amendements déposés.

Ne tournons pas autour du pot. Le bilan est plus que mince :

- Aucune proposition de la MECSS n’a été intégrée au PLFSS 2009 ;

- Seules 3 propositions ont fait l’objet d’amendements, avec une issue incertaine ;

Les questions qui se posent : Nos députés ont-ils, de leur propre chef, abandonné ces propositions pourtant adoptées unanimement, par discipline, la politique du médicament s’élaborant de l’autre coté de la Seine, au Palais ?

Ou bien est-ce encore une illustration du courage politique qui ne rapprochera pas nos élus de leurs concitoyens ?

Le tableau ci-après reprend les 92 propositions de la MECSS ; en bleu turquoise les 24 propositions qui avaient ma préférence et quelques commentaires tout personnels ;

Cliquer sur l’image pour ouvrir le fichier, puis "Aperçu avant impression" ou "Imprimer" 

Mais alors, que nous réserve à la place le PLFSS 2009 et les amendements des députés des commissions des affaires sociales et des finances ?

Eh bien par exemple, Monsieur Yves BUR, l’un des rapporteurs, n’a rien trouvé de mieux pour défendre encore et toujours le princeps et les grandes firmes pharmaceutiques, que de proposer de nouvelles baisses des prix pour les médicaments génériques. Cette fois-ci, l’homme a de la ressource, au travers d’un appel d’offre que l’Etat organiserait pour ne sélectionner que 3 fabricants de génériques (Lire l’amendement N°93) et l’article des Echos la semaine dernière ;

M. BUR ce n’est pas de cette manière que vous redonnerez le goût aux médecins de prescrire ces médicaments qui tombent un peu plus dans l’oubli...

Ci-dessous les articles et amendements concernant le médicament en ville ; Pour le médicament à l’hôpital et les dispositions concernant les systèmes d’information de produits de santé, voir également le billet du jour à la page « actualités » du site dédié à l’optimisation de l’informatisation du circuit du médicament : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Actu.aspx 

Plutôt que les textes très abscons, car rédigés en jargon juridique, vous trouverez les « exposés des motifs » des articles du PLFSS 2009 et les « exposés sommaires » des amendements, qui sont beaucoup plus explicites :

Article 14 « I. – La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a institué une contribution à la charge des entreprises exploitant des médicaments remboursables (article L. 138-10 et suivants du code de la sécurité sociale), représentant leur participation à la régulation des dépenses de l’assurance maladie. Les entreprises sont exonérées de ce dispositif quand elles signent une convention avec le Comité économique des produits de santé. Elles doivent alors accepter certaines baisses de prix et payer des remises quantitatives qui sont globalement égales au montant théorique de la clause de sauvegarde. Des compensations sont opérées entre certaines baisses de prix et le montant des remises dues. Les conventions prévoient des exemptions de remises par agrégats pharmaco-thérapeutiques par exemple pour les médicaments pédiatriques ou pour les médicaments s’étant vu reconnaître une amélioration du service médical rendu) à l’occasion de leur inscription au remboursement. L’assiette de la contribution est toujours collective. Elle consiste en la part du chiffre d’affaires des médicaments remboursables en ville de l’ensemble des entreprises du secteur qui dépasse un certain seuil déterminé en appliquant le taux de croissance cible, taux K, au chiffre d’affaires de l’année précédente. Sont exonérés les médicaments orphelins. En 2005, l’assiette a été élargie au chiffre d’affaires des médicaments rétrocédables. La contribution concerne le chiffre d’affaires des médicaments remboursés en ville ou rétrocédables par les établissements hospitaliers. Il est proposé d’étendre le périmètre de la régulation hospitalière, à partir de 2010, à tous les produits utilisés à l'hôpital (hors GHS), ce qui implique une extension aux médicaments de la liste en sus. Les dépenses associées aux médicaments de cette liste sont en effet en forte croissance. Il est également proposé au 2° du I de pérenniser le taux de contribution de la taxe sur le chiffre d’affaires à 1 %. Cette mesure se justifie d’une part par un besoin de recettes supplémentaires et d’autre part par une prolongation de la responsabilisation de l’industrie pharmaceutique dans un contexte d’augmentation des chiffres d’affaires de médicaments. Les dates de versement de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments et de celle assise sur les dépenses de promotion des dispositifs médicaux de l’année N-1, fixées au 1er décembre de l’année N, sont tardives. Les produits de ces taxes sont destinés à contribuer au financement de la CNAMTS (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés) et de la HAS (Haute Autorité de santé : 10 % du rendement total de la contribution sur la promotion des médicaments en vertu de l’article L. 161-45 du CSS). Perçues trop tardivement, elles pèsent sur la trésorerie de ces deux établissements publics, et ne permettent pas une bonne visibilité pour la construction des budgets. Il est donc proposé de fixer les versements des contributions dues au titre de l’année précédente pour moitié au 1er juin et pour moitié au 1er décembre de l’année suivante. Enfin, le taux K était fixé à 1 % pour la période 2005 à 2007 et 1,4 % pour l’année 2008. La mesure consiste à fixer ce taux K à 1,4 % pour l’année 2009. Les contributions des entreprises concernées viendront en déduction des dépenses remboursées de médicaments et non plus en recettes pour l’assurance maladie ».

Amendement N°119 et N°120, présenté par M. Lionel TARDY, (UMP) – Augmenter l’assiette de la taxe sur la publicité pharmaceutique (en incluant la presse médicale spécialisée) et augmentant le taux de taxation ;

Amendements N°60, présenté par M. Yves BUR (UMP), rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l'équilibre général : « ARTICLE 14 - Rédiger ainsi l’alinéa 10 : « 4° Le taux de la contribution mentionnée à l’article L. 245-6 du code de la sécurité sociale due au titre du chiffre d’affaires réalisé au cours de l’année 2009 est fixé, à titre exceptionnel, à 1 %. » ; Cet amendement n’apporte rien puisque l’article 14 du PLFSS 2009 prévoit déjà une taxation à hauteur de 1% de chiffre d’affaire (Si ce n’est que sur le plan sémantique il redonne à ce taux son caractère « exceptionnel » alors que la PLFSS proposait de pérenniser cette valeur de 1%) ;

Amendement N°93, présenté par M. Jean-Pierre DOOR (UMP), rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail et M. Yves BUR – Mettre en place des appels d’offres pour faire baisser le prix des génériques (IPP, IEC et statines) ;

Amendement N°96, présenté par M. Jean-Pierre DOOR (UMP), rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail, M. Yves BUR (UMP), et Mme Catherine LEMORTON (PS) : « Le présent amendement vise à élargir le répertoire des groupes génériques et donc les possibilités de substitution, génératrices d’économies pour l’assurance maladie, à des spécialités orales à libération modifiée et à des spécialités qui répondent à la définition du médicament générique et qui, bien que n’ayant pas démontré de bioéquivalence avec la spécialité de référence, sont supposées offrir des caractéristiques identiques du point de vue de la sécurité et de l’efficacité ».

Télécharger le PLFSS 2009 dans sa version du 15/10/2008 : PLFSS2009_v15-10-2008.pdf

Télécharger les amendements enregistrés sur le bureau de l’Assemblée Nationale au 23/10/2008 : Amendements_PLFSS2009_23-10-2008.pdf

Télécharger le rapport de la MECSS sur le médicament – Mme Catherine LEMORTON, Rapporteure - 30/04/2008 : AN_C-Le_Morton_Rapport_info_médicament_30-04-2008.pdf

Télécharger le compte rendu de l’examen par la Commission des affaires sociales du rapport d’information de Mme Catherine LEMORTON, portant sur le médicament : AN_CR_Commission_aff_sociales_rapport_MECSS_Médicament_30-04-2008.pdf

Télécharger l’article des Echos avec les amendements du député Yves BUR : LesEchos_Yves_BUR_et_les_generiques_23-10-2008.pdf

22/10/2008 – Le Ministre Eric WOERTH s’étonne des lenteurs de la Haute Autorité de Santé ; Dites-lui bien que si le gouvernement souhaite véritablement aller plus vite en matière de juste prescription des antihypertenseurs, des anticholestérols et des IPP, c’est faisable et nul besoin d’attendre après la HAS pour cela !

Quant à l’Autorité (vraiment indépendante ?) qui vient effectivement de rendre sa toute première « copie » médico-économique, portant sur le choix entre les antihypertenseurs IEC et sartans, elle mérite l’appréciation : «  Pas mal, mais peut mieux faire ! » ;

La Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, votée à l’automne dernier et promulguée dans la foulée le 21 décembre 2007, a habilité la Haute Autorité de Santé (HAS) à émettre de avis ou recommandations médico-économiques (Article 41, page 16) ; Neuf mois plus tard, elle accouche aux forceps d’un premier texte ;

Que faut-il en penser ?

Du côté « verre à moitié plein », la HAS recommande les IEC en première intention, et les sartans uniquement chez les patients intolérants aux IEC.

Coté « verre à moitié vide », nous aurions souhaité que l’institution fasse le tri du « bon grain et de l’ivraie » entre les différents IEC !

La HAS a-t-elle déjà oublié l’avis publié le 23 janvier 2008 par sa Commission de la transparence sur le COVERSYL®, l’un des antihypertenseurs les plus coûteux et les plus prescrits du moment, motivé par la nouvelle indication AMM obtenue auprès de la bien plus accommodante Afssaps par les laboratoires SERVIER suite à la publication des résultats de l’étude EUROPA :

« Au vu des données disponibles et en l’absence d’études comparatives versus les autres IEC, l’impact supplémentaire sur la morbimortalité et la qualité de vie de COVERSYL® par rapport aux autres IEC n’est pas quantifiable. La transposabilité des résultats des essais à la pratique clinique n’est pas assurée »...   « La commission de la Transparence considère que COVERSYL apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) en termes d’efficacité dans la prise en charge des patients coronariens stables, ayant un antécédent d’infarctus du myocarde et/ou de revascularisation, sans dysfonction ventriculaire, tels qu’évalués dans l’étude EUROPA ».

A noter que le ramipril (TRIATEC® aujourd’hui génériqué), est également très cher par rapport aux anciens IEC, les mieux documentés sur le plan des bénéfices cliniques (captopril, énalapril). Notons que si l’étude HOPE apporte un peu plus qu’EUROPA dans la mesure où la mortalité totale et cardiovasculaire sortent avec un bénéfice significatif, c’est en comparaison au placebo ; Et faute d’étude comparative, nous ne connaissons pas davantage l’intérêt du ramipril sur les autres IEC qu’avec le périndopril ;

Verre à moitié plein, également : le fait que la HAS escamote totalement les travaux d’une équipe de chercheurs emmenée par  Martin STRAUSS et qui mettent en évidence un risque supérieur d’infarctus du myocarde avec les sartans !

Ce cardiologue de Toronto, Canada, et deux autres confrères anglais, ont analysé scrupuleusement l’ensemble des études sartans versus placebo. Leurs travaux mettent en évidence une augmentation paradoxale du risque d’infarctus du myocarde avec les sartans. Dans 9 des 11 études cliniques les plus importantes comparant un sartan au placebo, davantage d’infarctus du myocarde sont observés avec les sartans ; La différence est significative dans deux essais : VALUE et CHARM-alternative ; L’étude VALUE a comparé chez 15.000 patients à haut risque CV le valsartan à l'amlodipine, avec un suivi de 4,2 ans : 19% d'infarctus fatals ou non en plus avec le valsartan (p=0,02) ; L'étude CHARM-alternative, enregistre 36% d'infarctus du myocarde en plus dans le groupe candesartan en dépit d'une réduction de la pression artérielle.  Les auteurs avancent des explications biologiques ou pharmacodynamiques pour expliquer ce paradoxe des ARAII. 

 Cliquer sur l'image ci-dessous pour ouvrir la diapositive

Et l’étude ONTARGET, citée par la HAS, ne dissipe aucunement le trouble suscité par ces travaux bien embarrassants, puisque davantage d’infarctus du myocarde sont également observés dans le groupe telmisartan par rapport au comparateur ramipril (sans différence significative néanmoins, mais l’essai n’avait pas été conçu pour répondre à cette question) ;

Verre à moitié vide, la HAS ne cite pas les résultats déconcertants de l’étude TRANSCEND (vraiment rien de transcendantal pourtant) publiée ce mois-ci dans l’édition papier du Lancet (mais dès la fin août dans la version « online »), qui montre que chez les malades intolérants aux IEC, le telmisartan ne fait pas mieux que le placebo ! Et puisque c’est la seule étude conduite à notre connaissance chez ce type de patients dont la HAS nous précise qu’il s’agit de la « population cible » pour les sartans, la question de leur place réelle dans la stratégie thérapeutique devient brulante !

Dans un premier temps, le Ministre Eric WOERTH avait salué la sortie de l’avis de la HAS, en déclarant au Quotidien du Médecin : « Je note qu'un premier référentiel a été publié sur les IEC-sartans, cela va dans la bonne direction. La liberté de prescription doit être mieux guidée ».

Hier, devant Les Echos, il s’est montré plus impatient...

Le ministre devrait accorder ses violons avec ceux de ses collègues au gouvernement, ma consoeur Roselyne BACHELOT et son prédécesseur Xavier BERTRAND, qui, eux, ne semblent pas vouloir d’une maîtrise médicalisée efficiente ;

Qu’il interroge également Monsieur Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur de l’UNCAM, qui a donné des consignes très claires à ses directeurs de caisses pour ne rien faire qui puisse contrarier les industriels du médicament... 

En attendant que cesse la langue de bois, toujours maniée avec dextérité dans la langue de Molière, et que les hommes politiques soient également tenus de déclarer leurs éventuels liens d’intérêt qui les unissent aux entreprises qui commercialisent ou fabriquent des produits de santé (Comme doivent déjà s’y conformer les professionnels de santé, selon le récent article L4113-13 du Code de la Santé Publique : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006688689&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20080614&fastPos=1&fastReqId=270241154&oldAction=rechCodeArticle)

Bien cordialement

François PESTY

Télécharger la fiche de bon usage des IEC et sartans, HAS 10/2008 : HAS_fiche_bon_usage_iec_sartans_011008.pdf

Télécharger l’avis de la commission de la transparence du 23/01/2008 portant sur le COVERSYL®, périndopril, motivé par la nouvelle indication AMM obtenue sur la base de l’étude EUROPA : Avis_CT_COVERSYL_8mg_23-01-2008.pdf

Télécharger l’étude EUROPA (COVERSYL®, périndopril versus placebo) : Lancet_EUROPA_Perindopril_01-09-2003.pdf

Télécharger l’analyse publiée par Martin STRAUSS et al. dans Circulation, une revue spécialisée en cardiologie, et qui objective une augmentation du risque d’infarctus du myocarde avec les sartans, alors que les IEC ont démontré qu’ils le faisaient baisser nettement : Circulation_Strauss_Sartans_MI_risk-2006.pdf

Télécharger l’étude ONTARGET (Telmisartan versus ramipril) : NEJM_ONTARGET_study_Telmisartan_ramipril_or_both_10-04-2008.pdf

Télécharger l’étude TRANSCEND (Telmisartan versus placebo chez les patients intolérants aux IEC) : Lancet_TRANSCEND_study_09-2008.pdf

Télécharger l’interview de M. Eric WOERTH, Ministre du budget, au Quotidien du Médecin (13/10/2008) : Quotimed_E_WOERTH_interview_13-10-2008.pdf

Télécharger l’article des Echos (21/10/2008) « Pour Woerth, la Haute Autorité de santé travaille trop lentement » : LesEchos_Pour_E_WOERTH_La_HAS_travaille_trop_lentement_21-10-2008.pdf

Télécharger l’interview accordée au journal Les Echos par Laurent DEGOS, président de la HAS (21/10/2008) « Notre rôle n’est pas de rationner les soins » : LesEchos_L_DEGOS_Notre_role_n'est_pas_de_rationner_les_soins_21-10-2008.pdf

Télécharger la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20071221&numTexte=1&pageDebut=20603&pageFin=20639

11/09/2008 - Après l’avalanche récente de mauvaises nouvelles pour les « fausses innovations ruineuses (pour la sécu) » de l’industrie pharmaceutique, la Cnamts daignera-t-elle enfin lancer ses DAM dans les cabinets médicaux pour que les médecins puissent enfin avoir accès à une information non biaisée sur le médicament ?

Ces deux dernières semaines ont été extrêmement riches en actualités médicales quelque peu « bouleversantes » pour les fausses innovations coûteuses qui menacent l’équilibre de notre système solidaire de santé.

C’est tout particulièrement le cas en cardiologie ; En effet, à l’occasion du récent congrès de la société européenne de cardiologie couplé à celui de la société européenne d’hypertension, nous avons eu droit à une avalanche de publications dans les plus prestigieuses revues internationales (Lancet et New England Journal of Medicine), qui démontrent une fois de plus à quel point il devient urgent de mettre en place une formation / information des médecins sur le médicament qui soit complète, objective et indépendante de l’industrie ;

Pour illustrer le propos, prenons quatre exemples d’études publiées ces derniers jours dans les deux domaines thérapeutiques les plus onéreux de la médecine ambulatoire ;

- Pour les hypolipémiants :

L’étude SEAS (http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0804602) est un second échec consécutif pour l’ézétimibe associé à la simvastatine (à 40mg), commercialisé en France sous le nom d’INÉGY® (+179% en 2007, d'après la Cnamts, en nombre de patients traités), après celui de ENHANCE (étude publiée en mars dans la même revue après un « forcing » des parlementaires américains sur les labos MSD et Schering Plough, qui ne comprenaient pas que les résultats de cette étude terminée depuis déjà deux ans n’avaient toujours pas été publiés) ; Non seulement, SEAS, malgré une baisse de 61% du LDL-cholestérol dans le groupe traité, n’a pas permis après un suivi moyen de 52 mois chez les 1.873 patients inclus  présentant une sténose aortique asymptomatique, de démontrer le moindre bénéfice clinique par rapport au placebo sur le critère principal (lequel comprenait les décès d’origine cardiovasculaire, les remplacements de valve aortique, les infarctus du myocarde, hospitalisation pour angor instable, insuffisance cardiaque, angioplastie coronaire ou encore les accidents vasculaires cérébraux non hémorragiques), mais en plus, davantage de cancers ont été observés avec le médicament par rapport au groupe de contrôle ayant reçu le placebo (HR 1,67 ; p=0,05) ; Et à en croire les éditorialistes du NEJM (http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMe0807200v1 et aussi : http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0807372.pdf?resourcetype=HWCIT), ce n’est pas la publication des résultats intermédiaires de deux études en cours, présentés dans le même numéro de la revue (http://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMsa0806603v1), qui soit de nature à lever la suspicion maintenant portée par la communauté scientifique sur ce médicament (Les auteurs soulignent que les phytostérols, dont l’ézétimibe bloque l’absorption intestinale comme il le fait pour le cholestérol, pourraient jouer un rôle protecteur contre les cancers, ce qui donne un substrat scientifique aux observations inquiétantes de SEAS) ;      

L’étude GISSI-HF, constitue aussi un second revers important pour la rosuvastatine, CRESTOR® (+57% en 2007, d'après la Cnamts, + 129% pour le seul CRESTOR® 5mg), après l’étude CORONA (Résultats décevants, novembre 2007). Chez 4.574 patients insuffisants cardiaques suivis pendant 3,9 années en moyenne, malgré une baisse de 32% du LDL-cholestérol, la rosuvastatine 10 mg ne fait pas mieux que le placebo sur le critère composite principal qui additionnait les décès et les réhospitalisations pour cause cardiaque  (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673608612404/abstract?isEOP=true) ;

 - Pour les antihypertenseurs de la classe des sartans :

L’étude PRoFESS (http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0804593), constitue aussi une déconvenue cinglante pour le Telmisartan (MICARDIS®/PRITOR®, +15,3% en 2007 d'après la Cnamts), après la « note passable » qu’il avait obtenu en mars dernier avec la publication de l’étude ONTARGET (où il s’était montré non inférieur, mais pas supérieur, au ramipril, TRIATEC®) ; Ce sartan, que d’aucun présentaient comme le « best in class » (le meilleur sur le plan thérapeutique) à défaut d’être le « first in class » (le meilleur sur le plan de ses ventes, place occupée par le TAREG® de Novartis), en raison d’une demi-vie plus longue que ses nombreux rivaux de la même classe et qui lui procurerait en théorie un meilleur contrôle de la tension artérielle sur l’ensemble du nycthémère (Voir la brochure publicitaire sur le site que le laboratoire consacre à ce médicament : http://www.micardis.com/Images/Downloads/Micardis_Product_Monograph.pdf) ; Dans cet essai, l’un des plus importants en nombre de patients recruté (plus de 20.000 patients), le telmisartan a été évalué à la dose de 80mg par jour contre placebo dans les 2,5 années qui suivaient une premier accident vasculaire cérébral ; Malgré un meilleur contrôle de la tension artérielle par rapport au groupe de contrôle (plus basse de 3,8/2,0 mmHg), la prévention d’un second AVC, ou de tout autre événement cardiovasculaire majeur n’est pas améliorée par le médicament, pas plus que la survenue d’un diabète chez ces patients ;

L’étude TRANSCEND, enfin, fait reparler du telmisartan dans le Lancet, où il enchaîne un deuxième « flop » particulièrement instructif ! Il s’agit justement du deuxième bras de l’étude ONTARGET, dans lequel ont été inclus tous les patients intolérants aux IEC (ONTARGET/TRANSCEND prévoyait une période initiale pendant laquelle on donnait le ramipril, IEC comparateur que le telmisartan avait choisi de défier dans l’étude ONTARGET, et tous les patients intolérants (Il leur était demandé par exemple s’ils avaient toussé... Et qui n'a pas toussé dans les derniers quinze jours ?), soit environ 20%, étaient « recalés » pour ONTARGET et invités à rejoindre l’essai TRANSCEND ; Donc, nous avons réunis dans cette étude « la fine fleur » des intolérants aux IEC, ceux-là mêmes pour lesquels les sartans auraient toute leur place, d’après notamment les avis de la commission de la transparence, ou certaines recommandations de bonne pratique (IEC en première intention, sartans en cas d'intolérance aux IEC) ; Ainsi, 5.926 patients présentant une maladie cardiovasculaire, un diabète ou des atteintes d’organes, ont été randomisés pour recevoir 80 mg de telmisartan ou le placebo, et suivis pendant 56 mois ; Le critère composite principal de l’étude combinait les décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, et une hospitalisation pour insuffisance cardiaque ; Bien que l’antihypertenseur aient permis d’abaisser la pression artérielle moyenne de 4,0/2,2 mmHg par rapport au groupe témoin, aucune différence significative n’est obtenue sur le critère principal. Seule une modeste amélioration d’un critère secondaire a été observée. Comme par hasard, les droits d’auteurs n’ont pas été versés à la revue par les laboratoires Boehringer Ingelheim (ou par GSK, le « co-marketer » de la molécule), et seul l’abstract n’est pas payant : http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673608612428/abstract?isEOP=true#fn1    

Ne croyez-vous pas que l’accès des médecins, par un canal « audible » de communication, à ce type informations, puisse leur donner une vue plus juste du service médical réellement rendu par ces fausses innovations coûteuses, que l’idée qu’ils s’en font au travers des informations biaisées qu’ils reçoivent des laboratoires ? 

IL Y A VRAIMENT DU GRAIN A MOUDRE POUR QUI VOUDRAIT APPORTER AU MÉDECINS UNE INFORMATION PLUS COMPLÈTE ET NON BIAISÉE SUR LE MÉDICAMENT

Mais, ce faisant, il semble que la Cnamts ne daigne toujours pas autoriser et former son bon millier de DAM à aborder les études cliniques lors de leurs entretiens en face à face au cabinet du médecin...

Les professionnels de santé attendent qu’on leur apporte des informations avec un contenu à valeur ajoutée pour leur pratique, pas qu’on leur dicte leur conduite sans pédagogie !

Mesdames et messieurs les politiques, à l’Elysée, au gouvernement, à l’Assemblée Nationale et au Sénat, vous qui vous afférez (ou affairez ?...) sur le PLFSS 2009, pensez s’il vous plait aux bons moyens de délivrer enfin aux médecins libéraux et hospitaliers, généralistes et spécialistes, une information de meilleure qualité sur le médicament (complète, indépendante, documentée, publiée, expliquée...) ; Et peut être alors, que le bouclage des budgets de la sécu chaque année serait-il moins douloureux !

Bien cordialement

François PESTY

PS : Mon petit doigt m’indique que le département de l’Aude (et sa caisse) détiennent toujours, trois ans après le début de notre campagne « expérimentale » de visites médicalisée des DAM sur les antibiotiques, le coût moyen standardisé d’antibiothérapie le plus bas de France ! Et ce, en dépit des nombreuses campagnes effectuées depuis sur cette thématique, sous le commandement de la Cnamts...

01/08/2008 – Le projet de Loi visant à généraliser la « visite académique » sur tout le territoire nord américain pour « neutraliser » les effets néfastes du marketing pharmaceutique sur la prescription du médicament a été déposé hier à la Chambre des représentants et au Sénat. Une excellente « news » passée totalement sous silence en France !

Nous en avions parlé ici même (cette page, le 11/03/2008). C'est chose faite ! Le Congrès américain, composé de la Chambre des représentants et du Sénat, va être amener prochainement à se prononcer sur un projet de Loi fondateur, instaurant la « visite académique » sur tout le sol étatsunien. En effet, celui-ci a été déposé hier au niveau des deux chambres par un groupe de parlementaires démocrates.

Essayons-nous à en traduire le début :

« Cette Loi modifie le Code de Santé Publique afin d’obtenir des subventions et contrats de formation et de visites médicalisées auprès des professionnels de santé portant sur le médicament de prescription.

Il s’agit de créer un programme autorisant le subventionnement ou l’établissement de contrats dont l’objet est l’élaboration de programmes de formation et de matériel éducationnel sur les preuves existantes portant sur l’efficacité, la tolérance et les coûts comparés des médicaments de prescription, d’automédication et des interventions non médicamenteuses... Pour le développement et la mise en œuvre de programme dont le but est d’entraîner d’une façon appropriée et de déployer des professionnels de santé pour former les médecins et autres prescripteurs de médicaments sur la tolérance, l’efficacité, et les coûts comparés des médicaments de prescription, d’automédication et des stratégies d’intervention non médicamenteuses pour le traitement de certaines indications thérapeutiques.

... Pour être autorisé à recevoir une subvention ou à signer un contrat, le contractant devra être une organisation gouvernementale ou à but non lucratif, capable de démontrer une expertise clinique, incluant : une école médicale, une académie de médecine, une école de pharmacie, une société de pharmaciens, un institut de recherche, ou toute autre organisation que le « Secrétaire de Santé Publique* » jugera appropriée. Qu’il ne reçoive aucune aide de la part des fabricants de médicaments utilisés dans les indications visées, ou de toute autre organisation financée par l’industrie, pendant la période débutant un an avant la soumission du dossier de candidature et se terminant un an après attribution de la subvention ou l’obtention du contrat...

Voici quelques titres dans les médias américains :

Sur le blog santé du Wall Street Journal « Le gouvernement fédéral pourrait subventionner un programme destiné à contrer la visite médicale sur le médicament » : http://blogs.wsj.com/health/2008/07/31/feds-may-fund-program-to-counter-drug-rep-sales-pitches/  (A lire également les commentaires laissés par les internautes, dont le mien posté le "August 3, 2008 at 2:23 pm"...) ;

Sur « Medical news Today » : Les membres du Sénat et de la Chambre des représentants introduisent une Loi pour délivrer aux médecins une information non biaisée sur le médicament » : http://www.medicalnewstoday.com/articles/116894.php  

Sur le site de l’un des nombreux sponsors de la Loi « prescriptionproject.org » : « Le Congrès introduit une Loi sur la visite académique et souligne la nécessité d’une information non biaisée sur les médicaments » : http://www.prescriptionproject.org/newscenter?id=0068  

Sur le blog « pharmalot » : « Introduction de la Loi sur la visite académique au Congrès » : http://www.pharmalot.com/2008/07/academic-detailing-bill-is-introduced-in-congress/  

Sur « Medical Marketing & Media » : http://www.mmm-online.com/Academic-detailing-bill-introduced/article/113239/  

Il sera bien entendu intéressant de suivre les débats. On croise les doigts pour que ce texte soit adopté outre atlantique...

Néanmoins, ne rêvons pas trop, comme l’indique très cyniquement le site pro Big Pharma « Medical Marketing & Media » (voir plus haut le lien), « Le Congrès ayant ajourné ses travaux pour cause de vacances en août et les élections (présidentielles) approchant, la Loi a peu de chance de voir le jour de sitôt ! » ; A noter également sur le même média, les propos relevés de M. John Kamp, porte parole de l’association des directeurs de la communication de l’industrie pharmaceutique, qui déclare que cette Loi « violerait l’article I de la constitution américaine ». Ce « pauvre chou » s’estimerait ainsi privé de la liberté d’expression, puisque les labos ne peuvent parler que de ce qu'autorise la FDA (l’agence du médicament), alors que tout serait permis à la « visite académique » ; Il ose même dire que le gouvernement aurait là un conflit d’intérêt !

François PESTY

(*) : Un haut fonctionnaire de l’administration américaine, alter ego probable de notre Directeur Général de la Santé.

Télécharger le projet de Loi (trouvé sur le site du Wall Street Journal) intitulé « pour une formation et une visite médicale indépendante sur le médicament » (‘‘Independent Drug Education and Outreach Act of 2008’’ encore qualifié de ‘‘Academic Detailing Bill’’ par le Wall Street Journal : /Documents/WSJ080730_AcademicDetailingBill.pdf

21/07/2008 - Alors que les USA se prépareraient à lancer une « visite académique » sur tout leur territoire, en envoyant des infirmières et des pharmaciens à la rencontre des médecins pour leur apporter une information non biaisée sur le médicament et contrer ainsi la mauvaise influence qu’exercent sur eux les firmes pharmaceutiques (Cf. plus haut), la France, elle, persiste toujours dans la voie du « rideau de fumée » de la Charte de qualité de la visite médicale.

Malgré que nous n’ayons toujours pas la moindre mesure d’impact de la Charte de la visite médicale plusieurs années après sa mise en place en médecine de ville, le CEPS et le LEEM viennent d’en élargir le champ d’application à l’activité des forces de ventes hospitalières.

Télécharger l’avenant N°2 à la Charte en suivant le lien : /Documents/CEPS_LEEM_Avenant_N°2_Charte_VM-hôpital_07-2008.pdf

Télécharger Le communiqué de presse du LEEM « Les Entreprises du Médicament signent avec le Comité Economique des Produits de Santé l’extension de la charte de la visite médicale au secteur hospitalier », en date du 24/07/2008 : /Documents/LEEM_communiqué_de_presse_avenant_charte_VM_hôpital.pdf

Il suffit de lire le premier paragraphe pour comprendre qu’il ne peut s’agir que de « pieuses intentions » :

« La visite médicale a pour objet principal d’assurer la promotion des médicaments auprès du corps médical et de contribuer au développement des entreprises du médicament. Elle doit à cette occasion favoriser la qualité du traitement médical dans le souci d’éviter le mésusage du médicament, de ne pas occasionner des dépenses inutiles et de participer à l’information des médecins de ville et des médecins et pharmaciens hospitaliers ».

Sérieusement, voyez-vous les VM d’Astra Zeneca énoncer l’ASMR et l’avis de la commission de la transparence du CRESTOR® : « Dans les hypercholestérolémies pures et mixtes, CRESTOR® n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport aux autres statines... Pour la majorité des patients présentant une hypercholestérolémie, les besoins thérapeutiques sont théoriquement couverts par l'utilisation des autres statines ayant démontré un bénéfice clinique. Dans ces conditions, la Commission de la Transparence considère CRESTOR® comme un traitement de deuxième intention. », ou mieux encore, les imaginez-vous présenter les résultats de la seule étude clinique publiée à ce jour avec la rosuvastatine, qui à la dose de 10mg par jour ne fait pas mieux que le placebo (étude CORONA, N Engl J Med 2007;357). Et ceux de SCHERING PLOUGH et de MSD qui assurent la promotion d'INEGY®, vont-ils spontanément aborder au cabinet du médecin les piteux résultats des études ENHANCE et SEAS ? Au contraire, nous apprenions cette semaine que CRESTOR® avait vu ses ventes croître de +27% !

En effet, qui peut croire un seul instant à la sincérité des entreprises du médicament pour « éviter des dépenses inutiles », synonymes pour elle d’un profit maximisé et d’une satisfaction garantie de l’actionnariat, comme de meilleures primes sur résultat de leurs « vendeurs »...

Le CEPS, et l’Etat qui est derrière*, sont-ils à ce point naïfs ? Bien sur que non. L’hypocrisie est à son comble, car cela arrange tout le monde :

- Les politiques continueront à bénéficier de la gratitude du lobby pharmaceutique, et ils en ont bien besoin pour toucher leurs électeurs...
- L’industrie pourra faire prospérer son business en toute tranquillité, puisque les médecins continueront à ne recevoir que des visiteurs médicaux super-entraînés, vectorisant les stratégies marketing peaufinées par leurs états majors (La visite des DAM restant à son niveau actuel d’amateurisme, sans impact tangible sur les comportements de prescription) ;

Les comités paritaires de suivi qui avaient été désignés, devaient nous rendre compte de l’impact sur le bon usage du médicament de la charte et de la certification sur la base du référentiel élaboré sans délai par la Haute Autorité de Santé. Aujourd’hui, la quasi totalité des labos a dû se mettre en conformité avec la Loi et a fait certifier ses réseaux de visite médicale en ville, mais nous ne savons toujours pas qu’elle en aura été l’impact.

La HAS devrait poursuivre à la rentrée, avec l’élaboration d’un référentiel de certification de la visite adaptée à la démarche en établissement de santé. Mais, à quoi peut bien servir tout cela ?

Pour rappel, « la charte humoristique de la bonne visite médicale », que j’avais proposée au moment de la discussion à l’Assemblée Nationale du PLFSS 2004 qui instaurait cette charte hypocrite, et qui est malheureusement toujours d’actualité :

                        Charte « humoristique » de la bonne visite médicale

1. J’inciterai mes médecins au strict respect des indications prévues par l’AMM. Et, tant pis si je ne touche plus aucune prime !

2. Surtout, je veillerai à ce qu’ils se conforment uniquement aux populations cibles définies par l’avis de la commission de la transparence. Et cela, même si je dois renoncer à être à nouveau la lauréate du « challenge » organisé par le labo et récompensé par 2 semaines de vacances à Rio de Janeiro ! .

3. Je prends l’engagement de visiter selon la même fréquence tout médecin de mon secteur, quel que soit son potentiel de prescription. En accord avec ma hiérarchie, je laisserai donc à la maison les outils performants de ciblage de mes médecins (ordinateur de poche, logiciels, croisement de fichiers...).

4. Je n’hésiterai pas à avouer spontanément le coût très supérieur de mon médicament par rapport à ses équivalents thérapeutiques.

5. J’énoncerai systématiquement l’ASMR de mon produit, même mineure (niveau IV) par rapport à un comparateur plus conventionnel !

6. Je fais totalement confiance à mes directions marketing et médicales, pour me fournir toute étude clinique importante, même défavorable à mes produits.

7. J’aborderai sans détour et avant même d’y avoir été invitée, les effets secondaires et interactions.

8. Si un générique de mon médicament existe déjà, je le mentionnerai sans hésiter une seule seconde !

9. Je recommanderai fortement à mes médecins, d’utiliser en première intention les médicaments conseillés par les RBP, même s’ils ne sont plus promus par le(s) labo(s) (ex : princeps génériqués).

10. Je rappellerai à chaque fois la durée de traitement à ne pas dépasser. Surtout dans le cas des psychotropes que je présente.

11. Je serai capable de dire à mon médecin qu’il n’emploie pas mon médicament chez ses patients à la bonne posologie, au risque de le fâcher !

12. Assurément, ma direction changera le mode de calcul de mes objectifs et primes. Ma performance ne sera plus jugée sur des volumes de ventes ou la progression d’une part de marché, mais sur la proportion des prescriptions conformes à l’AMM, aux RMO, RBP, avis de la transparence…

13. Je préfère passer plus de temps sur un sujet d’intérêt général, comme l’observance ou les génériques, même si cela profitera davantage aux autres labos !

14. Par souci d’objectivité, je présenterai aussi les articles de la revue Prescrire, très critiques à l’égard de mon produit !

15. Je ne proposerai à mes médecins pas plus d’une invitation au restaurant par an, même pour mes meilleurs prescripteurs et mes plus forts potentiels.

16. Je ne ferai plus mon petit numéro de charme. Ainsi, j’éviterai soigneusement toute jupe un peu courte, talons hauts ou décolletés vertigineux, et j’opterai désormais pour le pantalon et un gilet non moulant.

17. Tout manquement à cette charte sera lourdement sanctionné par un triplement de mes primes !


François PESTY

(*) : M. Noël RENAUDIN, Président du CEPS reçoit sa lettre annuelle de cadrage signée de plusieurs ministres, pas moins de 4 me semble-t-il.

10/07/2008 - Alors que Roselyne BACHELOT-NARQUIN et Eric WOERTH veulent 1 milliards d’euro en plus dans le plan d’économie de la Cnamts, le HCAAM souhaite qu´une étude soit menée pour déterminer dans l´ensemble de la pharmacopée, la part des produits qui pourraient être prescrits au sein du répertoire, sans perte de chance pour le malade.

Comme si on ne les connaissait pas… Relisez PUPPEM Messieurs Dames !  Et rendons enfin opérante la visite des DAM sur le médicament …

On se demande véritablement à quoi peut bien servir ce « HAUT CONSEIL », observateur avisé, mais ramassis consensuel des lobbys de tous poils, dont l’avis purement consultatif n’a été suivi d’aucune action par la Cnamts. Laquelle reste totalement instrumentalisée par l’exécutif… L’hypocrisie est à son comble, car je ne vois pas où le HCAAM peut bien trouver la maîtrise médicalisée et les changements de comportement dans l’évolution récente : En dehors du plan médicament 2006, le summum d’une maîtrise purement comptable avec son cortège de baisses de prix, de déremboursements et l’arrivée fort opportune de nouveaux génériques, sitôt contournés par la prescription des médecins qui n’ont jamais été laissé autant sous influence des firmes pharmaceutiques que depuis que la Cnamts fait semblant de piloter le dispositif des DAM !

Qui plus est, ce rapport entérine (p19), comme s’il s’agissait de parole d’évangile, le chiffre de 259 millions d’euros de prétendues économies revendiqué par la Cnamts au tître de ses actions de maîtrise médicalisée (Ce serait son meilleur cru depuis 2005, qui est prêt à croire ça ?). Un peu d’esprit critique SVP ! Mais, que fait la Cour des Comptes ? Heureusement qu’il y a ces graphiques qui prouvent exactement le contraire (voir plus bas), et qui confirment ce que démontrait une étude inédite, réalisée à partir des chiffres MEDIC’AM 2007 (un fichier qui semble depuis avoir disparu du site ameli.fr, bravo la transparence de la Cnamts !), et publiée ici même (Voir l’actualité du 23/05/2008) ; 

Par ailleurs, cette note du HCAAM n’accorde pas plus d’importance au dispositif des DAM que le Directeur de la Cnamts (Voir l’actualité précédente)… C’est dire le niveau de « renoncement » auquel en sont arrivés les membres du HCAAM…

Ce rapport est néanmoins instructif à deux égards :

• Il illustre avec élégance ce qu’il conviendrait d’appeler le « détournement » de la prescription médicale hors du répertoire orchestré par l’industrie du médicament, voir ci-dessous 3 graphiques extraits du rapport, montrant les glissements de prescription d’antihypertenseurs, de statines et d’inhibiteurs de la pompe à protons ;

• Il ne craint pas de révéler aussi en partie le contenu de la lettre ministérielle d’orientation adressée le 6 octobre 2006 à M. Noël RENAUDIN, président du CEPS (Comité économique des produits de santé) : « Nous restons attachés à un soutien aux médicaments apportant un véritable progrès thérapeutique et donc à une rémunération de ce progrès thérapeutique qui exclut toute politique de « jumbo class »». Ecrivait le ministre de l'époque. Voilà donc le document secret auquel faisait probablement allusion M. Bertrand FRAGONARD, président du HCAAM, lorsqu’il s’est « laché » devant les députés de la commission des affaires sociales (Voir plus bas l’actualité du 19/10/2007) ;

Ci-dessous les graphiques qui se passent de tout commentaires… Les gisements d’économie sont connus et les moyens de les réaliser aussi !

Pardon pour ce coup de colère, mais trop, c’est trop…

Enfin, en cette période estivale, proposons quelques lectures enrichissantes puisées dans la presse récente afin que nos décideurs « ouvrent les yeux » et prennent enfin les décisions courageuses avant qu’il ne soit trop tard, pour sauver notre système solidaire :

« Médicaments trop chers », excellent article fort bien documenté d’Anne JEANBLANC, Le Point, 03/07/2008, et qui pose les bonnes questions : /Documents/LE_POINT_médicaments_trop_chers_03-07-2008.pdf

« Nos quatre pistes pour réduire le trou de la Sécu », par Sabine SYFUSS-ARNAUD, dans Challenges, 03/07/2008, où l’on reparle de l’expérience de la caisse de l’Aude… : /Documents/CHALLENGES_Trou_sécu_Sabine_ARNAUD_03-07-2008.pdf

« Comment les labos creusent le trou de la sécu », non moins excellent dossier réalisé par Didier BERNEAU, Magasine VIVA, juin 2008 (6 Mo)  : /Documents/Viva_presse_Le_trou_de_la_sécu_06-2008.pdf  ou sur le web : http://www.viva.presse.fr/spip.php?page=dossier&id_mot=351  

Télécharger le nouvel avis sur le médicament du HCAAM (source, le site egora.fr : http://www.egora.fr/commun/script/winbreve.asp?newsid=47469) : /Documents/HCAAM_medicament_10-07-2008.doc

François PESTY

27/06/2008 - Dernière minute : Le chef de l’Etat recule et ordonne le retrait immédiat de l'indécente « proposition ALD » faite par le directeur de la Cnamts, lequel a même été désavoué par son propre conseil d'administration dont les membres se sont exprimés contre à l'unanimité (voir par exemple l’article de l’Expansion : http://www.lexpansion.com/economie/actualite-economique/le-deremboursement-des-longues-maladies-est-enterre_157186.html?xtor=EPR-77)

Déremboursement des ALD : Que la Cnamts cesse son simulacre et commence par rendre opérante la visite des DAM sur le médicament, afin de contrebalancer les effets nocifs sur nos comptes sociaux de celle des firmes pharmaceutiques !

Manifestement, M. Frédéric VAN ROEKEGHEM reporte directement à l'Elysée et à Matignon, même pas aux ministres, pas même à son conseil d'administration ! Que l'on commence donc par rendre opérante la visite des DAM sur le médicament, ce qui nuira un tant soit peu aux intérêts de l'industrie du médicament¹, l'une des caisses noires des politiques, dont les bienfaisances sont blanchies grâce à la bonne complaisance de Dame Sécu ! Combien de Denis GAUTIER-SAUVAGNAC au LEEM ? M. le Président, commencez par régler une bonne fois pour toute le financement de la vie politique française, sans quoi l'aberration suivante perdurera. En effet, il est clair que nos cotisations bénéficient largement aux pensionnés américains au travers des dividendes qu'ils perçoivent de l'industrie du médicament dont ils sont les principaux actionnaires... Ce qu'il faudrait, c'est que l'ensemble des acteurs, mais aussi l'opinion publique se mobilisent aussi fortement pour que la Cnamts cesse enfin ce simulacre hypocrite et rende efficace la visite des DAM sur le médicament ! Il faudrait certainement aussi que l'on redonne davantage de pouvoir au conseil d'administration pour que cesse cette lamentable « instrumentalisation » de l’Assurance maladie par nos politiques, aux fins de leurs seules ambitions personnelles...

(1) : A court terme, car sur le long terme cela l’inciterait plutôt à vraiment créer de la valeur ajoutée pour le patient, et non pas à se contenter de faire de la publicité et du marketing pour accroître sans cesse ses profits !
 

24/06/2008 – Le Directeur de l’UNCAM, Frédéric VAN ROEKEGHEM propose pour redresser les comptes de la sécu de moins rembourser les ALD, avant même de rendre « opérante » la visite des DAM sur le médicament !

Commençons par rendre opérante la visite des DAM sur le médicament !

Quelle audace ! Vraiment de qui se moque-t-on dans ce pays ?

Alors qu’il a interdit à ses directeurs de caisses de suivre les exemples de campagnes « pilotes » de visites médicalisées des DAM menées par les caisses de la région Languedoc Roussillon sur le médicament et qui à l’échelle nationale auraient permis d’économiser des centaines de millions d’euros !

(1,8 milliard d’euro d’économie cumulée sur 4 ans, dans le projet de l’Institut PUPPEM : http://perso.wanadoo.fr/pouruneprescriptionplusefficientedumedicament/documents/PourUnePrescriptionPlusEfficiente.pdf ; Un milliard d’euro par an la cinquième année)

[Ouvrons une parenthèse et prenons juste un exemple pour marquer les esprits : Si la grande majorité des patients actuellement traités dans notre pays avec une statine (en prévention primaire donc), bénéficiaient du traitement apportant le plus grand bénéfice clinique démontré à ce jour (étude MEGA, Lancet septembre 2006), et à la dose la mieux adaptée au niveau bas de risque cardiovasculaire de notre population (en réalité, le plus bas au monde avec le Japon), à savoir la pravastatine à 10mg par jour, en lieu et place des dernières fausses innovations coûteuses et peu éprouvées, et des statines les mieux promues par l’industrie, l’économie pour l’Assurance maladie serait proche de 350 millions d’euros !

(Démonstration : d’après les chiffres de la Cnamts, MEDIC’AM 2007, les remboursements par le régime général en 2007 ont été respectivement de : TAHOR® = 287,4 Millions d’euros ; CRESTOR® = 114,5 M€ ; EZETROL® = 51,6 M€ et INEGY® = 55,0 M€ ; Soit un total de 508,5 millions d’euros déboursés par le seul régime général et de l’ordre de 1,118 milliards d’euros tous régimes confondus (Le régime général représentant 70% de l’assurance maladie obligatoire et son taux de remboursement hors ALD étant de 65%) ; TAHOR 10mg et CRESTOR 5mg, les plus faibles dosages pour ces deux statines promus par PFIZER et ASTRAZENECA, coûtent 18,82 euros la boite de 28 comprimés, soit 2,7 fois plus cher que la pravastatine 10 mg génériquée, à 6,89 euros ; EZETROL®, INEGY® 10mg/20mg et INEGY® 10mg/40mg (respectivement, 45,02 euros, 60,65 euros et 70,96 euros la boite) étant pour leurs parts 6,5 fois, 8,8 fois et 10,3 fois plus onéreux ; Si donc pour seulement la moitié des patients concernés, les prescriptions basculaient grâce à une information plus équilibrée sur un générique de la pravastatine 10mg, au prix trois fois plus bas, alors l’économie serait de : 508,5 x 2 / 3 = 339 millions d’euros !). Refermons la parenthèse]


Des campagnes sur le modèle desquelles les inspecteurs de l’IGAS dans leur rapport sur « l’information des médecins généralistes sur le médicament » ont demandé à la Cnamts de prendre exemple pour professionnaliser et approfondir son action : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000703/0000.pdf ;

Alors qu’en lieu et place, M. Frédéric VAN ROEKEGHEM a installé une « véritable usine à gaz », incapable de produire le moindre résultat macroéconomique ! Et pour cause (voir les lettres citoyennes aux députés et sénateurs des commissions des affaires sociales et des finances : http://puppem.com/Documents/Lettre_aux_d%C3%A9put%C3%A9s_et_s%C3%A9nateurs_17-10-2007.pdf et : http://puppem.com/Documents/Lettre_aux_d%C3%A9put%C3%A9s_et_s%C3%A9nateurs_25-03-2008.pdf) ;

(Voir aussi l'étude démontrant l'absence de résultat des actions conduites depuis trois ans par l'Assurance maladie sur la prescription du médicament dans le champ conventionnel : http://puppem.com/Documents/MEDICAM_%C3%A9tude_prescription_m%C3%A9dicament_2002-2007_21-05-2008.pdf) 

Voilà que le directeur de l’UNCAM propose de pénaliser les malades, en déremboursant dans le champ des ALD !

Ne serait-il pas possible dans ce pays, grâce à une information publique « de qualité » des médecins, d’obtenir une prescription plus efficiente sur les statines, les antihypertenseurs, les antidiabétiques oraux, les anti-ulcéreux, les antidépresseurs... qui sont LA CAUSE de l’inflation galopante des dépenses médicamenteuses sans amélioration de notre santé ?

Le mot « DAM », délégués de l’assurance maladie, cité une seule fois dans ce rapport (p 30) de 89 pages, un peu court non ! Au passage, ce directeur sans doute fort occupé, n’a toujours pas trouvé une minute pour rencontrer les représentants de l’association nationale des DAM, qui lui demandent une audience depuis le début de l’année ! Voir leur blog : http://andam.unblog.fr/  

Moins rembourser les ALD, sans rendre auparavant opérante la visite des DAM, c’est mettre la charrue devant les bœufs. Pour les veaux que nous sommes tous dans son esprit, quitte à nous rendre « chèvre », surtout : Ne pas tuer la poule aux œufs d’or (sous entendu, ne nuire sous aucun prétexte aux intérêts du lobby pharmaceutique et de ses bénéficiaires...). Mais qui seront donc une fois de plus les dindons de la farce à votre avis ?

Décidément un administratif ne pourra jamais proposer que des mesures comptables ! Mais, il obéit aux ordres, vous ne croyez pas ?

Les profits de l’industrie pharmaceutiques et les conflits d’intérêt de nos HOMMES POLITIQUES valent-ils le sacrifice de l’ensemble des contribuables-assurés-payeurs-usagés-malades que nous sommes tous à un moment ou un autre ?

Est-cela que l’on appelle notre système de santé solidaire ?

Après les franchises (qui font renoncer les plus démunis aux soins), bientôt les ALD seront encore moins remboursées...

Quel scandale !

Mesdames et Messieurs les députés et sénateurs,

Commençons par rendre opérante la visite des DAM sur le médicament !

Télécharger les propositions de M. VAN ROEKEGHEM : /Documents/Cnamts_propositions_deremboursement_ALD_06-2008.pdf

François PESTY

05/06/2008 – Le dossier de presse de la Cnamts « Mieux utiliser les traitements anti-cholestérol », un modèle du genre, démontrant l’absence de culture « marketing pharmaceutique » et d’approche « client », mais aussi de grosses lacunes dans la veille scientifique opérée par la noble institution !

« Vendre » dans le bon sens du terme, impose d’adopter une démarche de conviction vis-à-vis de ses interlocuteurs, en étayant par des preuves ses affirmations, et surtout de ne pas imposer son point de vue « à prendre ou à laisser ». L’approche « client », qu’il s’agisse du grand public ou des médecins et autres professionnels de santé, n’est décidément pas entrée dans les mœurs de l’Assurance maladie…

Analyse critique d’un Dossier de presse bien peu convaincant. C’est plutôt d’actualité avec le baccalauréat qui approche, de corriger des copies…

Cliquez sur l’image pour télécharger le dossier de presse de la Cnamts, revu et corrigé par François PESTY 
 

23/05/2008 – « La réforme 2004 de l’Assurance maladie aura-t-elle réussi à modifier la prescription du médicament dans le champ conventionnel ? » - Un étude inédite tente de répondre à cette question lancinante, pour la période 2002-2007, en passant au crible les données de remboursements de médicament du fichier MEDIC’AM (Régime Général - hors Sections Locales Mutualistes - Métropole).

« MEDIC’AM 2007 » passé au crible ; 5 classes thérapeutiques du champ conventionnel étudiées ; 41 analyses graphiques ; Des chiffres dans tous les sens ; Un impact évident de la visite médicale des firmes pharmaceutiques…

…Et pas la moindre trace de l’action de l’Assurance maladie !


                                                               RÉSUMÉ

OBJECTIF : Alors que la réussite de la réforme 2004 de l’Assurance maladie devait se mesurer à l’aune des changements comportementaux obtenus et qu’une nouvelle réforme, déjà annoncée par Madame la Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports pour le début 2009, semble à présent inévitable, il paraissait opportun d’analyser les changements intervenus sur les habitudes de prescription du médicament dans le champ conventionnel sur la période 2002-2007. Les objectifs conventionnels visaient notamment à favoriser la prescription des médicaments suivants, appartenant tous au répertoire des génériques : amoxicilline seule ou associée à l’acide clavulanique, oméprazole, simvastatine et pravastatine (faibles dosages), IEC dont captopril, énalapril, lisinopril..., aspirines cardiologiques, plutôt que celles d’autres médicaments plus onéreux.

MÉTHODE : L’analyse a été conduite à partir des données chiffrées du fichier de remboursements des médicaments « MEDIC’AM 2007 », couvrant la période 2002-2007, et récemment publié par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. Téléchargez le fichier : /Documents/medicam2002_2007_ameli.xls (A noter que la Cnamts semble avoir retiré le fichier de son site, alors qu'il était initialement présent à l’adresse : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/medicam2002_2007.zip)

Cinq classes sont étudiées : Statines et hypolipémiants ; IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) et antiulcéreux ; Antibiotiques (utilisés dans les infections respiratoires hautes et basses) ; Antihypertenseurs du système rénine angiotensine, IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et sartans ou ARAII (antagonistes de l’angiotensine II) ; Clopidogrel et autres antiagrégants plaquettaires. Pour chaque classe, une comparaison de l’évolution de la prescription en dénombrements (nombres de remboursements mensuels par bénéficiaire) et en montants remboursés a été faite entre les médicaments encore promus en visite médicale par l’industrie et ceux qui ne le sont plus. L’étude s’est attachée aussi à rechercher parmi les évolutions observées, celles qui pouvaient correspondre aux objectifs stratégiques poursuivis par la Cnamts au travers de ses campagnes institutionnelles en direction des médecins (visites des DAMs et entretiens confraternels des praticiens conseils).

RÉSULTATS : Sur la période 2002-2007, l’évolution des dénombrements est très contrastée entre les médicaments promus et non promus par les industriels : IPP et anti-ulcéreux : +94,9% versus -6,7% ; Hypolipémiants : +127,3% versus -1,6% ; Antibiotiques : +7,4% versus -20,5% ; Antihypertenseurs : +77,6% versus -36,1% ; Antiagrégants plaquettaires : +148,8% versus +21.5%. En revanche, aucune traduction « macro-économique » n’a pu être retrouvée, correspondant aux changements comportementaux que souhaitait obtenir la Cnamts au moyen de ses actions de gestion du risque.

DISCUSSION / CONCLUSION :

• La prescription du médicament dans le champ de la convention médicale semble rester exclusivement dominée par la visite médicale des industriels du médicament ;

• Les baisses de prix et l’arrivée des génériques (notamment le « plan médicament 2006 » du gouvernement dont les effets se seront étalés sur deux années calendaires) n’ont pas rendu les prescripteurs plus « vertueux » ou clairvoyants ;

• Malgré le virage annoncé fin 2006 par la Cnamts de la « médicalisation » de la visite des DAM, l’impact macro-économique des actions de l’assurance maladie dans le champ conventionnel du médicament demeure imperceptible sur la période 2002-2007 ;

• Au bout du compte, la réforme 2004 de l’Assurance maladie aura été encore plus « comptable » que les précédentes, et en ce sens, elle peut être considérée comme un échec ;

• Des expérimentations « pilotes » en région Languedoc Roussillon avaient néanmoins été probantes ;

• Il convient à présent de s’interroger sur les causes réelles, méthodologiques et politiques, de cette absence de résultats tangibles des actions de gestion du risque orchestrées par l’Assurance maladie, malgré d’importants moyens alloués aujourd’hui (Un staff dédié de 30 praticiens conseils au siège de la Cnamts, plus d’un millier de DAM et leurs managers, 350.000 visites de DAM et 62.000 entretiens confraternels attendues en 2008), et de prendre sans plus tarder toute mesure appropriée pour y remédier.

François PESTY
Expert-conseil en visite médicalisée des DAMs sur le médicament
2, Square Gay Lussac
78330 Fontenay le Fleury
Francois.PESTY@Wanadoo.fr
01 30 45 03 59 / 06 88 89 53 51

Télécharger l’étude complète (50 pages, 41 analyses graphiques...) : /Documents/MEDICAM_étude_prescription_médicament_2002-2007_21-05-2008.pdf

Cliquer sur l'image pour télécharger l'étude

• Profil détaillé de prescription antibiotique : http://puppem.com/Documents/Profil_détailléATB.pdf
• Analyse graphique de la prescription antibiotique : http://puppem.com/Documents/AnaGraphATB.pdf (voir en particulier la page 2 du pdf)
• Analyse graphique de la prescription des hypolipémiants : http://puppem.com/Documents/AnaGraphStatines.pdf (voir notamment la page 3 du pdf)

Enfin, malgré quelques incitations, les caisses restent finalement libres de former, ou non, tout ou partie de leurs DAM aux thématiques du médicament...

Les résultantes logiques de tous ces avatars sont donc :

- l’impossibilité de former les DAM avec l’expertise suffisante pour dominer correctement chaque thématique,
- l’absence de persistance d’action,
- l’effet de dilution et de dispersion,
- l’impossibilité de disposer en temps utiles des résultats d’évaluation de la pratique du médecin,
- la non pertinence de la mesure d’impact des visites.

Et in fine, l’absence de tout effet favorable à en attendre dans les modifications pourtant tellement nécessaires des comportements de prescription médicamenteuse observés dans notre pays.

N’oublions pas non plus, ce qui sort du cadre de la « lettre réseau », l’absence d’un « contenu de qualité » des visites institutionnelles (voir l’actualité précédente, avec deux bons exemples).

A noter que la faible productivité des DAM tient aussi à leur détachement fréquent du terrain pour cause de formation perpétuelle aux toujours plus nombreuses thématiques qu’ils doivent successivement aborder.

Ce plan d’action prend donc totalement le contrepied des recommandations formulées à la Cnamts par le rapport de l’IGAS sur « l’information des médecins généralistes sur le médicament », et connues d’elle depuis le mois d’août 2007 : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=074000703&brp_file=0000.pdf (Voir ci-après l’actualité du 31/10/2007).

La Caisse nationale « persiste donc et signe » pour une visite (très partiellement) médicalisée des DAM rendue inopérante par ses soins sur le médicament...

2/ Les principes à respecter si l’on souhaitait vraiment rendre opérante la visite des DAM

Pour obtenir les changements de comportements attendus des prescripteurs visités, il serait absolument indispensable de mettre en œuvre :

- Une spécialisation des DAM par domaine thérapeutique : par exemple cardiologie (statine, HTA), médecine interne (ATB, IPP)... ; Les DAM « médicaments » n’interviendraient pas sur les autres thématiques, notamment à caractère purement administratif ; En prenant véritablement la mesure du niveau de qualification à atteindre en terme de formation scientifique et médicale des DAM et d’entraînement aux entretiens en face à face... ;

- De véritables campagnes de visites monothématiques, s’inscrivant suffisamment dans la durée : Un minimum de 4 à 6 visites chez le même médecin, par le même DAM sur la même thématique de médicament, sur une durée au minimum de 6 mois ! C’est un pré requis indispensable ;

- Une réelle qualité dans le contenu des visites, et une approche réellement pédagogique (démarche de conviction) ;

- Des outils de pilotage adaptés : Pour cibler l’action, en mesurer immédiatement les impacts et les suivre dans le temps, aux niveaux individuels et collectifs (médecins visités et non visités, par DAM, au niveau d’une caisse ou d’une région). Un exemple de mesure d’impact réalisée lors d’une campagne « pilote » antibiotique à l’échelle d’une région est accessible à l’adresse : http://puppem.com/Documents/TabBordATB.pdf  

3 / Alors, pourquoi la Cnamts a-t-elle conçu une telle usine à gaz ?

Remarquons en premier lieu que si le Directeur de l’UNCAM se porte en 1^ère ligne pour annoncer à ses troupes sa stratégie institutionnelle, il renâcle encore à « mettre les mains dans le cambouis », puisqu’il n’a toujours pas rencontré les représentants des DAM.

Est-ce par manque d’écoute de la base, par mépris des subalternes DAM ou par cynisme (dans le cas où son plan d’action aurait été conçu précisément pour ne générer aucune nuisance aux intérêts des laboratoires pharmaceutiques...). Lire à ce propos « Quel chemin des DAM ? » sur le blog de l’ANDAM, association nationale des délégués de l’assurance maladie : http://andam.unblog.fr/2008/02/29/quel-chemin-des-dam/ Où l’on apprend que : « Il est regrettable de souligner le peu d’attention porté au métier des DAM par l’institution ». La démotivation des DAM est d’ailleurs très palpable. Il y est question de la démission des premiers agents certifiés, du recrutement externe devenu de rigueur, de la disparité des statuts, de l’insuffisance des rémunérations... Leur dernier message se termine par ces mots terribles : « L’inquiétude et le désappointement de tous les DAM qui ont rejoint notre association et avec lesquels nous échangeons de plus en plus de messages d’incertitude nous poussent aujourd’hui à interpeller la CNAMTS sur notre métier »... En désespoir de cause, l’ANDAM vient justement d’adresser une lettre à la direction de la caisse nationale.

Ce plan d’action pour 2008 est donc EDIFIANT, et démontre (une fois de plus) :

- Soit une approche totalement irréaliste de la part des technocrates qui dirigent l’assurance maladie. Lesquels n’ont jamais pris « la sacoche » pour se rendre au cabinet d’un médecin ou d’un autre professionnel de santé (et encore moins à l’hôpital et dans les EHPAD) pour s’entretenir en face à face sur l’une des thématiques qu’ils souhaiteraient porter aux professionnels de santé !

- Soit l’objectif inavoué de « planter » le dispositif afin de garantir à l’industrie pharmaceutique, et par ricochet aux hommes politiques qui bénéficient vraisemblablement de ses largesses pour le financement de leurs campagnes et autres menues dépenses, que ses intérêts ne seront pas mis en danger !

Personnellement, je penche plutôt pour la deuxième hypothèse, lorsque l’on a en tête la cagnotte de 600 millions d’euros de l’UIMM, on ne peut que s’interroger sur les moyens considérables que doit consacrer le LEEM pour « caresser » le pouvoir dans le sens du poil…

Je pense que si l’on faisait un calcul vraiment sérieux de tout ce qui est demandé à ces pauvres DAM, dans le but d’obtenir des résultats « macro-économiques », il faudrait probablement porter leur nombre à plus de 10.000…

Dés lors, une triste évidence se fait jour. Celle de voir les politiques qui nous gouvernent refuser toute maîtrise médicalisée efficace, contrairement à leurs sempiternels discours... Or, Frédéric VAN ROEKEGHEM, ancien directeur de cabinet du Ministre Philippe DOUSTE-BLAZY, est un « grand commis de l’Etat » très obéissant.

Mais nos Directeurs de caisses et responsables locaux ou régionaux de la régulation, sont-ils tous obligés « d’emmener le système dans le mur » en suivant à la lettre cette stratégie imbécile ? Il est vrai que la perspective de diriger la CAF de Bar-le-Duc ou de Charleville-Mézières n’a rien de réjouissante...

En prenant connaissance de ce plan d’action 2008 de la Cnamts, nous comprenons aussi beaucoup mieux pourquoi M. le député Yves BUR tient tant à ce que la Cnamts conserve la « main mise » sur la gestion du risque (voir ci-dessous l’actualité du 07/02/2008). Un avis diamétralement opposé à celui du Préfet honoraire Philippe RITTER, qui prône une gestion du risque déconcentrée au niveau des futures ARS. Hélas, le gouvernement tranchera très probablement en faveur du premier.

Pas surprenante non plus, la réponse que m’a faite Mme Roselyne BACHELOT, notre Ministre de la Santé, le 4 mars en sortant de sa conférence aux amphis de la santé (ESSEC management, ACIP et Quotidien du Médecin). Alors que je lui demandais « Comment allez vous rendre opérante la visite des DAM sur le médicament ? », elle me répondît sans la moindre hésitation : « J’y suis opposée ! Ce n’est pas aux DAM à délivrer des informations aux médecins sur le médicament, ce n’est pas la bonne direction... ». Il est vrai que quelques minutes auparavant en public notre ministre, pharmacien et ancienne visiteuse médicale, avait déclaré que l’une de ses priorités en arrivant au ministère avait été de « restaurer des relations de confiance avec les industriels du médicament ». Elle qui avait pourtant débuté en novembre 2007 son discours d’ouverture du « forum économie – santé » (organisé par Les Echos), en soulignant que dans sa feuille de route, Nicolas SARKOZY lui avait personnellement demandé de « rendre efficace la maîtrise médicalisée »...

Je n’ai hélas pas eu le temps de lui demander si elle avait un plan B (Un réseau de visiteurs médicaux pilotés par la HAS par exemple, comme le propose l’association UFC-Que Choisir ?). Mais, malheureusement, je n’y crois pas...

Certaines voix s’élèvent déjà autour de moi pour dire qu’ils sont (nos politiques au pouvoir) en train d’organiser le démantèlement de notre système solidaire, au profit des assureurs privés, et qu’ils nous diront même que c’était de notre faute, à nous les assurés... J’ai bien peur qu’elles ne soient pas si éloignées que ça de la réalité.

La question que je pose aux représentants de la nation est donc la suivante :

« Quand donc et par quel moyen l’Etat français garantira-t-il aux médecins de la ville et de l’hôpital un accès à une information plus complète et objective sur le médicament ? »


François PESTY
Expert-Conseil en visite médicalisée des DAM sur le médicament
Consultant au chômage technique pour cause de trop bons résultats et de vérité pas bonne à dire (Lanceur d’alerte quelque part…)

Télécharger la lettre « citoyenne » de François PESTY aux 300 députés et sénateurs des commissions des affaires sociales et des finances, en date du 25/03/2008 : http://puppem.com/Documents/Lettre_aux_députés_et_sénateurs_25-03-2008.pdf  

 

Pourtant, avec les caisses de la région Languedoc Roussillon, nous avions montré la voie de ce qu'il faudrait faire pour réussir dans ce domaine, comme le recommande l'IGAS dans son récent rapport ⁽⁴⁾.

La vraie question qui se pose alors, n’est pas de savoir pourquoi ne nous dit-on pas la vérité, mais plutôt :

QUE CACHE DONC L’ABSENCE DE VOLONTÉ POLITIQUE POUR METTRE EN ŒUVRE UNE ACTION EFFICACE, TELLE QUE LES VISITES DE DAM EN RÉGION LANGUEDOC ROUSSILLON ⁽⁴⁾ ?

Nos cotisations sociales serviraient-elles pour partie à blanchir l’argent sale du financement par l’industrie pharmaceutique de la vie politique française, avec la bonne complaisance de Dame Sécu ?

Combien de « Denis GAUTIER-SAUVAGNAC » dans l’industrie du médicament ? Quelle est la contribution de ce secteur très protégé par nos politiques, au financement des campagnes électorales ? (Tous partis confondus)

Quelle autre motif pourrait il être plus plausible que celui-ci, pour expliquer que l’on continue à tromper de la sorte les français, et à ne pas prendre les problèmes à bras le corps ?

Monsieur le Président SARKOZY, s’il vous plait, commencez donc par régler une bonne fois pour toute le problème majeur du financement des partis politiques dans notre pays, et après il sera peut être permis d’espérer !

François PESTY

 

(1) : Article 43 de la Loi de financement de la sécurité sociale 2008, alinéa III, modifiant le code de la sécurité sociale : « Art. L. 162-5-1-1. - Les engagements conventionnels sur les dépenses liées aux prescriptions sont exprimés en volume, indépendamment de toute évolution tarifaire ».

(2) D’après une étude personnelle déjà présentée (voir plus bas) et conduite à partir des données de l’assurance maladie (Fichier MEDIC’AM 2006)

 

(3) : D’après la base de données des médicaments et informations tarifaires de l’Assurance maladie (BdM_IT : http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it/index_presentation.php?p_site=AMELI) ; en sachant que pour les médicaments déjà commercialisés, lors d’un changement de prix, les grossistes répartiteurs, les pharmacies d’officines ont trois mois pour « écouler » les stocks au prix antérieur, et les fabricants de génériques ont six mois...

(4) Rappelons que l’IGAS dans son rapport sur l’information des médecins généralistes sur le médicament, a recommandé à la Cnamts d’approfondir et de professionnaliser l’action des DAM sur le modèle des expérimentations pilotes menées en région Languedoc Roussillon.

Ci-dessous le tableau des résultats (projection début novembre) de maîtrise médicalisée pour 2007 (Source : Le Quotidien du Médecin)

 

Télécharger l’interview complète au Quotidien du Médecin (pdf) : /Documents/Quotimed_Interview_F_VAN_ROEKEGHEM_14-12-2007.pdf


Générez vous-même votre graphique sur le site Sentiweb (réseau Sentinelle) :
http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/?rub=32  

 

 

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20/11/2007 – Les dépenses de médicaments flambent à nouveau (+6.2% en octobre 2007) – Mais la Cnamts dans son rapport annuel 2006, paru en novembre 2007, nous dit contrôler la situation…

Le dernier point de conjoncture de la Cnamts fait état d’une croissance des dépenses de produits de santé de +6.7% en octobre, +6,2% pour le médicament… Peut-on encore parler de maîtrise médicalisée ?

Télécharger le « point de conjoncture Cnamts du 20/11/2007 : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/cdp_201107_depsante.pdf

Dans le même temps, la Cnamts met en ligne son rapport annuel 2006, en voici quelques extraits :

« La mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie a permis le lancement de grands chantiers en 2005. Ils ont jeté les bases d’une amélioration durable de l’efficience de notre système de soins. L’année 2006 a renforcé ces fondations… La maîtrise médicalisée des dépenses de santé s’est étendue à de nouveaux thèmes… En 2006, les résultats ont été encourageants sur six postes de dépenses : antibiotiques, anxiolytiques et hypnotiques, affections de longue durée, arrêts de travail, statines, génériques et inhibiteurs de la pompe à protons. Les comportements ont continué à évoluer. Ce succès concrétise aussi les actions d’accompagnement des professionnels de santé par les délégués de l’Assurance Maladie et les praticiens-conseils… ». Ces propos introductifs sont ceux de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur général de la Cnamts et de l’Uncam.

S’en suit un dossier de … 2 pages (p11-12) : « Maîtrise médicalisée des dépenses de santé, le mouvement se poursuit et s’amplifie », avec notamment un couplet « Des résultats significatifs à conforter » et un tableau avec des chiffres « tous régimes », vraiment peu glorieux et encore qu’ils soient très largement surestimés, puisqu’ils sont essentiellement le fruit des baisses de prix, de l’arrivée de nouveaux génériques et d’un contexte d’épidémie grippale particulièrement favorable en 2006 ! Mais, après 3 ans de « vie conventionnelle » heureusement les choses pourraient enfin changer avec l’article 43 du PLFSS 2008 modifiant le Code de la sécurité sociale : « Les engagements conventionnels sur les dépenses liées aux prescriptions sont exprimés en volume, indépendamment de toute évolution tarifaire ». Mais comment n’y avait-on pas pensé avant ?

Télécharger le rapport annuel Cnamts : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/rapport-activite-2006.pdf  

A noter que nous attendons toujours la publication par la caisse nationale des premiers résultats de la visite médicalisée 2007 des DAM « façon » Cnamts sur le médicament, dont les inspecteurs de l’IGAS nous disaient dans leur rapport qu’ils seraient publiés en septembre…

Lire aussi le billet « croustillant » de M. Claude FRÉMONT sur la « langue de bois » : http://www.claude-fremont.fr/?cat=3  

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09/11/2007 – Le rapport IGAS a fait couler beaucoup d’encre cette semaine (voir l'actualité précédente) – Néanmoins, la presse épargne très largement la Cnamts en se faisant assez peu l’écho des recommandations de l’IGAS sur son rôle et l’action de ses DAM sur le médicament, pas plus que du « modèle » de la CPAM de l’Aude et des expériences pilotes en Languedoc Roussillon, dont elle devrait prendre de la graine ! « Réduire le bruit promotionnel » des labos, n’aurait aucun sens si ce n’était pour « laisser un espace aux messages de l’autorité publique »… Alors, pourquoi diable autant de sollicitude ?

Seuls la Lettre annuaire-secu.com, le FORMINDEPdans un communiqué, et L’Express, et Challenges, à qui nous adresserons un bon point, en ont parlé.

 

A noter, un résumé particulièrement complet par iH, avec reprise in extenso des 19 recommandations, et une toute première réaction publique de notre Ministre de la Santé dans Ouest France.

REVUE DE PRESSE (sur Internet)
 

Challenges (13/12/2007), « Haro sur l’information des médecins généralistes », Sabine Syfuss-Arnaud : http://www.challenges.fr/actualites/business/20071213.CHA4803/haro_sur_linformation_des_medecins_generalistes_par_sab.html

 

France Inter (09/11/2007), « L'IGAS souhaite un "désarmement commercial" de l'industrie pharmaceutique », Emission : Le journal de l’économie, Bernard Maris : http://www.radiofrance.fr/franceinter/chro/journaldeleconomie/  et sur le site de Marianne : http://www.marianne2.fr/Les-labos-creusent-le-trou-de-la-secu_a80851.html

Formindep(08/11/2007), Communiqué de presse, « Le rapport de l’IGAS sur l’information des généralistes sur le médicament », Dr Philippe Foucras : http://www.formindep.org/spip.php?article142  

Ouest France (08//11/2007), « Les labos influencent trop les médecins », François Vercelletto : http://www.ouest-france.fr/Les-labos-influencent-trop-les-medecins/re/economieDet/actu_3634-463886-----_actu.html  

Le Quotidien du Médecin (08/11/2007) « Le rapport de l’IGAS sur l’information des médecins - Christian Lajoux (LEEM) dénonce un procès en sorcellerie », Henri de Saint Roman : http://www.espacegeneraliste.info/Revue-de-presse-du-08-novembre  

 

Le Bien Public (08/11/2007), « Suite à un rapport de l'IGAS : Trop de « visites médicales » pour les médecins ? », Nicolas Rouillard : http://www.bienpublic.com/actu/faitsdiv/20071108.BPA0217.html  

Le Point (08/11/2007), « Laboratoires pharmaceutiques - Médecins sous influence », Jean-Michel Decugis, Christophe Labbé et Olivia Recasens : http://www.lepoint.fr/content/societe/article?id=209114  

Impact Médecine (08/11/2007), « L'Igas veut réduire les dépenses de promotion des laboratoires », Anne Prigent : http://www.impactmedecine.fr/index.php?display=article&rubId=&articleId=12922  

Le Blog du Petit Docteur (07/11/2007), « 25.000 euros de promo par an et par médecin ! », Guillaume Lardechois : http://leblogdupetitdocteur.blogspirit.com/archive/2007/11/07/25-000-euros-par-an-de-promo-par-an-et-par-medecin.html  

20 minutes.fr (07/11/2007) « Des prescriptions pour la bonne santé... des industries pharmaceutiques » , A.B. : http://www.20minutes.fr/article/192759/Economie-Des-prescriptions-pour-la-bonne-sante-des-industries-pharmaceutiques.php  

 

France Info (06/11/2007), « Les visiteurs médicaux épinglés par l’Igas », Entretien de Pierre-Louis Bras, Inspecteur IGAS avec Bruno Rougier et interview du Dr Marie-Laure Albi, Vice-présidente MG France : http://www.franceinfo.fr/spip.php?article33735&theme=9&sous_theme=12#  

Europe 1 (06/11/2007), « Santé : les visiteurs médicaux pas toujours de bon conseil », Anne Legall + interview : Dr Jean-Paul HAMON, Président de FMF-G :
http://www.europe1.fr/informations/articles/760539/sante--les-visiteurs-medicaux-pas-toujours-de-bon-conseil.html  

Actualités News Environnement (06/11/2007), « Visiteurs médicaux et médecins généralistes, information biaisée sur le médicament ? », Sandra Besson : http://www.actualites-news-environnement.com/12837-Visiteurs-medicaux-medecins-generalistes-medicament.html  

Le Figaro (06/11/2007), « Les visiteurs médicaux épinglés par l'Igas », Jean-Michel Bader : http://www.lefigaro.fr/sciences/20071106.FIG000000013_les_visiteurs_medicaux_epingles_par_l_igas.html  

Libération (06/11/2007), « Les docteurs harcelés par les labos - Médecine. Un rapport prône un «désarmement commercial» de l’industrie pharmaceutique. Eric Favereau : http://www.liberation.fr/actualite/societe/289447.FR.php

Destination Santé (06/11/2007), « L’industrie pharmaceutique dénonce le rapport de l’IGAS sur la publicité », Dépêche : http://www.destinationsante.com/fr_depeche.php?id_rubrique=231&id_article=23425&cat=1

iH – Information Hospitalière (06/11/2007), « L'information des médecins généralistes sur le médicament - Les visiteurs médicaux dans le collimateur... », : http://www.informationhospitaliere.com/voirDepeche.php?id=10685  

Challenges (06/11/2007), « Médicaments : les entreprises critiquent le rapport de l'Igas » : http://www.challenges.fr/actualites/business/20071106.CHA2904/medicaments__les_entreprises_critiquent_le_rapport_de_l.html  

L’Express (05/11/2007), « La Sécu et les labos, c'est David contre Goliath » Interview de François Pesty par Thomas Bronnec : http://www.lexpress.fr/info/quotidien/actu.asp?id=461150  

Le Monde (05/11/2007), « Coût des médicaments : la France des records », Sandrine Blanchard et Michel Delberghe : http://www.lemonde.fr/web/article/0,1-0,36-974675,0.html  

Les Echos (05/11/2007), « Médicaments : l'Igas pour une réduction de moitié des dépenses de promotion des labos », Etienne Lefebvre : http://www.lesechos.fr/info/sante/4644194.htm

Egora.fr (05/11/2007), « Information sur le médicament : l´Igas démonte, le Leem contre attaque », Gaelle Desgrées du Lou : http://www.egora.fr/commun/script/winbreve.asp?newsid=45119

Viva (05/11/2007), « Le poids des labos dans la dépense en médicaments », Didier Berneau : http://www.viva.presse.fr/Le-poids-des-labos-dans-la-depense.html  

Le LEEM (les entreprises du médicament) (05/11/2007), « Position des Entreprises du Médicament (Leem) à propos du rapport IGAS sur l'information des médecins généralistes » : http://www.leem.org/htm-media/article/article.asp?id_article=1045  

La Lettre annuaire-secu.com (04/11/2007), « L'information des médecins généralistes sur le médicament. Rapport IGAS », Gérard Bieth : http://www.annuaire-secu.com/html/news273.html#15

Le Monde (03/11/2007), « Médicaments : un rapport dénonce la "course aux armements" promotionnelle », Yves Mamou : http://archives.lemonde.fr/web/article/0,1-0@2-3234,36-973879@51-968475,0.html

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31/10/2007 – L'IGAS recommande à la Cnamts de calquer l’action des DAM sur le modèle de la CPAM de l’Aude. Le rapport accablant, relatif à « l’information des médecins généralistes sur le médicament », livré depuis deux mois aux ministres par l’inspection générale des affaires sociales, enfin rendu public.

Après deux mois de tergiversation, ce volumineux rapport, détaillé et complet, extrêmement riche d’enseignements, qui a mobilisé pendant des mois 4 inspecteurs, Pierre-Louis BRAS, Pierre RICORDEAU, Bernadette ROUSSILLE, et Valérie SAINTOYANT, est enfin accessible au commun des mortels sur le site de la documentation française.

L’Inspection a exploré à la fois l’information faite par les firmes pharmaceutiques, mais aussi celle délivrée sur le médicament par les principaux acteurs publics, l’Afssaps, la HAS et la Cnamts.

Le rapport rend très bien compte de la complexité de la tâche du médecin dans ses choix décisionnels thérapeutiques, et du peu de soutien que lui apportent aujourd’hui les pouvoirs publics pour contrebalancer l’effet de la promotion des industriels. Lesquels n’hésitent pas à dépenser quelques 25.000 euros par médecin, principalement en visite médicale, soit 39% du revenu annuel net moyen d’un médecin généraliste s’indignent-ils !

« Approfondir et professionnaliser la démarche de la Cnamts ». Pour cela l’Inspection propose 3 recommandations relatives à l’action des DAM :

• Inscrire explicitement l’information sur le médicament dans les missions de la Cnamts (Reco N°13). Le texte législatif pourrait s’inspirer de la convention d’objectif et de gestion (COG) entre l’Etat et la Cnamts : « La Cnamts favorise la diffusion des référentiels, recommandations et avis de la HAS, notamment par l’intermédiaire des entretiens confraternels initiés par les médecins conseils ou des visites régulières des délégués de l’assurance maladie. En collaboration avec la HAS elle développe des outils favorisant l’accès et la lisibilité des recommandations de bonne pratique aux professionnels de santé. L’assurance maladie agira pour la promotion d’une information indépendante sur les indications médicales des produits de santé » ;

 

• Poursuivre dans la voie engagée en 2007 d’un réseau médicalisé de DAM et, après avoir conforté les garanties de qualité (avec la HAS), développer des spécialisations au sein du réseau, structurer une organisation régionale, accentuer l’utilisation des techniques dont l’efficacité est démontrée (ciblage, intensité de la visite, adaptation du message...) (Reco N° 14). Et les inspecteurs d’enfoncer le clou : « La Cnamts doit pouvoir utiliser les techniques les plus efficaces y compris en tirant les leçons de l’expérience de la visite médicale (ciblage, clarté des messages, utilisation d’une argumentation scientifique, reminders, répétitivité), dès lors que la qualité des messages est garantie et la déontologie des médecins respectée... Une plus grande spécialisation par bloc pathologique ou par appareil sera nécessaire. Au niveau national, le support scientifique devra se développer autour de cette spécialisation pour assumer la veille scientifique et le suivi des pratiques de prescription... Au niveau local, une spécialisation des DAM eux-mêmes sera indispensable à la fois pour approfondir leur formation scientifique et pour diversifier les contacts du réseau DAM avec les médecins (qui verraient donc plusieurs DAM). Sauf exception, cette spécialisation des DAM ne peut se réaliser dans le cadre des CPAM. Elle suppose une régionalisation accrue du dispositif » ; 

 

• Accroître la productivité du réseau et développer des analyses d’impact et d’efficience pour son pilotage (Reco N° 15). A ce sujet, l’Inspection fait remarquer la nécessité « d’une évaluation de la productivité du réseau des DAM qui semble aujourd’hui assez faible ». La réflexion doit aussi porter sur « l’efficience relative des différents outils à disposition de la Cnamts en fonction des objectifs et des thèmes fixés ».

 

Ces préconisations des inspecteurs se fondent sur une comparaison pied à pied entre deux approches radicalement différentes. D’une part, la visite institutionnelle des DAM pilotée par la Cnamts, et d’autre part les expériences « pilotes » conduites en régions Centre et surtout Languedoc Roussillon, principalement avec la CPAM de l’Aude. Morceaux choisis :

« Ils (les DAM) transmettent au médecins des profils de prescription qui permettent une comparaison avec leurs confrères. Ils lui rappellent également les recommandations de bonne pratique dans le cadre de campagnes ciblées. La Cnamts considère en revanche que les DAM ne doivent pas apporter d’information sur les médicaments eux-mêmes (études cliniques, actualités scientifiques, comparaison des molécules). Certaines caisses comme la CPAM de l’Aude sont néanmoins allées à la limite de cette contrainte... Cette évolution vers une médicalisation et une intensification, fondée sur les expériences menées dans certaines régions (Languedoc-Roussillon et Centre), permet de renforcer la part du médicament dans les visites DAM. Elle a surtout pour objectif de renforcer l’impact du dispositif sur les pratiques médicales et donc d’accentuer la contribution de l’outil à la maîtrise médicalisée des dépenses... Il n’existe néanmoins pas à ce jour d’évaluation globale et nationale de l’efficacité réelle de ce dispositif... En attendant, seules les évaluations menées dans les régions Languedoc-Roussillon et Centre mesurent l’impact spécifique des DAM. Ces études ont montré une efficacité certaine du dispositif en particulier pour les actions menées sur les antibiotiques. Ainsi, après l’action antibiotiques de la CPAM de l’Aude, le pourcentage des prescriptions d’amoxicilline dans le total des prescriptions d’antibiotiques serait passé de 24 à 37%, alors qu’il restait stable dans les autres départements de la région sur la même période...

 

... Mais le dispositif des DAM dans l’Aude est organisé sur mode plus intensif que dans les autres caisses primaires et ne peut sans doute pas être considéré comme représentatif de l’ensemble. La CPAM de l’Aude est en effet allée beaucoup plus loin que le dispositif national dans l’approche marketing, en s’inspirant plus fortement de l’expérience des visiteurs médicaux : clarté du message, argumentaire avant tout scientifique destiné à convaincre le médecin, remis de visite très travaillé sur la forme, reminder, profil d’activité du médecin mis à jour de manière très réactive, fréquence des visites sur le même thème avec renouvellement de l’information apportée, fort ciblage des médecins. »

 

L'annexe N° 19 du rapport « Les délégués de l’Assurance maladie » détaille encore davantage ces différences, avec notamment un encadré « L’expérience menée à la CPAM de l’Aude », pages 211-214 ; A lire pour approfondir le sujet...

Télécharger le rapport de l’IGAS : /Documents/IGAS_Rapport_Information_MG_médicament-10-2007.pdf

 

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19/10/2007 – La Cnamts toujours excellente dans « le constat », mais nettement moins bonne dans « l’action » : Une étude (une de plus) comparant les dépenses de médicaments en Europe, place la France très loin devant les autres pays – Mon témoignage « citoyen » sur l’action des DAM

Selon une étude présentée par la Cnamts, avec 130 € dépensés par habitant en France, en médicaments appartenant aux 9 classes les plus coûteuses*, nous sommes de très loin les plus dispendieux (33% plus dépensiers qu’en Italie, 34% de plus qu’au Royaume Uni, 51% plus haut que l’Espagne, et 65% moins regardant à la dépense qu’en Allemagne !).

La Cnamts est toujours très forte dans le « constat », mais hélas, bien moins bonne dans l’action.

Tout cela est probablement « voulu » par nos politiques, en témoigne cet « aveu » fait le 26/09/2007 par M. Bertrand FRAGONARD, Président du Haut Conseil Pour l’Avenir de l’Assurance Maladie :

« On pourrait également imaginer de modifier les conditions de remboursement de médicaments relevant d’une même classe thérapeutique, par exemple sur le modèle allemand, mais le gouvernement a exclu d’adopter cette méthode lors de la réunion du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) en février 2007, car il l’a jugée trop brutale pour un secteur industriel dont il souhaite soutenir le développement ».

Par la même occasion, nos politiques auraient-ils également « bradé » l’action des DAM à l’hôtel du CSIS ?

 

A noter que curieusement, le communiqué commun aux ministères de la santé et de l’industrie, ne reprend pas cette décision et se contente d’un laconique : « En matière de redressement des comptes sociaux, l’Etat et les industriels réaffirment leur conviction qu’il va de pair avec l’attractivité de la France. Le CSIS deviendra donc également un lieu de dialogue pour une meilleure lisibilité, pour faciliter l'accès des patients aux produits de santé et pour s'assurer du respect de la propriété intellectuelle ».

 

Courage ou habileté politique ?


Mon témoignage « citoyen », ma lettre aux députés et sénateurs des commissions de affaires sociales et des finances (chargées d’examiner le Projet de Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008) : /Documents/Lettre_aux_députés_et_sénateurs_17-10-2007.pdf

Mon communiqué de presse « A l’heure des « franchises médicales » et du trou abyssal de la sécu, savez-vous que la Cnamts refuse aux caisses d’appliquer les solutions gagnantes expérimentées en Languedoc Roussillon ? Quand la visite des DAM est rendue « inopérante » par la Cnamts ! » : /Documents/PUPPEM - Communiqué de presse-8.pdf

Télécharger l’étude de la Cnamts : /Documents/Cnamts_Consommation_depenses_med_Europe_10-2007.pdf

Télécharger le compte rendu de l’audition de M. Bertrand FRAGONARD (extrait en page 7) :/Documents/CACFS_AN_Auditions_B_Fragonard_HCAAM-26-09-200.pdf 

 

Pour télécharger le communiqué commun des ministère santé et industrie, suite à la réunion du CSIS du 05/02/2007 : /Documents/Communiqué_commun_Ministère_santé_industrie_CSIS_05_02_2007.pdf

(*) : Antidiabétiques oraux ; antibiotiques oraux ; anti-asthmatiques ; hypocholestérolémiants ; anti-hypertenseurs ; antidépresseurs ; tranquillisants ; inhibiteurs de la pompe à protons ; antalgiques non narcotiques

 

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10/10/2007 Le pourcentage de prescription « pravastatine ou simvastatine », érigé en indicateur de performance par le NHS, la Sécurité Sociale anglaise

Le gouvernement britannique vient de faire une conférence de presse sur les économies réalisées par le NHS (leur Assurance maladie), notamment en ayant incité les médecins anglais à basculer leurs prescriptions de statines coûteuses et récentes vers les génériques de la pravastatine et de la simvastatine.

Une diffusion « grand public » des résultats obtenus par cette action (qui on s’en doute, n’aura pas été du goût des firmes pharmaceutiques), détaillés presque canton par canton, est accessible à tout un chacun sur Internet à partir d’un moteur de recherche !

Sur un total de 363 millions de Livres Sterling d’économie, l’action menée par le gouvernement anglais (en s’appuyant faut-il le rappeler sur des guidelines du NICE, équivalent à notre Haute Autorité de Santé qui prend en compte le prix des médicaments dans ses recommandation, contrairement à ce qui est fait chez nous) sur les statines représente 77 millions (21%).

Un moteur de recherche : http://www.productivity.nhs.uk/  permet aux citoyens de sa majesté de calculer région par région, district par district, les gains obtenus indicateur par indicateur.

Pour les statines : Les médecins anglais prescrivent entre 60 et 80% la pravastatine ou la simvastatine.

Pour rappel en France, à partir des données MEDIC’AM 2006, le pourcentage de prescription de pravastatine et de simvastatine ne dépasse pas 50% (49.5% exactement : en millions de dénombrements, les remboursements de patients par le régime général de l’Assurance maladie auront été en 2006 : atorvastatine = 11,695 ; pravastatine = 9,994 ; simvastatine = 7,558 ; rosuvastatine = 3,642 ; fluvastatine = 2,578)

Pour récupérer ces informations, il vous suffit de sélectionner la région dans la liste déroulante « Select Strategic Health Authority (SHA) or Foundation Trusts » et l’indicateur « increasing low cost statins prescribing » au niveau de la liste déroulante correspondant à l’item « Select Primary Care Trust (PCT) indicator: »

A noter : des coûts de traitement beaucoup plus élevés dans notre pays, notamment pour les génériques (Tout à fait inexplicable) – voir le tableau ci-dessous. Les multiples de coût en sont encore plus impressionnants au Royaume Uni (Ex : la pravastatine à 10mg est 24 fois moins chère que le CRESTOR à 40mg en angleterre, mais plus de 4 fois moins chère qu'en France !).

 

Coûts comparés en Angleterre et en France pour un traitement de 28 jours :

 

Statine / Dose	Prix en Angleterre Livres Sterling	Prix en Angleterre Euros	Prix en France Euros
Atorvastatine 10mg	£18,03	26,62 €	18,87 €
Atorvastatine 80mg	£28,21	41,65 €	43,16 €
Pravastatine10mg	£1,25	1,85 €	7,55 €
Pravastatine 20mg	£2,49	3,68 €	14,57 €
Pravastatine 40mg	£4,57	6,75 €	26,93 €
Simvastatine10mg	£1,89	2,79 €	8,28 €
Simvastatine 20mg(*)	£1,68	2,48 €	16,03 €
Simvastatine 40mg(*)	£2,91	4,30 €	27,25 €
Simvastatine 80mg	£26,42	39,01 €	ND
rosuvastatine 5mg	£18,03	26,62 €	18,87 €
rosuvastatine 10mg	£18,03	26,62 €	27,45 €
rosuvastatine 20mg	£26,02	38,42 €	41,46 €
rosuvastatine 40mg	£29,69	43,84 €	NC
fluvastatine 20mg	£13,99	20,66 €	16,46 €
fluvastatine 80mg	£17,60	25,99 €	30,90 €

 

NC : Non commercialisé - Change : 1 Livre sterling = 1,47645 Euros (12/10/2007)

(*) : Discovery Pharma d'après : http://www.drugtariff.com  

Télécharger le tableau de bord de LONDRES : /Documents/NHS_Increasing_low_cost_statins_London.pdf

Le communiqué de presse sur le site du gouvernement UK : http://www.gnn.gov.uk/environment/fullDetail.asp?ReleaseID=321305&NewsAreaID=2&NavigatedFromDepartment=False  

Le site avec le prix des médicaments au UK : http://www.drugtariff.com/  

 

Le site avec le prix des médicaments en France : http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it/index_presentation.php?p_site=AMELI  

 

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26/09/2007 – « La France reste en 2006 le 1^er consommateur européen de médicaments » et pour le générique, « elle ne fait que rattraper son retard » - D’après le rapport définitif de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Avec 335€ de chiffre d’affaire HT par habitant (prix fabricant) la France reste très loin devant les autres pays européens alors même que les prix des médicaments étant administrés, ils sont significativement plus bas dans notre pays. A comparé aux 207€ au Royaume Uni, 267€ chez nos voisins allemands, 199€ en Espagne, 205€ en Italie (moyenne de 247€ dans les 5 premiers consommateurs européens de médicaments).

Le LEEM repassera donc avec ses deux études commandités dans le but inavoué de minimiser cet état de fait de l’excessive consommation française en médicament (études de Claude LE PEN d’une part, et de Gérard VIENS d’Essec Santé d’autre part).

La CCSS relève également une appétence marquée des médecins français pour les (fausses) innovations, ces « spécialités plus récentes et plus couteuses, dont l’usage est ailleurs en principe réservé aux traitements de dernière intention ». Les commissaires aux comptes prennent pour exemples les sartans dans le traitement de l’hypertension et les ß2-stimulants associés aux corticoïdes inhalés utilisés dans l’asthme, ou les antibiotiques selon une source Cnamts. Ils précisent aussi que la prescription en France des statines (et des IPP) s’effectue à 50% dans le répertoire des génériques, contre 83% en Allemagne (et au Royaume Uni).

Enfin, dans une autre fiche du rapport CCSS, nous apprenons que pour les génériques, avec 17% des boites de médicaments remboursés et 8% seulement de leur valeur, nous sommes encore très loin des autres pays développés (respectivement, 63% et 24% aux USA, 56% et 22% en Allemagne, et 64% et 26% au Royaume Uni.

Télécharger la fiche « Comparaisons européennes sur la consommation de médicaments » - Extraite du Rapport CCSS sept-2007 : /Documents/ccss_09-2007_comparaison_internationale_conso_médicaments.pdf

Télécharger la fiche « Le marché des génériques : comparaisons internationales » - Extraite du Rapport CCSS sept-2007 : /Documents/ccss_09-2007_comparaison_internationale_génériques.pdf

 

Le lien pour télécharger les rapports de la CCSS : http://www.securite-sociale.fr/chiffres/ccss/2007/ccss2007.htm

 

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13/09/2007 – La Cour des Comptes : Son rapport tant attendu vient de paraître – En voici donc quelques extraits …

Toujours aussi bons dans leurs diagnostics, les magistrats de la rue Cambon reviennent à la charge en 2007 sur les dossiers du médicament et de la maîtrise médicalisée

EXTRAITS

« 4 – L’encadrement de la visite médicale

La visite médicale constitue le premier moyen d’information des médecins sur le médicament. C’est également le premier outil de promotion pour l’industrie pharmaceutique, qui y consacre, selon le rapport précité du Sénat³¹⁶, environ 80 % de ses dépenses de marketing, soit l’équivalent de 8 500 € par médecin. On compte environ 24 000 visiteurs médicaux en France.

La visite médicale influence considérablement les habitudes de prescription. Une étude de l’IRDES³¹⁷ a ainsi montré que quel que soit le médicament étudié, le nombre de lignes prescrites par trimestre était fortement corrélé à l’investissement promotionnel des firmes. Afin d’encadrer la visite médicale, la loi du 13 août 2004 a confié à la HAS une mission de certification de la visite médicale des firmes, afin d’en garantir la conformité à la charte de la visite médicale signée le 22 décembre 2004 entre le LEEM et le CEPS. La HAS a élaboré son référentiel de certification à partir du contenu de la charte et la certification est opérationnelle depuis novembre 2006.

Selon le préambule de la charte, la visite médicale a « pour objectif principal d’assurer la promotion des médicaments auprès du corps médical et de contribuer au développement des entreprises du médicament. Elle doit à cette occasion favoriser la qualité du traitement médical dans le souci d’éviter le mésusage du médicament, de ne pas occasionner de dépenses inutiles et de participer à l’information des médecins ». Or ces deux objectifs peuvent être contradictoires.

Un avenant du 21 juillet 2005 prévoit que le CEPS arrête chaque année la liste des classes thérapeutiques pour lesquelles il estime qu’une réduction de la visite médicale est nécessaire, en fonction de considérations relatives au bon usage du médicament ou aux dépenses de l’assurance-maladie. En cas de non-respect du taux d’évolution du nombre de visites décidé par le CEPS, ce dernier peut procéder à une baisse temporaire ou définitive du prix des spécialités concernées. Il s’agit là de l’aspect le plus contraignant de la charte, mais tout dépendra de l’application qui en sera faite.

S’il est trop tôt pour apprécier les premiers résultats obtenus, on peut toutefois porter un jugement sur le principe même de la charte. Si ce dispositif constitue la première tentative d’encadrement de la visite médicale, sa principale limite réside dans la faiblesse des possibilités de vérification des principaux engagements pris par les firmes, qu’il s’agisse de la fréquence des visites, de la publicité comparative, du contenu de la présentation orale ou des documents distribués au médecin... Enfin, on peut craindre que la certification par la HAS ne donne une caution à la visite médicale dont celle-ci ne disposait pas jusqu’à présent.

Pour contrebalancer les effets de la visite médicale, la CNAMTS s’est pour sa part dotée depuis 2003 de délégués de l’assurance-maladie (DAM), dont l’objectif est de présenter aux professionnels de santé les priorités de la maîtrisé médicalisée définis chaque année. On compte environ 700 DAM, chiffre qui doit être mis en perspective avec les 24 000 délégués médicaux de l’industrie pharmaceutique. Aucun bilan national de l’activité des DAM et de leur impact vraisemblable sur les prescriptions n’est disponible à ce stade…


7 - La maîtrise médicalisée : bilan 2005 et 2006

La maîtrise médicalisée a pour objet d’inciter les médecins à réduire leurs prescriptions sur certains postes jugés prioritaires.

Dans le cadre de la convention médicale du 12 janvier 2005, les médecins libéraux et l’assurance-maladie se sont ainsi engagés pour 2005 sur des objectifs de maîtrise médicalisée concernant trois classes de médicaments : antibiotiques, psychotropes, statines. L’avenant n° 12 à la convention médicale a ajouté deux nouveaux thèmes dans le domaine du médicament : la réduction des dépenses d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) dès 2005 et d’hypertenseurs (IEC-Sartans) à partir de 2007.

En 2005, la CNAMTS avait évalué les économies susceptibles d’être ainsi engendrées par la maîtrise médicalisée à 285 M€, auxquels s’ajoutent 55 M€ d’économies sur les génériques. Selon la CNAMTS, les économies finalement générées en 2005 sur ce poste se sont élevées à 201 M€ en 2005, au lieu des 340 M€ attendues. Toutefois, les économies obtenues par la maîtrise médicalisée sont encore plus réduites si l’on neutralise les baisses de prix et la générication pour s’intéresser aux seuls volumes, c’est-à-dire aux prescriptions. En effet, l’année 2005 a été marquée par la baisse de prix de 88 présentations pharmaceutiques, parmi lesquelles des statines et des médicaments génériqués. Au total, la DSS estime ainsi à seulement 17 M€ les économies générées par l’infléchissement des prescriptions sur les trois classes visées par la convention médicale (6 M€ pour les antibiotiques, 9 M€ pour les statines et 2 M€ pour les psychotropes).

Les objectifs de maîtrise médicalisée pour 2006 étaient moins ambitieux qu’en 2005 pour les statines, les psychotropes et les antibiotiques. En mars 2007, le bilan définitif pour l’année 2006 n’était pas disponible. Dans un point d’information mensuel d’octobre 2006, la CNAMTS estimait que fin août 173 M€ d’économies avaient d’ores et déjà été réalisées sur le poste médicament : 36 M€ pour les antibiotiques, 95 M€ pour les statines, 13 M€ pour les psychotropes, 12 M€ pour les IPP, 22 M€ pour les génériques. Mais à nouveau, ce chiffrage ne tient pas compte des baisses de prix de certains médicaments, lesquels relèvent du plan médicament et non de la maîtrise médicalisée.

Selon les estimations ³²⁴ de la DSS, réalisées sur la base des données GERS à fin octobre, les économies, nettes des effets prix et générication réalisées en 2006 sur les trois classes thérapeutiques, seraient de 140 M€, contre 197 M€ attendus. S’agissant des économies liées au développement des génériques, il est impossible de distinguer l’effort des pharmaciens et l’effort des médecins.

Au final, il semble donc que la maîtrise médicalisée a permis, depuis 2005, de modifier les prescriptions des médecins, mais dans des proportions moindres que ce qui était initialement attendu.

³¹⁶. Rapport d’information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments, juin 2006.
³¹⁷. « La diffusion de l’innovation pharmaceutique en médecine libérale : revue de la littérature et premiers résultats français », Questions d’économie de la santé n° 73, novembre 2003.
³²⁴. Ces évaluations sont réalisées en retenant comme tendance la croissance annuelle moyenne entre 2002 et 2005, en neutralisant l’effet des déremboursements pour les psychotropes (les autres classes visées par l’avenant 12 n’ayant pas fait l’objet de déremboursements) et en corrigeant des effets de stockage des génériques (statines, IPP, antibiotiques) et de l’épidémie de grippe (antibiotiques).

Conclusion

La Cour a porté son attention sur la consommation et la prescription de médicament en ville, actualisant et complétant ses précédents travaux. Prenant acte du ralentissement de la dépense de médicament, la Cour observe que ce résultat ne permet pas à la France de se rapprocher des comportements de prescription en vigueur chez ses voisins et elle en explique les raisons. Elle démontre notamment que le développement des génériques et les déremboursements de médicaments expliquent l’essentiel du ralentissement, les gains attendus de la maîtrise médicalisée, c’est-à-dire de la modification du comportement des prescripteurs, étant beaucoup plus limités. »


Télécharger le rapport sur la dépense de médicament : http://www.ccomptes.fr/CC/documents/RELFSS/Chap9-depense-medicament.pdf  

Télécharger les réponses des ministres, des administrations, des organismes : http://www.ccomptes.fr/CC/documents/RELFSS/Reponses-min-ad-org.pdf  

Lire tout particulièrement le chapitre IX - La dépense de médicaments, 456-465, très instructif avec les réponses des principaux organismes critiqués (HAS, CNAMTS, CEPS, AFSSAPS). Cela ressemble à « règlement de compte à OK Coral » et chacun rejette la faute à l’autre ! Mais qu’est-ce que Sarko attend pour changer tout ça ?

Télécharger le rapport complet de la Cour des Comptes sur la sécurité sociale 2007 : http://www.ccomptes.fr/CC/documents/RELFSS/Rapport-securite-sociale-2007.pdf  

 

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24/08/2007 - Maîtrise médicalisée des dépenses de médicaments : des résultats décevants selon la Cour des comptes.

Comme nous l’indiquions plus bas, en 2006, le plan Médicament a surtout mis l’accent sur les baisses de prix et assez peu sur les volumes… Le Parisien du 23/08/2007 et Egora (http://www.egora.fr/commun/script/winbreve.asp?newsid=44402&news_ref=162456), avec en bonus une interview du député, Yves BUR (rapporteur général pour le PLFSS 2008), se font l’écho d’un rapport « au vitriol » de la Cour des Comptes. Les magistrats de la rue de Cambon jugeraient bien maigres les résultats obtenus par l'Assurance maladie lors de ses actions de gestions du risque portant sur le médicament dans le champ conventionnel : seulement 17 millions d’euros provenant d’une modification des prescriptions médicales sur un objectif de 285 millions en 2005 !

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22/08/2007 – D’après la DREES, « les mesures du plan Médicament ont porté essentiellement sur les prix en 2006 » et « Les médicaments restent le principal contributeur à la croissance en volume des dépenses de soins de ville en 2006.

Selon un récent rapport de la DREES (http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er591/er591.pdf), en dépit du plan médicament dont les mesures ont porté essentiellement sur les prix, ce poste de dépenses se distingue toujours et encore en 2006 par le rythme soutenu de sa croissance (+6.8% en volume), mais aussi par son poids qui n’a cessé de croître dans l’ensemble des dépenses en ville du régime général (40% en volume, 34% en valeur). Toujours en volume, le médicament pèse 2,7 points sur les 3,6 % de croissance…

La DREES, dans une autre étude portant sur les dépenses de médicaments remboursables en 2006 (http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er590/er590.pdf), souligne que la dynamique de croissance est essentiellement tirée par les produits mis sur le marché depuis moins de cinq ans.

 

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22/08/07 - Les dépenses de médicaments flambent à nouveau : +7.6% en juillet !

En effet, le dernier communiqué de la Cnamts fait état d’une « Accélération de la croissance des remboursements de médicaments et de dispositifs médicaux ». Rien d’étonnant pour les habitués de notre rubrique « Actualités - Dernières nouvelles ». Comme nous l’avions pronostiqué, passé l’effet passager des baisses de prix (-15% sur l’ensemble du répertoire des médicaments génériques + princeps), l’effet « structure » de la croissance des dépenses revient au galop dominer la conjoncture… Pour preuve l’étude inédite, réalisée à partir des données MEDIC’AM 2006 « Impact de la visite médicale sur la prescription du médicament dans le champ conventionnel » qui précise la croissance très vigoureuse des volumes de prescription (dénombrements des remboursements de patients) entre 2002 et 2006, pour les médicaments promus en visite médicale par l’industrie pharmaceutique.

Télécharger le communiqué de presse de la Cnamts, 22/08/2007 : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/depenses-cmq-22-08-07.pdf

L’étude inédite d’impact de la VM : /Documents/Etude_inédite_MEDICAM_2006_FP_07-2007.pdf

 

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13/07/2007 – « La politique de maîtrise médicalisée ne produit d’effets que lentement », constate dans son rapport annuel 2007, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. C'est un euphémisme !

Voici quelques « morceaux choisis » extraits du rapport 2007 du HCAAM :

La prescription du médicament :

« On n’a pas changé les habitudes générales de prescription »

« Dans ses deux avis (sur le médicament et 24 mai 2007 sur les conditions d’exercice des
médecins libéraux), le HCAAM a souligné qu’une partie importante de cette prescription n’était pas pertinente en termes de qualité de la prise en charge thérapeutique et qu’elle pouvait être dangereuse pour les malades »

L’évolution des dépenses de médicaments :

« L’augmentation des montants remboursables résulte pour l’essentiel d’un puissant effet
de structure avec la forte croissance des médicaments à prix élevés »

Charte et certification de la visite médicale des laboratoires :

« L’impact de l’encadrement de l’information délivrée lors de la visite médicale n’est pas encore mesuré »

« Le projet de la HAS d’un observatoire de la visite médicale afin de mieux connaître le comportement des médecins vis à vis de cette démarche de promotion et d’information paraît d’autant plus nécessaire à mettre en place »

Base de données (indépendante) sur le médicament :

« Le Haut Conseil souligne qu’il apportera une attention toute particulière à ce que des bases de données indépendantes soient mises à disposition … Il déplore l’apparente insuffisance actuelle
du système d’information public sur le médicament au vu de l’importance que revêt
l’existence d’une telle base pour l’exercice de la médecine. Il rappelle que « pour être
efficace, une base de données médicamenteuse devrait obligatoirement comprendre des
éléments d’aide à la prescription tels que le SMR (service médical rendu), l’ASMR
(amélioration du service médical rendu), les interactions médicamenteuses, les effets
secondaires et les équivalents généricables. ».

Politique du générique :

« Une politique de promotion du générique aux résultats mitigés »

« En fait, la prescription – largement du fait de la pression commerciale des laboratoires – se
déplace vers les produits « hors répertoire », ce qui explique le résultat décevant précité »

Le financement de la FMC par l’industrie du médicament :

« … la question la plus problématique est sans doute celle du financement (niveau et indépendance). Un rapport récent du Sénat, prolongeant celui de l’IGAS, a souligné la forte dépendance de la FMC vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique. Au delà des critiques, peu de solutions émergent »

 

Pour le reste, il est assez décevant que le Haut Conseil ait repris en l’état dans son tableau (page 50), sans les critiquer (à part deux remarques méthodologiques) les données des bilans 2005 et 2006 établis par la Cnamts sur les résultats de la maîtrise médicalisée.

 

ALORS, CHERS AMIS INTERNAUTES, VOICI DONC LA VÉRITÉ, TOUTE LA  VÉRITÉ, SUR LES PRÉTENDUS RÉSULTATS DE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE EN 2005-2006 :


Pour les statines, cliquez sur l’image ci-dessous :

 

 

En définitive la croissance en parts de marché des statines (promues) n'a jamais été aussi soutenue. Après les tentatives conduites en 2005 et 2006 par les praticiens conseils lors d'échanges confraternels avec les généralistes puis avec les spécialistes, cardiologues principalement, nous serons attentifs aux résultats de l'actuelle campagne nationale 2007 des DAM !

 

 

Pour les IPP, cliquez sur l’image ci-dessous :

 

 

 

Seules les IPP encore en promotion active en visite médicale progressent, et à un rythme qui reste très rapide. Les DAM en ont fait leur premier thème de campagne de visites médicalisées en début d'année. Nous attendons toujours d'en connaître l'impact ...

 

Pour les antibiotiques, cliquez sur l’image ci-dessous :

 

 

 

 

Depuis 2002, la baisse des antibiotiques encore promus en visite médicale n'est que de seulement 2.3% (dénombrements). Rappelons aussi que 2006 aura constitué l'une des 3 plus faibles épidémies de grippe des 24 dernières années, avec 40% de cas en moins que 2005. L'épidémie plus forte de janvier et février 2007 a été présentée par la Cnamts comme la raison de nouvelles tensions sur les dépenses de médicament. Cette année 2007, 5 régions pilotes ont ou vont tester la visite médicalisée des DAM sur la thématique des antibiotiques : Bretagne, Aquitaine, Centre, Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon. Là encore, nous souhaiterions bien connaître les résultats...

 

Pour les antihypertenseurs, IEC et sartans (ARAII), du système rénine angiotensine, cliquez sur l’image ci-dessous :

 

L’Assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux signataires de la convention avaient pourtant prévu de réaliser 80 millions d’euros sur ce thème en 2007 (avenant N° 12). Cependant, Il ne semble pas que cette classe de médicaments, la première en dépenses depuis 2006, soit encore au programme des DAM ou des praticiens conseils en 2007… Et pourtant, quel dommage, les deux chefs de file captopril et énalapril, aujourd’hui génériqués, se sont effondrés depuis qu’ils ne sont plus promus, totalisant moins de 5% des remboursements, alors qu’ils ne semblent pas moins bien tolérés et feraient mieux que les sartans bien plus onéreux…


Pour le PLAVIX® et les antiagrégants plaquettaires, cliquez sur l’image ci-dessous :

 

Hélas, pas grand-chose de nouveau depuis la publication au Journal Officiel le 5 janvier 2007 de l’AcBus portant sur les antiagrégants plaquettaires (voir ci-après dans la même rubrique). Il semble néanmoins que quelques praticiens conseils s’y soient « collés » au début de l’été (mais de DAM, point pour l’instant). Il était grand temps car PLAVIX®, 40 fois plus coûteux que l’aspirine, est devenu en 2006, malgré une publication décevante (étude CHARISMA), le premier médicament remboursé par l’Assurance maladie (plus de 400 millions de montants remboursés). Il faut bien dire qu’il était déjà depuis plusieurs années le fleuron (1^er médicament en chiffre d’affaire) de notre poids lourd national du secteur, Sanofi-Aventis… L’objectif était d’augmenter d’au moins 3 points le nombre de patients sous aspirine…

Alors, nous le voyons bien, comme le dit à juste titre le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie : « On n’a pas changé les habitudes générales de prescription »...


Télécharger le rapport 2007 du HCAAM : http://www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/rapport2007/hcaam_rapport2007.pdf  

 

 

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05/07/2007 – Les maigres résultats de maîtrise médicalisée de la prescription du médicament en 2006, tels qu’ils sont rapportés par la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS), donnent raison à l’Assurance Maladie d’avoir su prendre avec courage le virage de la « médicalisation » de la visite des DAM au début de l’année 2007.

La CCSS n’est pas « dupe » ! Son rapport 07/2007 apporte un éclairage sur « La dynamique du marché des médicaments remboursables en ville » et sur « La contribution des médicaments à la maîtrise des dépenses de santé en 2006 » (pages 126-131). Les chiffres présentés démontrent l’absence totale d’emprise de la politique menée jusqu’à présent sur la composante « structurelle » de la croissance des dépenses de médicaments et le très faible rendement des interventions de maîtrise médicalisée pour les classes visées par la convention médicale en 2006. La diminution (passagère, cf. ci-dessous le FLASH INFORMATION 19/06/2007) des montants remboursés de médicaments est donc essentiellement le fruit des baisses de prix, de l’arrivée de nouveaux génériques, et des déremboursements massifs. La baisse des volumes est pour sa part principalement liée au changement de périmètre du médicament remboursé occasionné par les déremboursements de médicaments à SMR insuffisant. L’effet volume passe même de -5.7% à +1.1% selon que l’on tient compte ou non des médicaments déremboursés en 2006. Ainsi, l’infléchissement des dépenses de médicaments est trompeur, puisque dans le même temps la composante structurelle s’est même encore raffermie : +11.1% en 2006 (+5,7% hors déremboursement de médicaments à SMR insuffisant). Cet effet structure, qui correspond au « déplacement de la consommation vers les médicaments les plus chers », n’est pas compensé par le générique. Le tableau repris ci-dessous est extrait du rapport (p 127).

Année	Effet prix	Effet volume	Effet structure	Evolution globale
2005	-1.0%	+3.4%	+4.4%	+6.8%
2006	-3.9%	-5.7%	+11.1%	+0.7%
2006*	-4.0%	+1.1%	+5.8%	+2.7%

* Hors déremboursements des médicaments à SMR insuffisant

A l’opposé, la modération des prescriptions dans le champ conventionnel des statines, psychotropes, antibiotiques et IPP, n’aurait ramené que seulement 120 à 200 M€ (encore, serait-il intéressant de savoir comment ces chiffres ont pu être obtenus et pourquoi il nous est seulement proposé une fourchette ?). Au passage, nous sommes bien loin du bilan provisoire flatteur que nous rapportait Le Quotidien du Médecin dans son édition du 8 janvier 2007 (Voir le tableau au bas de page : http://www.quotimed.com/recherche/index.cfm?fuseaction=viewArticle&DArtIdx=382489 ) et du ton arrogant avec lequel la CSMF se prévalait du rôle prétendument joué par les médecins dans la réduction du déficit de l’assurance maladie, l’autorisant à revendiquer en contrepartie une hausse du C à 23 € (voir le communiqué de presse CSMF du 20 mars 2007 « Réduction du déficit de l’assurance maladie : les médecins ont joué le jeu sans ambiguïté » : http://www.csmf.org/index.php?option=com_content&task=view&id=338&Itemid=86 ). Le respect de l’ordonnancier bizone n’aurait quant à lui produit que 45 M€ d’économie. Mais, le pompon revient tout de même à la « vraie fausse bonne » idée de notre ancien ministre, Xavier BERTRAND, à savoir les conditionnements de 3 mois qui eux, n’ont rapporté que 10 M€ !

Les économies sur le poste médicament sont donc purement « comptables » et proviennent presque exclusivement des baisses de prix négociées pour le compte du gouvernement par le CEPS (Comité économique des produits de santé), présidé par M. Noël RENAUDIN.

Dans ce contexte, l’Assurance Maladie a déployé depuis le début de l’année son réseau de délégués (DAM) sur des campagnes de visites « médicalisées » auprès des médecins libéraux portant sur le médicament. Nous ne pouvons que nous en réjouir et attendons impatiemment de savoir quels seront les 1^ers résultats de ce choix stratégique majeur pour la sauvegarde de notre système solidaire de santé.

Télécharger le rapport de la CCSS juillet 2007 : http://www.securite-sociale.fr/chiffres/ccss/2007/ccss200707.pdf

 

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19/06/2007 – FLASH INFORMATION – Les dépenses de médicaments repartent « au galop » en mai 2007 – D’après le Point de Conjoncture fait ce jour par la Cnamts.

Passé les "effets d'illusion optique", à savoir les baisses de prix du premier trimestre 2006 et les déremboursements, les dépenses de médicaments repartent très fortement :

+5% en mai 2007 par rapport à 2006 et +6% en données CVS-CJO !

Les baisses de prix ne rendent pas plus intelligent les acteurs du système de santé, au premier chef les prescripteurs. Nous attendons toujours des changements structurants et non pas des « mesurettes » ou des « rustines » conjoncturelles.

Nous comprenons mieux l’empressement et l’embarras d’une part, de M. Frédéric VAN ROECKEGHEM, présentant à la TV sur LCI (L'invité de l'économie) les mesures comptables de redressement proposées par la Caisse Nationale au gouvernement et sur lesquelles le Comité d’alerte devra se prononcer, et d’autre part le fait qu’il n’ait pas épilogué sur l’ampleur du dérapage.

Quant au LEEM (Le puissant syndicat de l’industrie du médicament) et son Président, M. Christian LAJOUX, qui s’offusquent des nouvelles baisses de prix (325 millions d’euros d’économie attendue), alors que quelques jours plus tôt (13/06/2007), lançant un appel au Premier Ministre, ils dénonçaient « le décrochage historique de la croissance du chiffre d’affaires du secteur (0,7 %) en 2006 », nous aimerions entendre leurs commentaires à propos de ce chiffre de 5%. L’Assurance maladie à remboursé pour
20 milliards de médicaments en 2006 (voir infra MEDIC’AM 2006), 5% représentent tout simplement un nouveau tout petit milliard de dépenses !

Mais, où est donc passée la maîtrise médicalisée ?

Télécharger le dernier "Point de conjoncture" de la Cnamts : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/PT_CONJ_N_62V0-def..pdf  

Télécharger le communiqué de presse du LEEM (19/06/2007) : http://www.leem-media.com/leem-image/leem/document/936.doc  

L’appel poignant du LEEM au Premier Ministre : http://www.leem.org/htm-media/article/article.asp?id_categorie=2&id_article=949  

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07/06/2007 – « Médicaments remboursés : analyse des principales évolutions de l’année 2006 » Dossier de presse – Point d’information mensuel de la Cnamts.

Ce dossier atteste hélas des résultats très décevants jusqu’ici des actions de maîtrise médicalisée déployées par l’Assurance maladie (DAM et entretiens confraternels). Il suffit pour s’en convaincre de prendre 2 exemples :

 

Pour les antibiotiques, les chiffres rapportés par la Cnamts sont les suivants, dans un contexte où l’année 2006 aura connu la 3ème plus faible épidémie grippale des 24 dernières années (40% de cas en moins par rapport à 2005) :

o L’amoxicilline (CLAMOXYL®, HICONCIL® et leurs génériques) a progressé en unités de +3.1% sur l’année 2006 par rapport à 2005,

o L’association amoxicilline avec l’acide clavulanique (AUGMENTIN®, CIBLOR®, et leurs génériques), baisse de -1.3% en quantité,

o Avec 86 millions de boites d’antibiotiques la caisse nationale relève une baisse de 5% par rapport à 2005 (90 millions), mais la consommation ne fait que revenir sur le niveau 2004 (87 millions), alors que nous avons souligné le très faible niveau épidémique de 2006 !

o En valeurs, les deux antibiotiques cités au palmarès des 100 1^er médicaments remboursés, ORELOX® et PYOSTACINE®, sont pratiquement inchangés, avec respectivement -2.9% et -0.5%.

Pour les statines, la caisse nationale parle de « baisse notoire ». La réalité est quelque peu différente :

o L’arrivée de génériques (40% moins chers) pour les 2 anciens leaders de la classe qui représentaient auparavant 50% du marché : En 2005 la générication de ZOCOR®/LODALÈS® (simvastatine, MSD et SANOFI-AVENTIS) est intervenue début mai, et son effet n’a porté que sur 6 mois, contre 12 mois en 2006. Puis ce fut au tour de la générication d’ÉLISOR®/VASTEN® (pravastatine, BMS et SANOFI-AVENTIS) début juillet 2006. La barre des 60% de substitution est franchie dans les 3-4 premiers mois qui suivent la perte des brevets…

o Les baisses de prix : Une nouvelle baisse de prix, portant sur l’ensemble du répertoire des génériques (princeps et copies), a touché la simvastatine au 1^er semestre 2006 (-15% environ). Enfin, TAHOR® 10mg aussi (leader du marché) a connu 2 baisses successives de prix en août et décembre 2006 (-25%) !

o A noter que seuls les 5 statines, non associées, sont comptabilisées dans l’indicateur de la Cnamts, alors que de nouveaux anti-cholestérols, largement promus par l'industrie, ont fait leur apparition : ÉZÉTROL®, INÉGY, PRAVADUAL®, CADUET®...

o Malgré ce contexte « hyper favorable », la baisse des remboursements n’est que de 3.2% pour nos 5 statines, TAHOR® arrive quand même à faire +1% (et fait mieux que compenser la baisse de son prix), CRESTOR® +70%, EZETROL® +91%, et INEGY® pèse déjà 20 millions d’euros pour sa première année de commercialisation !

 

 

En réalité, l'évolution des dénombrements (nombres de patients remboursés) montre un infléchissement bien modeste des 5 statines, en grande partie compensée par une envolée de l'ézétimibe, seul ou associé à la simvastatine, et un fort dynamisme des 2 statines encore largement promues par les visiteurs médicaux, TAHOR®et surtout CRESTOR®.

 

Cliquez sur l'image pour télécharger le fichier complet.

 

 

Des résultats en définitive extrêmement décevant !

Il devient vraiment urgent que les DAM, qui ont la volonté de bien faire, et sont parfaitement capables, puisse être préparés, formés, accompagnés comme ils mériteraient de l’être, et que la conception des campagnes nationales qu’on leur demande de porter auprès des médecins soient véritablement à la hauteur des enjeux !


Télécharger le dossier de presse de l’Assurance Maladie à l’adresse : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Medic_Assurance_Maladie_2006.pdf  

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05/05/2007 – Publication au J.O du 03/05/2007 de l’arrêté du 2 mai 2007 portant approbation de l’avenant N°23 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes. Une occasion d’interpeller les deux candidats finalistes à la fonction suprême sur leur véritable intention en matière de maîtrise médicalisée.

Formidable : Alors que l’on attend toujours des éclaircissements sur les 600 millions d’euros d’économies annoncées pour 2006, qu’aucun réajustement (qui aurait pourtant été fort légitime) des objectifs 2007 n’est prévu, les objectifs de maîtrise des dépenses pour 2008 sont déjà atteints sans avoir à faire le moindre effort, et ce, pour la 3ème année consécutive. Prenons des exemples :

 

1) Les antibiotiques : des baisses importantes de prix ont été imposées en milieu d’année 2006 aux médicaments du répertoire des génériques (-17% en moyenne), dont CLAMOXYL®, AUGMENTIN®, RULID®, ZINNAT®, ROCÉPHINE® et leurs nombreux génériques. Au passage, tout le mérite en revient à M. Noël RENAUDIN et au CEPS (Comité économique des produits de santé) qu’il préside, et absolument pas à des changements de comportement de prescription de la part des médecins libéraux. Ces baisses de prix, qui s’inscrivent sur un fond épidémique très atténué par rapport à 2005, n’ont produit tous leurs effets que sur le deuxième semestre 2006, alors qu’elles impacteront sur totalité de l’année 2007 ! Début août 2007, ORÉLOX® (cefpodoxime proxétil, SANOFI-AVENTIS) qui représente à lui seul 16% des dépenses d’antibiotiques prescrits dans les infections ORL et respiratoires en France perdra son brevet. Ses génériques seront alors proposés à un prix 50% plus attractif, et 60-70% de substitution sont à prévoir dans les 3-4 mois, car l’enjeu sera fort pour les pharmaciens. L’impact de sa générication portera sur seulement 4-5 mois en 2007 et sur 12 mois en 2008 ! Comment ne pas considérer dans ces conditions les objectifs 2007 et 2008 comme déjà atteints (baisse de 5% des montants remboursés) ?

 

2) Les statines : En 2005 la générication de ZOCOR®/LODALÈS® (simvastatine, MSD et SANOFI-AVENTIS) est intervenue début mai, et son effet n’a porté que sur 6 mois, contre 12 mois en 2006. L’an passé, une nouvelle baisse de prix, portant sur l’ensemble du répertoire des génériques, a touché la simvastatine au 1er semestre (-15% environ). Puis ce fut au tour de la générication d’ÉLISOR®/VASTEN® (pravastatine, BMS et SANOFI-AVENTIS) début juillet 2006. Enfin, TAHOR® 10mg (leader du marché), avec 2 baisses successives de prix (août et décembre) est devenu 25% meilleur marché. Ces baisses de prix porteront leurs effets sur la totalité de l’année 2007. Les objectifs 2006, 2007, 2008 sont de stabiliser les montants de remboursement : « A piece of cake ! » N’aurait-il pas été plus opportun de retenir comme indicateur les volumes ? Lesquels continuent bien évidement de caracoler (nombres de boites ou nombre de patients remboursés). A noter que seuls les 5 statines, non associées, sont comptabilisées dans l’indicateur de la Cnamts, alors que de nouveaux anti-cholestérols, largement promus par l'industrie, ont fait leur apparition : ÉZÉTROL®, INÉGY, PRAVADUAL®, CADUET®... Une fleur de plus pour les syndicats médicaux signataires de la convention et les industriels du médicament !

 

3) Les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) : Ils ont également fait l’objet de baisses de prix en 2006, notamment l’oméprazole (MOPRAL® et ses génériques). Mais surtout, nous attendons pour cet été la tombée des brevets d’une des molécules leader du marché, LANZOR®/OGAST® (lanzoprazole, SANOFI-AVENTIS et TAKEDA). Alors idem…, avec un objectif de baisse de seulement 3% pour 2007, croyez-vous que de réels efforts soient demandés aux prescripteurs ?

 

Le prochain locataire de l’Elysée sera-t-il (ou elle) vraiment favorable à la maîtrise médicalisée ou poursuivra-t-on dans la stratégie du rideau de fumée, la protection de l'industrie du médicament, et en définitive, la tromperie des usagers patients payeurs que nous sommes tous ?

Télécharger l’arrêté portant approbation de l’avenant N°23 :/Documents/JO_Avenant_N°23_Convention_médicale.pdf

 

 

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27/04/2007 – Le J.O. du 19 avril 2007 nous illustre par deux exemples brillantissimes, la stratégie marketing des laboratoires pharmaceutiques sur l’aire thérapeutique très protégé (cf. infra) des anti-hypertenseurs (anti-HTA) agissant sur le système rénine-angiotensine :

• Un contournement du générique avec COVERSYL® 8mg (SERVIER) : Afin de limiter les dégâts collatéraux liés à l’arrivée des génériques du COVERSYL®, périndopril, un nième IEC (Inhibiteur de l’enzyme de conversion, dont les 2 chefs files aujourd’hui génériqués et présentant les meilleurs niveaux de preuves cliniques sont le captopril et l’énélapril), les laboratoires Servier sortent un nouveau dosage (8mg) qui ne pourra être copié immédiatement par les génériqueurs. Il suffira donc au petit laboratoire familial français de lancer ses VM dans les cabinets médicaux pour échapper à la générication de son produit phare…

 

• Un judicieux complément de gamme pour élargir les indications et favoriser la croissance des ventes avec FORTZAAR 100mg/12,5mg (MSD). Le losartan, chef de file des Sartans ou Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARAII), existait déjà seul (COZAAR®) et en association avec un diurétique, l’hydrochlorothiazide (HCTZ), sous le nom de HYZAAR® et FORTZAAR® (dans l’ordre chronologique des AMM), dosés respectivement à 50mg/12,5mg et 100mg/25mg. Pour compléter la gamme, MSD lance FORTZAAR® 100mg/12,5mg.
  
  

Les anti-HTA du système rénine angiotensine constitue la famille de médicaments dotée de la plus importante armada de visiteurs médicaux. La croissance y est à 2 chiffres depuis des années, poussée par ce que l’on peut qualifier de « nouveaux blockbusters » (ces médicaments aux chiffres d’affaires planétaires supérieurs au milliard de dollars), à savoir les « associations fixes » (par exemple sartan + HCTZ).

Sachons que de toutes les classes d’anti-HTA, la mieux évaluée en terme de bénéfice risque, est celles des diurétiques, dont l’hydrochlorothiazide. Ceux-ci, extrêmement bons marchés, ne sont plus promotionnés depuis plusieurs décennies…

L’écart de coût de traitement journalier varie précisément de 1 à 16 entre ESIDREX® 25mg (HCTZ de Novartis) et COVERSYL® 8mg ou FORTZAAR® 100mg/12,5mg !

Malgré les promesses, l’Assurance maladie « fiche une paix royale » aux laboratoires sur cet aire thérapeutique à fort enjeu financier. En effet, la Cnamts ne semble avoir programmé aucune visite de DAM ou entretien confraternel sur cette thématique, pas plus que sur celle des antiagrégants plaquettaires (PLAVIX®, clopidogrel, coûtant 45 fois plus cher que l’aspirine 325mg), leur préférant pour ses campagnes, les IPP, inhibiteurs de la pompe à protons où les écarts de coûts de traitement vont seulement de 1 à 2 ! Drôle de stratégie !

Pour rappel, l’avenant N°12 à la convention médicale signée entre les syndicats de médecins et l’UNCAM prévoyait pour 2007 un objectif de maîtrise médicalisée portant sur ces anti-hypertenseurs : « Infléchissement des montants tendanciels 2007 des prescriptions d'antihypertenseurs notamment en limitant les associations de ces médicaments, infléchissement qui devra se traduire par une croissance de 6% en 2007 ».

Télécharger le J.O. du 19/04/2007 :/Documents/joe_20070419_0092_0063.pdf

Télécharger l’avenant N°12 à la convention médicale :/Documents/AM-avenantConvention12_060303.pdf

 

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30/03/2007 – « INFOPROXIMED : Programme de visite médicale indépendante - Mise en ligne d’un dossier sur le site adiph.org »

 

Infoproximed est un programme expérimental conçu en Bretagne par l'Urcam, le Crim (centre régional d'information sur le médicament) et la société de conseil Îcones, avec la contribution de la Revue Prescrire. Il a été mis en œuvre et piloté par l'association Apimed (Association pour l’information médicale) – Une équipe de 6 personnes, sous la conduite de Michel LE DUFF, Pharmacien Chef au CHRU de RENNES, et comportant 3 « praticiens visiteurs », pharmacien ou médecins, a visité 148 MG (médecins généralistes) au cours de 6 cycles de visites espacées tous les 2 mois, portant à chaque fois sur une thématique différente : otite moyenne aiguë (février-mars 2004), acide folique et prévention du spina bifida (avril-mai 2004), statines (juin-juillet 2004), AINS et effets digestifs (septembre-octobre 2004), fonction rénale : clairance à la créatinine, néphroprotection sous IEC (novembre-décembre 2004), traitement de la migraine (janvier-février 2005). L’acceptation par les médecins visités est excellente, et les changements de pratiques sont mesurables. Cette expérience pionnière avait fait déjà l’objet d’une publication dans le Revue du Praticien. Un dossier plus complet vient d’être mis en ligne sur le site adiph.org.

 

Pour en savoir plus : http://www.adiph.org/infoproximed/index.html 

 
Télécharger l’article de la Revue du Praticien : /Documents/Revue_Prat_Infoproximed_nov2005.pdf

 

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01/03/2007 « Prendre l’industrie du médicament à son propre jeu » par Adam THOMPSON

 

Dans un article récent « Beating the drug industry at its own game », le journaliste Adam THOMPSON fait le point sur les actions de « visite académique » actuellement déployées dans 4 États des États-Unis :

- En Pennsylvanie : Cet État subventionne un service d’information indépendante (de l’industrie) sur le médicament, proposé par le célèbre « Brigham and Women's Hospital », en lien avec la non moins renommée « Harvard Medical School ». Ce service gratuit est accessible à tout internaute à l’adresse : http://www.rxfacts.org/  (Visiter tout particulièrement la page « Clinical Topics » où des dossiers téléchargeables vous attendent : http://www.rxfacts.org/clinicaltopics.html ; Par ailleurs, l’an passé, les 10 « contre visiteurs » de Pennsylvanie ont réalisé 1.200 visites auprès de 500 médecins. L’un des premiers impacts de ces visites, qui mettaient l’accent notamment sur les risques cardiovasculaires et digestifs des différentes alternatives thérapeutiques disponibles, a été d’obtenir une réduction de la prescription du CELEBREX® au profit d’anti-inflammatoires moins coûteux. Lire l’article publié le 26 février 2007 dans The Boston Globe : http://www.boston.com/business/globe/articles/2007/02/26/independent_lens/?page=1  - Télécharger l'article (version pdf) : /Documents/BostonGlobe_Couter_detailers_26-02-2007.pdf

 

- Dans le Vermont : L’Université de Médecine propose un service de FMC (Formation médicale continue) gratuite, sous forme de visite académique autour de 3 thèmes : HTA (hypertension artérielle), hypercholestérolémie, et anti-ulcéreux. Accéder au site : http://www.med.uvm.edu/ahec/TB1+BL.asp?SiteAreaID=290

 

- Dans l’Oregon : L’Université de Pharmacie héberge sur son site des outils d’aide à la prescription pour les médecins. Télécharger le « Guide de poche du médicament » : http://pharmacy.oregonstate.edu/drug_policy/prescriber_tools/POCKETFinal.pdf

 

- Dans l’État de New York : Une organisation de médecins et autres professionnels de santé, appelée « No Free Lunch » (que l’on pourrait traduire par : « pas d’invitations au resto »), sensibilise ses confrères aux pratiques de la visite médicale industrielle et diffuse une information sur le médicament non biaisée et fondée sur les preuves cliniques (EBM : Evidence Based Medicine). Le site de l’organisation : http://nofreelunch.org/index.htm
 

Afin de passer à la vitesse supérieure, une organisation sans but lucratif développe un projet de visite académique multi États qui impliquerait plusieurs États : le Maine, le New Hampshire, le Vermont et le Massachusetts.

 

Voir le site de l’organisation PPC (Prescription Policy Choices) : http://www.policychoices.com/index.html

 

L’article complet de Adam THOMPSON : http://www.progressivestates.org/content/573/fast-track-montana-senate-says-no-to-bad-trade-deals#3 

 

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20/02/2007 - Dépêche APM : "La CNAMTS va encadrer le métier de délégué de l'assurance maladie" : http://http://www.apmnews.com/depeche.php?Code=VGKBJ004

 

La Caisse Nationale annonce la diffusion prochaine d'une "lettre-réseau" destinée à mieux définir le métier de DAM (délégué de l'Assurance Maladie) et à fixer un cadre commun aux caisses pour ce qui concerne leur recrutement, leur affectation entre visites à contenu médicalisé ou non, leur rémunération.

 

Télécharger la dépêche APM : /Documents/APM_Dépêche_DAM_20-02-07.pdf

 

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27/01/2007 - Des nouvelles de Sir Jerry AVORN, inventeur de la visite académique (academic detailing)
 

C'est en anglais, mais vous pourrez écouter et voir la présentation de Jerry AVORN : "Every Clinician Deserves an Un-Sales Rep" (littéralement : chaque médecin mérite un "contre" visiteur médical), posté le 19 janvier 2007, à l'adresse : http://www.medscape.com/viewarticle/549759

 

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12/01/2007 - Communiqué de Presse de l'Institut PUPPEM « Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament » : 

 

« Visite médicale indépendante de l’industrie pharmaceutique :
Ouverture du 1er site Internet francophone dédié à la médicalisation de la visite
des délégués de l’Assurance maladie sur le médicament :www.puppem.com »

Télécharger le Communiqué de Presse : /Documents/PUPPEM - Communiqué de presse7.pdf

 

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05/01/2007 - Publications au J.O. de l'AcBus portant sur les antiagrégants plaquettaires

Très attendu depuis la signature de l'avenant N°12 à la convention en début d'année dernière, cet accord de bon usage des soins représente un potentiel d'économie conséquent pour l'Assurance maladie, si l'aspirine retrouvait un peu sa place qu'elle a perdue au profit du clopidogrel (PLAVIX^®), trop largement prescrit.  

 

Le lien vers l'article « Prévention des accidents thrombotiques : un accord pour développer l´utilisation de l´aspirine », par Eric MEDAILLE, sur Egora.fr : /Documents/Egora-E-MEDAILLE_AcBus_Aspirine05-01-2007.pdf

 

Télécharger l'AcBus :/Documents/AcBus_PLAVIX_joe_20070105_0004_0024.pdf

 

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23/12/2006 - Lancement par Pfizer France d'une association Amlodipine + Atorvastatine, commercialisée sous le nom de CADUET^®.

En fait, il s'agit d'un exemple très réussi de contournement du générique en toute légalité : L'amlodipine (AMLOR^®), antihypertenseur et anti-angineux chef de file des inhibiteurs calciques, est sur le point de perdre son brevet, alors que l'atorvastatine (TAHOR^®), anti-cholestérol de la classe des statines, est protégée jusqu'en 2011.

 

Lire l'article, suite à une dépêche de l'APM sur http://www.i-dietetique.com/ :

  http://www.feed247.com/cc.aspx?id=540552

 

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03/10/2006 – Le manque de preuve pour les taux cibles de LDL-cholestérol des recommandations actuelles : Publication d’un important travail dans Annals of Internal Medicine : 

Une équipe de chercheurs du Veterans Affairs (Center for Practice Management and Outcome Research), emmenée par Rodney HAYWARD, s’est livrée à une recherche systématique et exhaustive : essais prospectifs randomisés, méta analyses et études cas témoin. Leurs conclusions sont accablantes, les valeurs cibles de LDL-cholestérol proposés par les experts américains (NCEP), (et par la même celles retenues par les experts de l’Afssaps…), ne se fondent sur aucune donnée scientifique solide !

Télécharger « Narrative Review: Lack of Evidence for Recommended Low-Density Lipoprotein Treatment Targets: A Solvable Problem » - Ann Intern Med. 2006;145:520-530 : /Documents/AnnInternMed-Hayward-Lack_Of_Evidence_for_REcommended_LDL_Target-10-2006.pdf

 

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30/09/2006 – Publication de l’étude « MEGA » dans The Lancet :

Essai comparatif mené en prévention primaire pendant 5 à 9 ans (5.3 années en moyenne), chez près de 8.000 japonais des deux sexes, régime seul versus régime + pravastatine à faible dose (10-20mg, traitement initié à la dose de 10mg, augmenté à 20mg en cas de non atteinte de la valeur cible de cholestérol total inférieur à 2,20 g/l, posologie journalière moyenne 8,3mg/j).

Compte tenu de la grande similitude des populations française et japonaise en terme de risque cardiovasculaire, le plus bas au monde (voir les taux de décès pour 100.000 habitants chez l’homme et la femme âgés de 35 à 74 ans : /Documents/AHA-InternationalDeathRates2005.pdf ), les implications de l’étude « MEGA » pour la pratique en France pourraient être les suivantes :

 

• En prévention primaire, chez des patients présentant une hypercholestérolémie modérée avec un nombre limité de facteurs de risque associés (âge, HTA, tabac, diabète), et appartenant à une population à bas risque cardiovasculaire comme les français ou les japonais, le traitement par pravastatine 10mg assure une protection cardiovasculaire aussi bonne, sinon meilleure, que celle obtenue à plus forte dose (40mg de pravastatine ou de simvastatine, dans les études WOSCOPS, PROSPER, HPS) ou avec une statine supposée plus puissante (atorvastatine 10mg, dans les études CARDS et ASCOT-LLA) sur des populations à risque plus élevé (anglo-saxons, scandinaves, européens de l’Est…). Le recrutement dans MEGA correspond en France au "tout venant", comme l'a montré l'étude inter régime de l'Assurance maladie sur les instaurations de traitement par statine en mars 2002 (89% de prévention primaire, 87% des patients avec 0, 1 ou 2 facteurs de risque associés),

 

• Ces excellents résultats (diminution des risques relatifs de 33% pour les événements coronariens, 48% pour les infarctus du myocarde, 40% pour les procédures de revascularisation, 35% pour les AVC et 32% pour la mortalité totale toutes causes confondues avec un suivi de 5 ans), sont obtenus malgré un baisse très modeste du LDL-cholestérol (-15% par rapport au régime seul). La théorie "Lower is better" est battue en brèche !

 

• S'il est appréciable en terme relatif, le bénéfice obtenu est modeste en terme absolu, puisque ce sont pas moins de 119 patients qui doivent être traités pendant 5.3 années en moyenne pour éviter chez un seul la survenue d'un événement coronarien majeur ! Il est donc important de relativiser le bénéfice des statines en prévention primaire, et pourquoi pas en parler avec le patient... (Notification au patient du rapport bénéfice / risque - Loi du 4 mars 2002, dite KOUCHNER, relative aux droits des malades),  

 

• L'étude MEGA ne permet toujours pas de trancher la question du bénéfice des statines en prévention primaire chez la femme. MEGA comportait 70% de femmes, mais ce sont les hommes qui ont tiré les résultats vers la significativité. Ainsi, le bénéfice des statines reste non démontré à ce jour chez la femme, en particulier en prévention primaire. Télécharger « Drug Treatment of Hyperlipidemia in Women » - JAMA. 2004;291:2243-2252 : /Documents/JAMA-Walsh-Drug_Treatment_of_Hyperlipidemia_in_Women-11-2004.pdf
  

 

Télécharger un résumé en français de l'étude « MEGA » : /Documents/Diapo_MEGA.pdf